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DATOS PERSONALES:
Nombre:
Teléfono Correo
celular: electrónico:
Describa brevemente
su estilo de vida:
actividad física,
historial de dietas,
ocupación laboral o
profesión,
¿Padece alguna
enfermedad?
¿Qué enfermedades
padecen sus padres?
INDICADORES DIETÉTICOS
Indique la cantidad de líquidos que consume
al día (agua, jugos, café, leche, caldos, sodas,
etc.).
¿Desayuna todos los días?
¿Cuántas comidas realiza al día?
¿Suele consumir postres de alta DE (Dulces,
chocolates, frituras, galletas, pastelitos,
bebidas azucaradas, barritas? ¿Cuáles?
Lugares o restaurantes que frecuenta:
Recordatorio de 24 horas: enliste brevemente los alimentos que consumió el día anterior,
denote la cantidad y las horas a las que comió
Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
Peso Estatura: IMC: Kg/m2
actual: Kg MTS
% PH % PI % CP
PERÍMETROS Y CIRCUNFERENCIAS:
(Llenar si cuenta con una cintra métrica de precisión de 1 mm)
Cuello Pecho Cintura Cuádriceps
COMPOSICIÓN CORPORAL:
(Llenar solamente si cuenta con báscula de bioimpedancia eléctrica)
% GC MMT: GV Ed.Met.
ACT: MO:
HISTORIA DE PESO CORPORAL
1 mes atrás 3 meses atrás 6 meses atrás > 1 año atrás > 2 años
atrás
Diagnóstico nutricio
NO LLENAR
Dietoterapia
NO LLENAR
FOTOGRAFÍAS.
Hb: 13.5-17.5gr/dL
Ht: 40.5-52.5%
VCM: 83-100fl
HCM: 28-32pg
Linfocitos 22.2-43.6%
Hemoglobina glucosilada
A1C
Albúmina
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
AST
ALT
GGT
Triglicéridos
Colesterol total
c-HDL
c-LDL