PENGERTIAN, TUJUAN, KEGUNAAN DAN ASPEK REKAM

MEDIS PRESENTED BY AEP NURUL HIDAYAH

Posted on 9 Juni 2016by Aep Nurul Hidayah

PENGERTIAN, TUJUAN, KEGUNAAN DAN ASPEK REKAM MEDIS

A. Pengertian Rekam Medis.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. (Permenkes No
269/MENKES/PER/III/2008)

Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya

sekedar disimpulkan bahwa diatas dapat dari paragraf kegiatan pencatatan saja,
rekam medis merupakan suatu sistem penyelenggaraan bukan sekedar kegiatan
pencatatan saja. tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
Penyelenggaraan Rekam Medis.

Penyelenggaraan Rekam Medis di RSU. MAL adalah merupakan proses

kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien, diteruskan kegiatan pencatatan
data medik pasien serta dilanjutkan dengan proses penanganan berkas rekam
medis yang meliputi pengolahan data, penyimpanan, pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman dan pelaporan.

B. Tujuan Rekam Medis

Tujuan terselenggaranya pelayanan rekam medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi. Tanpa adanya suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit berhasil
sebagaimana yang diharapkan.

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Mitra

Anugrah Lestari dalam bidang rekam medis yang meliputi :

1. Terselenggaranya pelayanan rekam medis dalam upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit Umum Mitra Anugrah Lestari
2. Terselenggaranya sistem penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan data,
penyimpanan, pengambilan kembali rekam medis dan pelaporan
3. Terselenggaranya sistem analisa pada berkas Rekam medis untuk semua
kegiatan pelayanan kesehatan.
4. Menciptakan keamanan setiap arsip/berkas rekam medis.
5. Meningkatkan kinerja Unit Rekam Medis sehingga dapat menjadi pusat informasi
untuk menunjang sistem informasi manajemen Rumah Sakit Umum Mitra
Anugrah Lestari
1. Kegunaan Rekam Medis.
Adapun kegunaan dari Rekam Medis itu sendiri, yaitu :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan
kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di Rumah Sakit Umum Mitra
Anugrah Lestari
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
D. Aspek Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu :

Aspek Administrasi
Suatu Rekam Medis mempunyai nilai Administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan medis.

Aspek Legal / Hukum

Rekam Medis mempunyai nilai hukum apabila isinya menyangkut masalah jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum dan
pengembangan hukum baru yang lebih baik serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakan keadilan.

Aspek Finansial / Keuangan

Rekam Medis mempunyai nilai keuangan apabila isinya menyangkut masalah
kegiatan pelayanan kesehatan. Tanpa adanya pendokumentasian rekam medis,
maka pembayaran terhadap pelayanan kesehatan seorang pasien tidak dapat
dipertanggung jawabkan, selain itu pendokumentasian juga dipakai sebagai sumber
perencanaan Keuangan rumah sakit untuk massa yang akan datang.

Aspek Riset / Penelitian

Rekam Medis mempunyai nilai riset /penelitian apabila isinya mengandung
bahan/data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan.

Aspek Edukasi
Rekam Medis mempunyai nilai edukasi apabila isinya menyangkut masalah
data/bahan/informasi tentang perkembangan kronologis dari pelayanan kesehatan
yang diberikan pada seorang pasien. Isi dari bukti pelayanan tersebut dapat
dipergunakan sebagai referensi/bahan pengajaran dibidang profesi si pemakai.

Aspek Dokumentasi
Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi apabila isinya menyangkut data yang
tertulis baik dalam bentuk tulisan, foto atau dengan media lain, tetapi secara teknis
dapat diartikan dan dapat dijadikan sebagai sumber informasi.

Aspek Komunikasi
Rekam Medis merupakan sarana komunikasi antara dokter yang merawat dengan
semua petugas yang berkaitan dalam kegiatan penanganan pasien tersebut.

