A.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
A.IDENTITAS PASIEN
Tempat, tanggal lahir : Purwokerto, 6 september 1950
Nama : Tn M
Pekerjaan : Buruh tani
Tempat, tanggal lahir : Solo, 17 september 1947
Alamat : Limpakuwus, 02/02
Pekerjaan : Pensiunan guru
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Karang tengah 09 / 05, kemangkon, Purbalingga
Suku bangsa : Jawa
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SLTA
Suku bangsa : jawa
Status : Menikah
Pendidikan : PGA
No. CM : 691786
Status : menikah
Tgl masuk : 02-05-2007
No. CM : 672193
Jam masuk : 11.37
Tgl masuk : 26- 3 – 2007
Tgl periksa : 10 – 5 – 2007
Jam masuk : 18. 36
Jam periksa : 08.00
Tgl periksa : 29 – 3 – 2007
Jam periksa : 08.00
B. Anamnesis
Diambil dari : Bangsal Soka RSMS kmr 2
B. Anamnesis
Secara auto dan alloanamnesis
Diambil dari : Bangsal Soka RSMS kmr 10
Keluhan utama : perut membesar
Secara auto dan alloanamnesis
Keluhan Tambahan : sesak, perut terasa penuh dan kembung, nafsu makan turun,
Keluhan utama : perut membesar
Mudah lelah dan lemas, BAB hitam, BAK seperti air teh,
Keluhan Tambahan : sesak, perut terasa penuh dan kembung, nafsu makan turun,
Sukar tidur.
Mudah lelah dan lemas, kedua kaki bengkak, BAB hitam,
Sukar tidur.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli dalam RSMS dengn keluhan perutnya dirasakan semakin
C. Riwayat penyakit sekarang
membesar sejak 12 hari yang belakangan. Perut yang besar ini merata dan tidak dirasakan
Pasien datang ke poli dalam RSMS dengn keluhan perutnya dirasakan semakin
adanya benjolan. Pasien mengatakan bahwa perutnya akan melebar kesamping kanan dan kiri
membesar sejak 5 hari yang belakangan. Perut yang besar ini merata dan tidak dirasakan
jika berbaring telentang, yang berubah bentuknya jika pasien berbaring miring. Keluhan perut
adanya benjolan. Pasien mengatakan bahwa perutnyaakan melebar kesamping kanan dan
membesar ini tidak disertai jantung yang berdebar, sesak nafas bila melakukan aktivitas, dan
kiri jika berbaring telentang, yang berubah bentuknya jika pasien berbaring miring.
terbangun tengah malam karena sesak nafas. Namun, pasien masih mengeluhkan adanya rasa
Keluhan perut membesar ini tidak disertai jantung yang berdebar, sesak nafas bila
sesak bila tidur telentang dan sesak itu akan hilang bila pasien berbaring setengah duduk atau
melakukan aktivitas, dan terbangun tengah malam karena sesak nafas.Namun, pasien
berjalan. Pasien tidak mengeluh kedua kakinya bengkak. Pasien juga tidak mengeluh
matanya bengkak.
 Pasien mengeluhkan rasa penuh (mrongkol) pada perut bagian kanan atas dan
kembung pada perutnya yang mulai dirasakannya sejak 12 hari yang lalu, rasa penuh ini
akan bertambah apabila pasien makan, pasien akan cepat merasa kenyang. Pasien juga
mengatakan bahwa dia merasa nyeri pada perutnya namun pasien tidak bisa menunjukkan
tempat yang pasti dari nyeri tersebut. Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, pasien
mengakui bahwa ia bertambah kurus sejak sakit karena ia hanya mampu makan sedikit
makanan saja.
Pasien mengeluh mata dan seluruh tubuhnya berwarna kekuningan sejak 12 hari
yang lalu. Pasien tidak mengeluh rambut rontok. Pasien mengeluh badannya terasa lemas
sejak 5 bulan terakhir, terutama pada 12 hari belakangan. Rasa lemas ini dirasakan sebagai
rasa kurang bertenaga dan mudah lelah apabila melakukan aktivitas berat. Keluhan ini tidak
berlangsung terus menerus sepanjang hari. Rasa lemas ini berkurang jika pasien beristirahat
dengan duduk maupun rehat sejenak.
Pasien mengatakan bahwa sejak 8 hari yang lalu BAB nya hitam dan cair seperti
petis dan masih berlangsung hingga saat pemeriksaan dilakukan. Pasien tidak mengeluhkan
perdarahan gusi maupun mimisan. Pasien mengatakan bahwa buang air kecilnya lancar
serta berwarna seperti air teh.
Pasien tidak mengeluhkan gangguan konsentrasi maupun rasa bingung dan mudah
lupa. Satu - satunya gangguan mental yang ia rasakan hanya rasa sulit tidur yang semakin
bertambah sejak 5 hari terakhir. Pasien mengatakan rasa sulit tidur ini lebih berkaitan
dengan rasa sesak akibat rasa penuh di perutnya yang membesar tersebut.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit hepatitis disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamuan disangkal
 Riwayat minum alkohol disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit hepatitis
Suhu : 36 c
 Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit jantung
F. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
 Kesan sakit = sakit sedang
 Kesadaran = compos mentis
 Berat badan sekarang = 60 kg ( sebelum sakit = 65 Kg )
 Tinggi badan = 162 cm
 Tanda vital = Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 80 x/ mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
Rr : 24 x/ mnt, torakoabdominal
Suhu : 36 C
Kepala
Inspeksi umum
 Rambut tidak kusam dan tidak mudah dicabut
 Bentuk kepala simetris
 Pelpebra tidak udema
 Konjungtiva anemis (+/+)
 Sklera ikterik (+/+)
 Pernafasan cuping hidung tidak ada
 Sianosis perioral tidak ada
 Foetor hepatikum tidak ada

