DELEGACION DE MINATITLAN

Certificado Médico ÁREA DE SERVICIOS

MÉDICOSR.F.C CRM 670210 9K6

NOMBRE: _________________________________________________________

SEXO:M F EDAD:________________DOMICILIO: _______________________________________________

__________________________________________________FECHA DE NACIMIENTO: ________ / _______

_____ / _________ GRUPO/RH: __________________________________DERECHOHABIENTE AL: IMSS____

__ ISSSTE ________ ISSEMYM______ OTRO ___________ NINGUNO____________________NOMBRE: ___

_____________________________________________________ PARENTESCO: ______________________

________SIGNOS VITALES:

FC________ FR__________ T/A_____________ PESO _________ TALLA ________________________

EXANTEMÁTICAS: SI___________ NO _________ INFECTOCONTAGIOSAS:

________ NO _________________SARAMPIÓN ______ RUBÉOLA______VARICELA______
________ ESCARLATINA_______OTRAS______________________CIRUGIAS: SI _______ NO
______________________________________________________________________________________ _
________________________________________________________________________________________
___________________ALERGIAS: SI________
NO_____________________________________________________________________________________
_TRANSFUCIONES: SI_____
NO___________________________________________________________________________________EN
FERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA:
______________________________________________________________________ _________________
________________________________________________________________________________________
___MEDICACIÓN ACTUAL: __________________________________________________________________
_______________________6. EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA
SOLICITANTE

SON:ESPECIFIQUE RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE:

______________________________________ _________________________________________________
___________________________________________________________

: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS

EXÁMENESMÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN
PERTINENTES. ___________________________________________________________________________
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