KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JL. Dr. Soeparno Karangwangkal, Telp. (0281) 625739, Fax. (0281) 625739
Purwokerto 53122

FORMULIR PENDAFTARAN KKN TERPADU TMMD UNSOED

BULAN APRIL 2018

FAKULTAS: …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIM : ..............................................................................................................
Nama lengkap : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Tempat / tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat asal : .............................................................................................................
Program Studi : .............................................................................................................
SKS yang diperoleh : ……………… IPK………………...........................................................
Nomor telpon rumah / HP : ..............................................................................................................
Riwayat Kesehatan : ..............................................................................................................
(Surat Keterangan Dokter)
Menyatakan :
1. Biodata tersebut di atas adalah benar
2. Bersedia mengikuti semua kegiatan KKN
3. Bersedia memenuhi / mentaati segala peraturan / tata tertib yang telah ditetapkan oleh Tim KKN
UNSOED.
4. Bagi yang sedang hamil dilengkapi dengan surat pernyataan suami di atas materai Rp. 6.000,- yang
menyatakan tidak akan menuntut LPPM apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
5. Bagi yang membawa Balita harus membawa Babysitter.
6. Bagi yang sudah bekerja dilengkapi dengan surat keterangan dari Instansi yang bersangkutan.
7. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan / tata tertib,
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Lampiran : Syarat Pendaftaran
1. Foto kopi Kartu Mahasiswa
2. Foto kopi KSM
3. Foto kopi transkrip nilai akademik
4. Surat Keterangan Kesehatan
5. Surat Pernyataan
Purwokerto, ……………….............
Kasubbag Akademik & Kemahasiswaan Yang menyatakan
Fakultas ...........................
Foto 3 x 4

(……………………………..) (………………………………)
NIP. NIM.