Rekam Medis yang dapat dipertanggung jawabkan adalah rekam medis yang :

1. Akurat dalam artian dapat memberikan informasi yang benar, tersusun dengan
baik, dan tepat waktu (up to date)
2. Mudah didapat, didapat dengan waktu yang relatif singkat
3. Lengkap, Pengisian harus dilaksanakan secara lengkap, jelas dan dapat
dipertanggung jawabkan
4. Dapat dibaca dengan jelas, Setiap lembaran Rekam Medis harus diisi dengan
jelas serta mudah dibaca oleh orang lain.
E. Sifat Rekam Medis

Informasi didalam Rekam Medis bersifat rahasia, karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Dilihat dari segi informasi rekam medis, informasi dapat dibedakan menjadi
:

1. Informasi yang bersifat rahasia

Adalah catatan yang berisi tentang keterangan tentang medis, yang meliputi :

1. Penyakit
2. Keluhan
3. Pemeriksaan
4. Pengobatan
5. Tindakan
6. Perkembangan
1. Informasi yang tidak bersifat rahasia
Adalah catatan yang berisi keterangan yang tidak mengandung sifat medis, yang
meliputi :

1. Identitas Pasien
2. Catatan lain yang tidak mengandung sifat medis
Sedangkan sumber hukum yang dapat dijadikan sumber acuan masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat
dalam Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966, yaitu mengenai Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran.

Atas dasar inilah siapapun yang bekerja di rumah sakit khususnya bagi yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib mentaati ketentuan tersebut. Dalam
menunjang tertib pelayanan rekam medis serta menjaga kerahasiaan, keamanan,
dan kenyamanan, maka Bagian Rekam Medis RSU. Mitra Anugrah Lestari membuat
tanda larangan dan rambu petunjuk arah yaitu sebagai berikut :

1. Di Ruang Pendaftaran
Di bagian pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap dibuatkan petunjuk sebagai
berikut :

1. Dilarang Merokok
2. Dilarang Membuang Sampah Sembarangan
3. Jagalah Kebersihan Ruangan
4. Selain Petugas Dilarang Masuk
5. Harap Antri
6. Tunjukan Kartu Berobat Saat Berobat Ulang
7. Pendaftaran Pasien Lama dan Baru
8. Rak Penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan
9. Rapihkan Kembali Saat Mengambil dan Menyimpan Berkas
2. Di Ruang Rekam Medis
1. Ruang Kepala Bagian Rekam Medis
2. Ruang Pengolahan Data
3. Meja Assembling
4. Meja Koding dan indeksing
5. Rak Penyimpanan Rekam Medis Rawat Inap
6. Rak Penyimpanan In Aktif
7. Selain Petugas Dilarang Masuk
8. Jagalah Kebersihan Ruangan
F. Nilai Rekam Medis

1. Bagi Pasien
A. Mengandung data yang dapat membantu untuk pengobatan dimasa yang
akan datang
 B. Membantu pasien untuk mengerti mengenai penyakit yang dideritanya
2. Bagi Petugas Kesehatan
1. Alat Komunikasi antar petugas
2. Dasar perencanaan pengobatan
3. Dasar penagihan
4. Evaluasi kualitas pelayanan
5. Sumber kasus untuk pendidikan
C. Sarana Kesehatan
6. Akreditasi Rumah Sakit
7. Dasar Pembiayaan
D. Penyandang Dana
Monitoring pembiayaan

5. Hukum
Penentuan kasus perdata / pidana

6. Kesehatan Masyarakat
1. Monitoring penyakit menular
2. Penelitian penyakit

Rekam Medis, Pengertian, Tujuan, Fungsi dan

Manfaatnya

faisal

8 Comments

kesehatan, materi

Minggu, 23 Agustus 2015

1. Pengertian Rekam Medis
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan
bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan,
yang diperbaharui dengan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis
menyatakan rekam Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat
inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.

Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pada
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan
rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar
sarana kesehatan.
Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,
mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup
untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam
hasilnya.

