Pasa Universidad Rafael Urdaneta

Facultad De Ciencias Políticas Y Sociales

Escuela De Psicología

Cátedra: Psicología Anormal Y Patológica II

Prof. Mónica Alfonzo

Informe Historia Clínica y Examen Mental

Alumno:

Álvarez, Verónica CI: 27.236.400

Maracaibo, Junio 2016

I Datos Personales:

Nombres y Apellidos: J.J.S.R.; Género: Masculino; Edad: 52 años; Lugar y

Fecha de Nacimiento: Maracaibo, Zulia, Venezuela, 4/4/1964; Estado Civil:
Soltero; Grado de Instrucción: Licenciado en Educación química, área biología.;
Ocupación: Desempleado; Religión: Cristiano; Dirección: Hospital Psiquiátrico
de Maracaibo; Fecha de Evaluación: 09/06/2016.

II Apariencia General:

El paciente tiene un peso aproximado de 60kg y talla aproximada de 1,67cm de

altura, tez morena, constitución corporal ectomórfica, debido a que tiene
extremidades delgadas, y tronco sin presencia de grasa. Cara forma Diamante y
pómulos pronunciados. Frente ancha y ojos de color castaño oscuro de forma
hundidos, pestañas cortas, cejas pobladas abarcaban la mitad del borde superior
de los ojos, la separación del entrecejo era de aproximadamente 2 cm. Nariz era
perfilada mediana, con cabillete derecho y forma aguileña. Orejas amplias,
simétricas, lóbulos medio y separado con presencia de vellosidades dentro de
esta. Boca simétrica, tamaño grande y de labios ovales. Dientes de color
blancuzco, todos los demás dientes visibles se veían sin fracturas o agujeros.
Cabello era muy corto en comparación a sus hombros, de tipo liso oriental, color
blanquecí/grisáceo. Presento vellosidades faciales alrededor de la boca, mentón,
papada y mejillas, de color grisaseo. Arrugas en la frente, leves patas de gallo,
bolsa de ojos y surcos nazogenianos. Figura corporal era rectangular, sin
acumulación de tejido adiposo importante. El brazo era delgado, el antebrazo era
alargado y con pocas vellosidades visibles a simple vista de color castaño oscuro,
manos con presencia de arrugas y tenían relieve de las venas, las uñas de las
manos estaban parcialmente sucias. Sus piernas presentaban en la parte los
glúteos y muslos poca cantidad de tejido adiposo. Sus pantorrillas eran normales,
con vellosidades visibles de color castaño oscuro. Pies sin vellosidades y uñas
largas, poco arregladas y sucias.

Al momento de entrevistar al paciente este portaba una franela azul de cuello

redondo, mangas cortas; portaba un pantalón corto azul deportivo, suelto con
bordes blancos a cada lado de las botas; sandalias de color rojo. En cuanto a la
higiene, tenía la cara limpia, todas las áreas corporales visibles (cuello, brazos,
piernas y manos) aseadas y las uñas de las manos parcialmente limpias, en
cambio las uñas de los pies se encontraban parcialmente sucias; en cuanto al
aseo de la vestimenta la franela se encontraba en buen estado, con unas marcas
de sucio en la parte baja del mismo; el pantalon algo sucio por la parte de atrás a
la altura del glúteo y el calzado ligeramente sucio en los bordes.

El paciente no presento cicatrices visibles.

lll Actitud ante la Entrevista:

El paciente se mostró colaborador en toda la entrevista, tuvo contacto visual con

los ubicados dentro de su campo visual. el paciente tuvo un lenguaje disperso,
bien articulado, con respuestas que a veces no respondia directamente a las
preguntas realizadas por los estudiantes y la profesora además de conversas
espontaneas en algunos momentos de la entrevista, su tono de voz era baja y en
ocaciones elevaba un poco, sus movimientos corporales se caracterizaban por
sueltos al comentar o relatar hechos, su posición corporal era sentado,
ligeramente encorvado hacia delante, reposando ambos brazos sobre sus muslos,
en ocaciones descansaba su pierna derecha sobre la pierna izquierda de manera
cruzada; ambos pies apoyados en el suelo y ocasionalmente, los extendía a la
parte posterior del asiento entre cruzándolos y apoyando la punta de los mismos
en el suelo, en cuanto a su estado de ánimo en la entrevista El paciente tenia
reacciones lentas, se notaba cansado. Sus emociones expresadas coincidían con
las visibles en sus expresiones faciales.
IV Motivo de Consulta:

El paciente refiere que: “me trajeron aquí para que no me diera una crisis”

V Enfermedad Actual:

El paciente está ingresado desde hace 1 mes y en la actualidad en el Hospital

Psiquiátrico de Maracaibo por presentar crisis, se le administra los siguientes
fármacos: Valcote que es indicado para pacientes que sufren de epilepsias, al
igual que para pacientes maniacos y en algunos casos para migrañas; Quetiapina,
el cual es un fármaco neuroléptico perteneciente al grupo de los denominados
antipsicóticos atípicos, utilizado en el tratamiento de la esquizofrenia y de los
episodios maníacos y depresivos severos del trastorno bipolar; Miovit, indicado
como antineuritico y antineurálgico para el tratamiento de cualquier trastorno
neurológico producido por deficiencia de las vitaminas: B12 + B1 + B6,
Agotamiento físico o nervioso y/o Traumatismos musculares; y Clonacepam,
preescrito como Anticonvulsivante y Utilizado en el trastorno del pánico, como
medio auxiliar en caso de manía aguda y para facilitar la abstinencia de otras
benzodiacepinas. Actualmente está diagnosticado con Bipolaridad tipo I, El
paciente con conciencia de enfermedad; refiere que ha tenido 4 ingresos
anteriores al actual. El paciente refiere que se desesperaba estando en su hogar,
“se agitaba” y su familia lo trajo al psiquiátrico antes que le diera una crisis,
igualmente, refiere que el dia anterior a la entrevista tuvo una crisis, ya que “no
podía dejar de bailar”.
VII Antecedentes Personales:

El paciente nació en Maracaibo edo. Zulia, Venezuela. Estudio y termino el

bachillerato en ciencias. Posterior mente continuo estudios para luego graduarse
de licenciado en educación química, área biología, por el cual trabajaba como
profesor impartiendo clases de dicha materia. Explico que vivía solo, y que se la
mantenía agitado por las “cuestiones del país”, y que, momentos antes del ingreso
actual, se encontraba realizando quehaceres del hogar, dnde una vecina le
“exclamo” por el uso del agua, y este se altero, poniéndose “agitado e inquieto”,
para que posteriormente, sus sobrinos le trajeran al recinto.

Examen Mental:

Paciente masculino de 52 años. Presento durante la entrevista las siguientes

áreas alteradas:

En cuanto a las áreas conservadas: