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Diego Esteban

Tot Cat Clínica Felina


Noviembre 2013
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Actualización en el manejo del
dolor en felinos
Tour Royal Canin Argentina 2013
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El reconocimiento y el manejo clínico del dolor han sido, y en cierto modo son todavía,
dos asignaturas pendientes de la práctica clínica veterinaria. Constituyen un ejemplo de ello
las numerosas referencias, algunas de ellas muy recientes, firmadas tanto por especialistas
como por asociaciones profesionales, en las que se insiste en la necesidad de que los
veterinarios especialistas en animales de compañía desarrollen una actitud proactiva en
relación con la medicina del dolor.
En definitiva, en muchas ocasiones el clínico debe enfrentarse a una situación de relativa
incertidumbre, en la que se hallan presentes diversos indicios de dolor, si bien ninguno de
ellos permite establecer su existencia y dimensión de forma clara.
Existen dos estrategias generales para reducir el grado de incertidumbre en la
valoración del dolor: refinar la obtención de la información y evaluar de forma simultánea y
complementaria la información procedente de diversas fuentes.
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Refinar la obtención de información
Realizar un examen físico de forma que los artefactos debidos al estrés ligado a la
propia exploración queden reducidos a la mínima expresión.
Llevar a cabo una exploración etológica detallada que incluya no solo una descripción
de las distintas conductas sino también de los factores externos que podrían intervenir en su
aparición.
Las escalas de evaluación fueron desarrolladas en medicina humana para estimar el
dolor a partir de la medición objetiva y cuantificada de sus diferentes signos, con el fin último
de establecer el tipo e intensidad de protocolo analgésico más adecuado. En medicina

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veterinaria se han propuesto diversas escalas de dolor, si bien parece necesaria más
investigación para validar totalmente su uso. Un ejemplo de escala de dolor por colores es el
que se muestra a continuación:

Escala de dolor agudo de la Univ. de Colorado (Peter Hyllier et al.)


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Evaluar de forma simultánea y complementaria la información procedente de diversas
fuentes
En este sentido, algunos autores han propuesto un modelo denominado triángulo de
incertidumbre. Se trata de un concepto derivado de la triangulación utilizada por los
navegantes para determinar su posición durante la noche. Si estamos en el mar y observamos
la luz de un faro, sabemos simplemente que nos hallamos cerca de la costa. Solo la luz
simultánea de tres faros permite establecer con seguridad nuestra posición en el mapa.
Aplicado a la evaluación de dolor, el concepto del triángulo de incertidumbre sugiere que la
evaluación del dolor debe incluir de forma simultánea información procedente de tres
fuentes, que constituirían cada uno de los tres vértices del triángulo. El primero está formado

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por el motivo principal de la consulta y los hallazgos específicos aportados por las pruebas
complementarias. El segundo corresponde a la exploración física del paciente, y el tercero
resulta de la exploración completa y sistemática de su comportamiento habitual, fuera del
centro veterinario.
En caso de duda, la respuesta positiva del paciente a un tratamiento con analgésicos se
considera un criterio válido para confirmar la existencia de dolor, y constituye el cuarto
vértice de una ya entonces pirámide de incertidumbre.
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Clasificación del dolor
Clásicamente, el dolor se diferenciaba en agudo y crónico, mientras que en la
actualidad se prefiere clasificarlo como adaptativo (dolor nociceptivo e inflamatorio) o no
adaptativo (neuropático y funcional).
El dolor nociceptivo es el producido tras un estímulo dañino para el organismo, que
afecta temporalmente al individuo y que, siendo generalmente inocuo, le protege de daños
mayores.
El dolor inflamatorio es un dolor espontáneo acompañado de hipersensibilidad como
consecuencia del daño tisular e inflamación. Aparece después de un traumatismo o una
intervención quirúrgica, causa sufrimiento pero responde bien al tratamiento.
El dolor neuropático es el dolor espontáneo y la hipersensibilidad al dolor que se da
cuando se lesiona un parte del sistema nervioso.
El dolor funcional se define como la hipersensibilidad al dolor que resulta del procesado
anormal, en el sistema nervioso central, de un estímulo normal.
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Creación de un entorno facilitado
Además de las medidas incluidas en los protocolos estandarizados de manejo ambiental,
el gato afectado de dolor crónico, especialmente si este es de tipo osteoarticular, debería
contar con un entorno facilitado en el que los principales recursos se encuentren disponibles
en diferentes localizaciones de la vivienda, todos ellos de muy fácil acceso:
Colocación de varias bandejas de arena, amplias, de borde muy bajo y sin rebordes de
protección. La entrada en la bandeja puede facilitarse todavía más con la colocación de una
pieza de madera u otro material, a modo de escalón.
Disposición de más de un recipiente de agua y comida, en diferentes lugares de la casa.

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En las viviendas de dos o más plantas, es importante que todos los recursos básicos se
encuentren en una misma planta, aquella que incluye la zona considerada por el gato como el
centro de su territorio. Suele corresponder al espacio que el gato elige para descansar y para
marcar con las uñas.
Recientemente se han publicado unas guías de enriquecimiento ambiental por la ISFM
que se tradujeron al español por GEMFE.
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Perlas de la terapia analgésica felina
Directrices del uso de AINEs a largo plazo de la AAFP/ISFM
Hasta hace poco no existían AINEs para uso a largo plazo en gatos. El equipo de
expertos que elaboró las directrices cree que estos medicamentos desempeñan un papel
importante en el tratamiento del dolor crónico en gatos, pero actualmente sólo se dispone de
un número limitado de datos específicos de felinos. Hasta la fecha, los estudios publicados de
uso a medio plazo y a largo plazo de fármacos selectivos o preferenciales de la COX-2
(preservadores de la COX-1) como el meloxicam, en gatos mayores y en gatos con
enfermedad renal crónica, proporcionan datos alentadores de que estos medicamentos se
pueden utilizar de manera segura y se deben emplear para aliviar el dolor cuando se
necesiten. Como es frecuente encontrar co-morbilidades a la edad en la que se suelen
prescribir AINEs de forma prolongada es necesario realizar un buen cribaje y monitorización
de los pacientes. Es sin embargo evidente que el grupo de expertos que elaboró las directrices
es partidario de ampliar la investigación del uso de AINEs en felinos para proporcionar una
mejor evidencia de la seguridad en su uso.
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Estudio Meloxicam y ERC
El estudio evaluó el efecto del uso prolongado de meloxicam en la supervivencia de
gatos con o sin enfermedad renal crónica al inicio del tratamiento. Se seleccionaron los
pacientes mayores de 7 años de dos clínicas felinas que hubieran sido tratados de forma
continua con meloxicam por un tiempo superior a 6 meses. La longevidad del grupo de gatos
con enfermedad renal fue de media de 18,6 años mientras que de los que no estaban
afectados fue de 22 años. Tras el diagnóstico de la ERC vivieron de media 1608 días que en
comparación con estudios anteriores es más tiempo. En ambos grupos la causa de muerte
más frecuente era una neoplasia. Por ello se concluyó que el tratamiento prolongado con

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meloxicam no reduce la esperanza de vida de los gatos con ERC en fases IRIS II y III.
Además el tratamiento aseguró una mejor calidad de vida.
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Uso de la gabapentina en el dolor neuropático y musculoesquelético
La gabapentina se ha usado en humanos para el control tanto del dolor agudo como
crónico. Aunque su mecanismo de acción aún no se conoce del todo cada vez se usa más en
medicina veterinaria. En perros hay mucho más escrito sobre su uso pero en gatos hace
relativamente poco que están apareciendo tanto artículos de revisión como casos clínicos. En
uno de los que describen el uso de gabapentina para el control del dolor asociado a
traumatismos craneales y dolor musculoesquelético, lo consiguen con dosis de 6,5 mg cada 12
horas durante meses. Los signos de dolor tales como la agresividad, la falta de contacto con
los propietarios o la pérdida de apetito desaparecían con el uso del fármaco.
En otro de los artículos sobre el uso de la gabapentina se indica que cuando el uso de
AINEs está contraindicado por la presencia de shock, hipovolemia, disfunción hepática o
renal, la gabapentina puede suponer una opción terapéutica de gran valor. En este caso
apuntan dosis de 10 mg/kg cada 12 horas, pero lo más interesante respecto a la dosis es que
debemos aumentarla si en una semana no estamos consiguiendo suficiente analgesia. Se han
descrito dosis de hasta 50 mg/kg y día. La sedación o la ataxia los son efectos adversos que
podremos observar.
En nuestra clínica usamos frecuentemente la gabapentina para el dolor neuropático así
como para el dolor orofacial producido por estomatitis linfoplasmocíticas severas.
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Uso de la buprenorfina
Por último destacar la gran repercusión que tuvo el descubrimiento de la gran
biodisponibilidad del la buprenorfina por vía transmucosal oral. En la mayoría de los
pacientes geriátricos que no pueden o es demasiado arriesgado el uso de AINEs o no toleran
gabapentina se usa de rutina la buprenorfina. Es un agonista mu parcial que posee una
biodisponibilidad de casi el 100% a través de la mucosa oral debido al pH de la boca del gato
principalmente (pH entre 8 y 9). La principal ventaja es que el propietario podrá
administrarlo en casa. La dosis recomendada es de 0,01 a 0,03 mg/kg proporcionando
analgesia más de 6 horas. Hay parches de buprenorfina en medicina humana que se están
evaluando en gatos.
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Tablas AINEs en Medicina felina
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AINE Selectividad Formulación Dosis Vía Frecuencia Registro Duración
COX