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam Medis berdasarkan Hatta (1985) terdiri dari beberapa aspek diantaranya aspek administrasi,
legal, finansial, riset, edukasi dan dokumentasi, yang dijelaskan sebagai berikut:

1. Aspek administrasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
meyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenag medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2. Aspek Medis. Suatu berkas rekam Medis mempunyai nilai Medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /perawatan yang harus diberikan
seorang pasien.

3. Aspek Hukum. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek keuangan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut
data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan
perawatan.

5. Aspek penelitian. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.

6. Aspek pendidikan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan/ kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi
pengajaran di bidang profesi kesehatan.

7. Aspek dokumentasi. Suatu berkas reka medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.

3. Fungsi Rekam Medis

Fungsi rekam medis dijelaskan berdasarkan tujuan rekam Medis di atas, yang dijelaskan sebagai berikut,
yaitu sebagai:

1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

2. Bahan pembuktian dalam perkara humum;

3. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan;

4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan

5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Karena fungi rekam Medis inilah, maka di negara-negara besar atau di negara-negara maju telah
ditentukan satu standar baku pembuatan reka m medis yang mencerminkan kualitas/mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh pemberi pelayanan pada pengguna pelayanan kesehatan.

4. Manfaat Rekam Medis

Manfaat rekam medis berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis
adalah sebagai berikut:

1. Pengobatan. Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang
harus diberikan kepada pasien

2. Peningkatan Kualitas Pelayanan. Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik

kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi
tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3. Pendidikan dan Penelitian. Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi
bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

4. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai
sebagai bukti pembiayaan kepada pasien

5. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya
untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita
pada penyakit- penyakit tertentu

6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,
sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

Demikianlah materi tentang Rekam Medis ini saya sampaikan, semoga bermanfaat ...

Rekam Medis: Seberapa Rahasia?*

Written by Super User. Posted in Artikel Hukum

Sebuah RS diminta mendandatangani Perjanjian Kerjasama dengan BPJS dimana

salah satu klausulnya berbunyi bahwa BPJS diberi hak akses ke Rekam Medis.
Perjanjian ini dilatari oleh banyaknya kejadian dimana verifikator membutuhkan
informasi yang lebih lengkap untuk melakukan verifikasi. Banyak RS masih
berpegang pada regulasi dimana rekam medis adalah milik pasien dan kerahasiaan
informasinya harus dijaga sehingga tidak bisa diberikan kepada sembarang pihak.
Namun jika verifikator tidak mendapatkan informasi yang lengkap, klaim RS kepada
BPJS bisa terhambat bahkan tidak dapat dicairkan.

Bagaimana sebenarnya RS sebaiknya menyikapi situasi dilematis ini?

Dalam diskusi diantara para pengurus Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia
(PERSI) diketahui bahwa dalam memberikan hak akses terhadap rekam medis, RS
harus taat pada hukum yang berlaku. UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik
 kedokteran sudah mengatur bahwa setiap dokter dan dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktik kedokteran harus membuat rekam medis dan rekam
medis ini harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan no. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
menyebutkan bahwa meskipun informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh klinisi, petugas pengelola dan pimpinan sarana kesehatan,
namun informasi ini dapat dibuka antara lain untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum atas perintah pengadilan dan memenuhi permintaan
institusi/lembaga sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Permintaan
tersebut harus disampaikan secara tertulis kepada pimpinan RS.

Selain itu, Permenkes ini juga mengatur mengenai kepemilikan, manfaat dan
tanggung jawab dalam mengelola Rekam Medis. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan dan isinya yang berupa ringkasan rekam medis
merupakan milik pasien. Ringkasan tersebut dapat diberikan, dicatat atau dicopy
oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarganya yang berhak untuk itu. Rekam medis dapat dimanfaatkan untuk:

a. Pemeliharaan Kesehatan dan Pengobatan Pasien,

b. Alat Bukti dalam Proses Penegakkan Hukum,
c. Disiplin Kedokteran dan Kedokteran Gigi dan Penegakkan Etika Kedokteran dan
Kedokteran Gigi,
d. Keperluan Pendidikan dan Penelitian,
e. Dasar Pembayar Biaya Pelayanan Kesehatan, dan
f. Data Statistik Kesehatan.