Telinga
 Letak simetris, bentuk normal, ukuran normal, tidak ada tanda radang, tidak ada
discharge, pendengaran baik, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan.

Hidung
 Tidak ada tanda-tanda radang, Tidak ada discharge, Tidak ada sekret, Tidak ada
epistaksis, tidak ada deformitas, tidak ada nafas cuping hidung.

Mulut
 Bibir tidak kering dan tidak pecah-pecah serta tidak sianosis, lidah tidak kotor, tepi
tidak hiperemis, tidak tremor dan mukosa mulut basah, mulut tidak berbau amnoniak.
Leher
 Inspeksi : tidak terlihat benjolan atau massa, deviasi trakea ke kanan.
 Palpasi : kelenjar getah bening tidak teraba membesar,
Jugular Venous Pressure tidak meningkat
Spider naevi tidak ada

Aksilla
Kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

Thorax
Inspeksi umum
Kulit ikterik, hiperpigmentasi pektoralis ada, spider naevi tidak ada, alopesia pektoralis tidak
ada.
 Paru
- Inspeksi : Bentuk dada normal atau simetris, pergerakan nafas tidak ada
yang tertinggal, tidak terlihat jejas atau venektasi, tidak terlihat massa, tidak
tampak retraksi.
- Palpasi : tidak teraba massa pad dinding dada kanan dan kiri ataupun
depan dan belakang, Vokal fremitus kanan dan kiri maupun depan danbelakang
sama, tidak terdapat nyeri tekan pada dada kanan dan kiri.
- Perkusi : suara sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar Spatium
intercostalis V line midclavicularis dextra.
- Auskultasi : suara dasar paru vesikuler, tidak terdapat ronki pada paru
kanan maupun kiri serta depan dan belakang. Tidak terdengar wheezing pada
paru kanan maupun kiri serta depan dan belakang
 Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus Cordis
Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V, linea midclavicula sinistra, Ictus
Cordis tidak kuat angkat.
 Perkusi : Batas kiri atas SIC II Linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah SIC V linea midclavicula sinistra
Batas kanan atas SIC II linea Parasternal Dextra
Batas kanan bawah SIC V linea midclavicula dextra
Pinggang jantung SIC III linea parasternal sinistra
Auskultasi : S1 > S2, murni, reguler, bising (-), Gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : agak cembung, perut kodok (+), dinding perut tampak
mengkilap, Pelebaran Vena (-), hiperpigmentasi tidak ada,
ikterik, umbilikus menonjol dan mengarah ke simphisis,.
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Perut tegang (-), nyeri tekan (+) regio hipokondriaka kanan,
hepar teraba 3 jari BAC, tepi tajam, permukaan rata, lunak, NT
(+), Lien teraba S2, ginjal tidak teraba. Tes undulasi (+).
Perkusi :Timpani pada daerah sekitar umbilikus dan pekak pada
samping perut. Pekak sisi (+), Pekak alih (+).
 Genitalia
Testis tidak tampak bengkak, demikian juga penis. Tidak ada atrofi testis
 Kulit
Kulit seluruh tubuh tampak ikterik.
 Syaraf dan otot
Pada extremitas superior sinistra dan dextra tidak terdapat tremor, tidak terdapat kejang,
mioklonus, sensorik pasien masih baik. Pada extremitas inferior sinistra dan dextra juga
tidak terdapat tremor, kejang, mioklonus, serta sensorik pasien masih baik. Tidak terjadi
penurunan tonus otot, eutrofi dan kekuatan motorik 4 untuk ekstremitas atas dan bawah
serta kanan dan kiri.
 Ekstremitas
Superior : Dextra : Tidak ditemukan udem
Sianosis tidak ada
Liver nail tidak ada
Flapping tremor tidak ada
Sianosis tidak ada
Palmar eritema ada
 Sinistra : Tidak ditemukan udem
Sianosis tidak ada
Liver nail tidak ada
Flapping tremor tidak ada
Palmar eritema ada
Inferior : Dextra : Tidak ditemukan udem
Udem Sacrum tidak ada
Sianosis tidak ada
Sinistra : Tidak ditemukan udem
Udem Sacrum tidak ada
Sianosis tidak ada

G. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tgl 2 Mei 2007
 Pemeriksaan darah lengkap
Hb = 8,6 gr/dl ( 13 – 16 gr/dl )
Lekosit = 7500 ( 5000- 10.000)
Ht = 25,4 ( P= 40- 48 W= 37- 43 % )
Eritrosit = 3,13 (P= 4,5- 5,5 W= 4- 5 jt/ ul )
Trombosit = 148.000 (150.000-400.000 )
MCV = 81,2 ( 80-97 fl )
MCH = 27,5 ( 26 – 32 pgr )
MCHC = 33,9 ( 31- 36 % )
Hitung jenis = Segmen : 60 ( 40- 70 % )
Limfosit : 24 ( 19 –48 %)
Monosit : 16 (3–9%)
 Ureum = 21, 3 (10- 50 mg/dl )
Kreatinin = 0, 83 ( 0,7 – 1,2 mg/ dl )
Gula darah puasa = - (< 200 mg/dl )
Gula drh 2 jam PP = - ( < 126 mg/dl )
Gula drh sewaktu = 104 ( < 200 mg/ dl )
Protein total = 8, 32 ( 6,6 – 8,7 gr/ dl )
Albumin = 2, 49 ( 3,5 – 5,3 gr/ dl )
Globulin = 6, 43 ( 2,7 –3,2 gr/dl )
SGOT = 108 ( L<37 P< 31 ul / lt )
SGPT = 38 (L < 41 P < 31 ul/ lt )
 Pemeriksaan elektrolit tgl 31 januari 2007
Natrium = 132 (140 –148 mmol/ lt )
Kalium = 4,7 ( 3,5- 5,5 mmol/ lt)
Clorida = 102 ( 100- 106 mmol / lt )
Kalsium = 7,5 ( 8,6 –10,4 mg/ dl )

H. Kesimpulan Pemeriksaan
Anamnesis
 Perut membesar sejak 12 hari yang lalu.
 Perut terasa penuh dan kembung serta sesak sejak 12 hari terakhir
 Badan terasa lemah sejak 5 bulan belakangan dan memberat pada 12 hari belakangan
sebelum masuk RSMS.
 BAB hitam seperti petis sejak 8 hari sebelum masuk RSMS.
 Sukar tidur.

Pemeriksaan Fisik
 Conjungtiva anemis +/+, sclera ikterik +/+.
 Perut agak cembung, tes undulasi (+), pekak sisi (+), Pekak alih (+).
 Hepar teraba 3 jari BAC, tepi tajam, konsistensi lunak, permukaan rata, NT (+)
 Splenomegali
 Palmar eritema sinistra dan dextra
Pemeriksaan Laboratorium
 Hb = 8,6 mg/ dl
 Ht = 25,4 %
 SGOT = 108 ul / lt
 Natrium = 132 mmol/ lt
 Albumin = 2,49 gr/ dl
 Globulin = 6,43 gr / dl

I. Diagnosis Kerja
Hepatitis Kronis
Anemia Ringan

J. Diagnosis Banding
Sirosis Hepatis

K. Usulan Pemeriksaan
 Foto Thorax
 USG Abdomen

L. Terapi
Non Farmakologis
 Tirah Baring
 Puasa selam 6 jam
 NGT dan Spooling air es tiap 4 jam selama 24 jam
 Jika sudah tidak ada perdarahan lagi : diet makanan rendah garam ( 0,5 gr/ hr )
Farmakologis
 Infus D5% 20 tts/ mnt
 Neomisin Sulfat 4 x 1 gr
 Spironolakton 2 x 50 mg/hr
 Furosemid 20- 40 mg/ hr
 Antasida 3 x 1 tab
 Kalnex 3x1 tab
  Vit K 3 x 1 amp
 Adona 1x 1 amp
 Laktulosa 2 x 1 cth
 Tranfusi PRC 4 kolf

M. Prognosis
Quo Ad Vitam = Dubia ad malam
Quo ad Functionam= Dubia ad malam