PRESENTASI KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing :

Dr. Sahid Hidayat, Sp.PD

Disusun Oleh :

Nasrum Ahmad H.
95.311.038

0
 SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
2001

1
I. IDENTITAS
Nama : Tn. M
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Milayang Sirampang, Brebes
Pekerjaan : Buruh
Tgl masuk : 30 September 2001
No. CM : 482281

II. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Badan terasa sangat lemas ± 2 minggu ini
2. Keluhan Tambahan : Dada sakit dan terasa lemas, batuk kadang-kadang
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Penderita datang ke IGD RSMS dengan keluhan sejak ± 2 minggu
ini badan terasa sangat lemas. Pasien tampak pucat dan merasa tidak ada
daya atau tenaga untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien pernah
mengeluh lemas sebelumnya tapi tidak separah ini. Juga mengeluh
dadanya sakit dan terasa sesak. Beberapa hari ini (± 3 hari) pasien merasa
badannya demam tapi tidak sampai menggigil lalu kadang-kadang pasien
batuk, keluhan batuk baru beberapa hari ini tidak disertai pilek.
Penderita juga sering mengeluh ulu hati enek, mual dan nafsu
makan berkurang. Keluhan ini kumat-kumatan ± 1½ tahun yang lalu.
Penderita mempunyai kebiasaan telat makan dan bila diberi makan perut
terasa sakit. Nafsu makan berkurang karena perut mual, sehingga bila
diberi makan timbul perasaan ingin muntah, tapi tidak keluar. Pasien juga
mengeluh beberapa hari sebelum masuk RS BAB kehitam-hitaman dan
sekarang BAB sulit sedangkan BAK kuning kecoklatan (seperti air teh).

2
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit liver disangkal
- Riwayat penyakit maag ± 1½ tahun
- Riwayat penyakit malaria dan demam berdarah disangkal
- Riwayat penyakit jantung, gula dan paru disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada penyakit yang sama dalam keluarga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital Sign : T : 90/60 mmHg
N : 100 x/menit
R : 26 x/menit
S : 38,2 C
4. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera sub ikterik (+/+),
papil edema (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
5. Telinga dan Hidung : Deformitas (-/-), discharge (-/-)
6. Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), sianosis (-)
7. Leher : Trakea di tengah
JVP tidak meningkat
Kelenjar thyroid tidak membesar
8. Thorak
Paru-paru
- Inspeksi : Simetris kanan = kiri
Tidak ketinggalan gerak, tidak ada retraksi
intercostal
Spider nevi tidak ada, ginecomasti tidak ada
- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
- Perkusi : Sonor
Batas paru hepar di SIC IV dextra

3
 - Auskultasi : SD : Vesikuler
ST : Tidak ada ronkhi
Tidak ada wheezing

Jantung
- Inspkesi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra 2 cm ke
medial, kuat angkat tidak ada, thrill tidak ada
- Perkusi : Batas kanan atas SIC II RSB
Batas kanan bawah SIC IV LSB
Batas kiri atas SIC II LSB
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 cm ke
medial
- Auskultasi : S1 > S2, reguler
Bising tidak ada, gallop tidak ada
9. Abdomen
- Inspkesi : Datar
- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Hepar : Tak teraba
Lien : Teraba.schufner 3
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
10. Ekstremitas
- Superior : Deformitas (-/-), edema (-/-), anemis (-/-)
- Inferior : Deformitas (-/-), edema (-/-), anemis (-/-)
11. Turgor kulit : Cukup

4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah Normal
Hb : 3,0 (13 - 16 g/dl)
Lekosit : 7.200 (5000 - 10.000 /L)
Hematokrit : 10,3 (p : 40 – 48, w : 37 – 43 %)
Eritrosit : 0,93 (p : 4,5 – 5,5, w : 4 – 5 juta/L)
Trombosit : 72.000 (150.000 - 400.000 /L)
MCV : 110,8 (82 – 92 pg)
MCH : 32,3 (37 – 31 %)
MCHC : 29,1 (32,36 g/dl)
LED : 23 (p : 0 – 10, w: 0 – 15 mm/jam)
Protein
SGOT/AST : 242 ( 25 UI/L)
SGPT/ALT : 178 ( 29 UI/L)
Hitung Jenis
Eosinofil :0 (0 – 1 %)
Basofil :0 (1 – 3 %)
Batang :0 (2 – 6 %)
Segmen : 63 (50 – 70 %)
Limfosit : 37 (20 – 40 %)
Monosit :0 (2 – 8 %)

V. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Anamnesis :
- Badan terasa sangat lemas tidak bertenaga dan tidak ada daya
- Pucat
- Demam
- Ulu hati enek
- Perut mual
- Nafsu makan menurun
- BAB kehitaman
- BAK kuning kecoklatan (seperti air teh)

5
 Pemeriksaan Fisik
- Conjungtiva anemis
- Sklera sub ikterik
- Suhu meningkat (38,2 °C)
- Nyeri tekan epigastrium
- Lien teraba schufner 3

Pemeriksaan Lab.
Hb : 3,0 %
Hematokrit : 10,3 %
Eritrosit : 0,93 juta / L
Trombosit : 72.000 / L
MCV : 110,8 pg
Protein
SGOT/AST : 242 UI/L
SGPT/ALT : 178 UI/L

VI. DIAGNOSA KERJA

- Suspect Anemia Hemolitik

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Anemia karena perdarahan e.c. Ulcus Pepticum

VIII. TERAPI
- Non Medikamentosa
 Bed rest
 Transfusi darah

- Medikamentosa
 Infus D5 % 20 tetes/menit
 Zegavit 2 x 1 tablet

IX. PEMERIKSAAN USULAN

- Pemeriksaan morfologi darah tepi