Carprofeno Preferente Inyección 50 4 mg/kg SC, IV Dosis única Dolor Dosis única
COX-2 mg/ml (= 0,08 ml/kg) postquirúrgico

Ketoprofeno Ninguna Inyección,


10 mg/ml
Comprimidos,
2 mg/kg
(= 0,2 ml/kg)
1 mg/kg
!
SC

PO
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q24h

q24h
Alivio del
dolor agudo y
la
!
Hasta 3 días

Hasta 5 días,
5 mg (= 1 comp/5 inflamación ± el día 1 se
kg) asociados a puede usar
trastorno inyección
musculoesquel
ético
y otros
trastornos
dolorosos

Meloxicam Preferente
COX-2
Inyección,

!
5 mg/ml
0,3 mg/kg

!
(= 0,06 ml/kg) !!
SC
!!
Dosis única Analgesia
postquirúrgica
después de
!!
Dosis única

Inyección,

!
2 mg/ml
0,2 mg/kg

!
(= 0,1 ml/kg) !!
SC
!!
Dosis única ovariohisterect
omía
y cirugía
Puede ir
se-guida de
0,05 mg/kg
Suspensión 0,1 mg/kg PO q24h menor q24h PO
oral,
0,5 mg/ml
(= 0,2 ml/kg)
dia 1,
luego 0,05
de los tejidos

!
blandos !!
durante 4 días

mg/kg Inflamación y Indefinidamen


(= 0,1 ml/kg) dolor en te
enfermedades
musculoesquel
éticas
crónicas

Robenacoxib Selectiva
COX-2
Comprimidos,

!!
6 mg
1 mg/kg
(= 1 !!
PO
!!
q24h Dolor e
inflamación !!
Hasta 6 días

!!
comprimido/

!!
6 kg) !! !! asociados a
trastornos !!
! ! !! !! musculoesquel

!
éticos !!
Inyección, 2 mg/kg SC Dosis única Dolor e Dosis única
20 mg/ml (= 1 ml/10 kg) inflamación
asociados a
cirugía de los
tejidos blandos

Ácido
tolfenámico
¿Ninguna? Comprimidos,

!!
6 mg
4 mg/kg (= 1
comprimido/ !!
PO
!!
q24h Tratamiento
de !!
3 días

! !!
1,5 kg)
!! !! síndromes

!
febriles !!
Inyección, 4 mg/kg SC q24h Tratamiento 2 días, o una
40 mg/ml (= 0,1 ml/kg) adyuvante de vez, seguidos
enfermedad de de
las vías comprimidos
respiratorias (véase
altas arriba)

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Tabla opioides en medicina felina
Fármaco Dosis Observaciones

Tramadol 1-4 mg/kg BID, SC PO - Mala palatabilidad, efectos


opioides
+ Edectivo en procesos agudos
Morfina oral 0,25-0,5 mg/kg TID QID PO Dosis altas producen disforia,
sedación, nauseas y vómitos
Codeína 0,1-1 mg/kg TID QID PO

Fentanilo transdérmico 3-5 microgramos/kg/h Duración de 2-3 días por parche

Metadona 0,1-0,5 mg/kg cada 2-4h SC o IM Cierto antagonismo NMDA

Buprenorfina 0,01-0,03 mg/kg SC, IM, IV, TM

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Tabla fármacos para el dolor neuropático
Fármaco Dosis Observaciones

Amantidina 2-5 mg/kg SID, durante al menos Parte de tratamiento multimodal.


21d Antagonista NMDA
Ketamina 0,5-12 mg/kg TID QID PO Antagonista NMDA
2 microgramos/kg/min IV (IRC)
Gabapentina 1-10 mg/kg SID TID PO Bloqueante de canales de Ca
(dosis de hasta 50 mg/kg
Pregabalina 2 mg/kg TID PO Dosis anticonvulsiva. Bloquea
canales de Ca

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