Kecuali untuk pendidikan dan penelitian yang dilakukan untuk kepentingan negara,
pemanfaatan rekam medis yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat
persetujuan dari pasien dan ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.

Berdasarkan regulasi yang berlaku di Indonesia sebagaimana telah dijelaskan di

atas, berkas rekam medis tidak bisa dibuka pada pihak-pihak yang tidak berwenang
karena akan menyalahi perundang-undangan. Ini berbeda dengan di negara lain,
misalnya di Amerika, dimana dokumen rekam medis dapat diakses dengan lebih
mudah oleh pihak-pihak lain , yaitu:

1. Pasien itu sendiri, orang tua pasien atau guardian yang bertanggung jawab menjaga
pasien dapat memperoleh copy rekam medis (bukan copy ringkasan rekam medis
seperti di Indonesia) secara lengkap
2. keluarga/kerabat dekat atau caregiver, namun perlu ada ijin tertulis dari pasien
pemilik rekam medis
3. providers punya hak untuk melihat dan men-share, misalnya dokter pelayanan
primer bisa men-share rekam medis pasien ke dokter spesialis dimana pasien
 dirujuk. Providers ini termasuk juga laboratorium, nursing homes, payers, technology
providers dan sebagainya.
4. Pihak pembayar pelayanan kesehatan (insurance companies, Medicare, Medicaid,
workers compensation, Social Security disability, Department of Veterans Affairs,
termasuk perusahaan tempat pasien bekerja, jika sebagian dari biaya pelaynaan
tersebut ditanggung oleh perusahaan).
5. Pemerintah, bukan hanya instansi yang bertanggung jawab untuk menanggung
sebagian atau seluruh biaya pelayanan kesehatan pasien, namun juga instansi lain,
misalnya jika pasien tersangkut masalah hukum (sebagai pelaku atau korban).
6. Pihak-pihak lain sesuai regulasi yang berlaku.

Di Indonesia, fasilitas kesehatan menghadapi dilema antara menjaga kerahasiaan

rekam medis dengan memaparkannya untuk kebutuhan proses klaim ke BPJS.
Pada dasarnya, penjamin hanya membutuhkan data mengani berapa besar biaya
untuk satu periode penyakit tertentu, yang dapat diperoleh melalui resume rekam
medis dan bukti-bukti pelayanan. Namun dalam banyak kasus verifikator sampai
meminta copy laporan operasi, laporan anestesi, laporan pemeriksaan penunjang
dan sebagainya.

Untuk mengatasi hal ini, PERSI sedang mengajukan draft PKS antara RS dengan
BPJS, yang salah satunya mengatur bahwa hak akses penjamin biaya pelayanan
kesehatan kepada pasien adalah ke ringkasan medis, bukan ke dokumen rekam
medis. Hal ini sesuai dengan Permenkes 269/2008, dimana hak pasien adalah
ringkasan medis. Dengan demikian, maka RS harus dapat menjamin agar ringkasan
medis dibuat dengan lengkap dan benar, sehingga tidak perlu membuka dokumen
rekam medis untuk kepentingan verifikasi klaim RS ke BPJS.

Saat ini Permenkes 269/2008 sedang direvisi dan diharapkan hasil revisiannya akan
dapat mengakomodir kepentingan semua pihak secara adil.

https://www.verywell.com/who-has-access-to-your-medical-records-2615502
https://www.verywell.com/how-to-get-copies-of-your-medical-records-2615505
(diakses pada 16 Januari 2016)

*berdasarkan diskusi internal Pengurus Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia

(PERSI) di grup Whatsapp®