FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

1
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn/Ny. …..

DENGAN ………….DI ……..DESA……KEC…………..

A. Pengkajian
1. Identitas
NAma :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Tanggal Masuk Panti :
Tanggal Pengkajian :

2. Identitas Keluarga
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan Klien :

3. Riwayat Masuk Panti

4. Status Kesehatan Saat Ini

a. Status kesehatan selama setahun

b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

c. Keluhan utama

d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan

e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa

medis

f. Obat-obatan

g. Nutrisi

2
5. Riwayat kesehatan dahulu

6. Riwayat kesehatan keluarga

7. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Respirasi :
Tinggi Badan :

b. Integumen

c. Hemopoietik

d. Kepala
.
e. Wajah

f. Telinga
.
g. Mata

h. Hidung
.

i. Mulut

j. Leher

k. Thoraks

l. Abdomen

m. Ekstremitas atas dan bawah

n. Sistem Genitouria
.

3
 o. Persyarafan

1) Test fungsi cerebral

2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
b) Nervus II (Optikus)
c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen
d) Nervus V ( Trigeminus)
e) Nervus VII (fasialis)
f) Nervus VIII (Auditorius)
g) Nervus IX
h) Nervus X (vagus)
i) Nervus XI (Assesorius)
j) Nervus XII (Hipoglosus)

8. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Pengkajian Emosi
.

b. Pengkajian spiritual

c. Pengkajian Fungsional

d. Pengkajian tingkat kemandirian

Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
1 Makan 5 10 Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
2 Minum 5 10 Jumlah 2 L
Jenis air pth
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur dan

4
 sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekeunsi 3x
4 muka, menyisisr rambut, 0 5
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi 2x
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10
12 Olah raga / Latihan 5 10
Rekreasi/ pemanfaatan
13 5 10
waktu luang
Total Skor
Keterangan :
A : 130 = mandiri
B : 65-125 = Ketergantungan sebagian
C : 60 = ketergantungan total
Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total

e. Pengkajian Sistem Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Di mana Alamat anda?
 5 Berapa Umur anda?
 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
 7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama Ibu anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

5
 baru, semua secara menurun
7 4
Score total : 4

Interpretasi Hasil :
A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh
B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan
C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang
D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat
Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan

f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan

Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi :
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat Kembali
- Bahasa
-

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Max Klien
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun : 2015
- Musim : Panas
1 Orientasi 5 2
- Tanggal : Lupa
- Hari : Rabu
- Bulan : Lupa
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
- Profinsi : Jawa Barat
2 Orientasi 5 4
- Kota : Bandung
- PSTW : Panti Werdha Karitas
- Wisma : Lupa
3 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan)

6
 - Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
Perhatian - 93
3 dan 5 5 - 86
Kalkulasi - 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
4 Mengingat 3 2 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
masing-masing objek
 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
 Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
5 Bahasa 9 7 - Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
 Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1
point)
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI : 23
Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik

g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)

7
 Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak
yaitu :

Kriteria Nilai

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah

ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari
kondisi di bawah ini :

 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser
bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil
saat pertama kali duduk
 Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak
duduk di tengah kursi
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
 Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien
disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien
tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
 Perputaran leher,
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan
vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
 Gerakan menggapai sesuatu.
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabi, memegang sesuatu untuk
dukungan
 Membungkuk.
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-
obyek kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang

8
 obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-
usaha multipel untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak

Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau

beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di
bawah ini :

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.

 Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk
dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
 Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm).
Nilai 1
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien).
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari
samping pasien).
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari sampin kiri klien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong dari
sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan.

9
 Interpretasi hasil : 13
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil klien Resiko jatuh Tinggi

h. Pengkajian kondisi depresi

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?

4 Apakah anda sering merasa bosan ?

Apakah anda punya semangat yang baik setiap

5
saat ?

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan

menimpa anda ?

7 Apakah anda merasa tidak bahagia ?

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi

9
keluar ?

Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan

10
orang ?

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ?

12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ?

13 Apakah anda merasa penuh semangat ?

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

10
 harapan ?

Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari

15
anda ?

Ket : Ya = 1 , Tidak =0

Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi

>10 : Depresi

Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi

i. Pengkajian Sosial

Komponen Skore Nilai

A Adaptation 2 : Selalu

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang- kadang

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak pernah

P Partnership (hubungan) 2 : Selalu

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
0 : Tidak pernah
mengungkapkan masalah dengan saya

G Growth ( pertumbuhan ) 2 : Selalu

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1 : Kadang- kadang

menerima dan mendukung keinginan saya
0 : Tidak pernah
untuk melakukan aktivitas atau arah baru

A Affection ( afeksi ) 2 : Selalu

Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

saya mengekpresikan afek dan berspons
0 : Tidak pernah
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai

11
R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu

Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang

menyediakan waktu bersama-sama
0 : Tidak pernah

Penilaian :

<3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

4–6 : Disfungsi keluarga sedang

7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga

Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Sedang

j. Pengenalan Resiko Osteoporosis

Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki resik terkena osteoporosis,

maka dapat dilihat dari pertanyaan 1 – 12. Jika jawaban “Ya” lebih dari 4
berarti orang tersebut termasuk orang yang berisiko untuk osteoporosis.

No Pertanyaan Ya Tidak

Apakah anda seorang wanita ?

Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ?

Apakah anda berusia > 75 tahun ?

Apakah anda sudah menopouse ?

Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak-

kanak

Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ?

Apakah anda merokok ?

Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau

lebih setiap hari ?

Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar

makanan harian anda ?

Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi

12
 dan teh ?

Apakah anda melakukan olahraga secara teratur ?

Apakah anda banyak mengonsumsi makanan yang

mengandung garam (telur asin dan ikan asin) ?

Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko osteoporosis

k. Pengkajian Resiko Andropause

Dalam penegakkan diagnosa andropuse,bagi bagian geriatria univerrsitass

St.Louis membuat 10 perrtanyaan berdasarkan keluhan yang sering dirasakan oleh
penderita.pertanyaan tersebut yaitu :

NO PERTANYAAN Tidak

1 Apakah libido atau dorongan seksual menurun akhir –

akhir ini?

2 Apakah anda merasa lemas atau kurang tenaga?

3 Apakah daya tahan dan kekuatan fisik anda menurun?

4 Apakah tinggi badan anda berkurang?

5 Apakah anda merasa kenikmatan hidup menurun?

6 Apakah anda sering merasa kesal atau cepat marah?

7 Apakah ereksi anda kurang kurang kuat?

8 Apakah anda merasakan penurunan kemampuan dalam

berolahraga?

9 Apakah anda sering mengantuk dan tertidur sesudah

makan malam?

10 Apakah anda merasakan adanyanya perubahan atau

penurunan prstasi kerja?

Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban “Ya”
selain no tersebut,maka kemungkinan besar kadar testosteron menurun atau
pria tersebut mengalami andropause.

Interpretasi hasil klien adalah resiko andopause

13
 l. Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Sskala Jatuh Morse Fall Scale

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

KET

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0

dalam 3 bulan terakhir?
Ya 25

2 Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit?
Ya 15

3 Alat baju jalan : 0

- Bad rest/dibantu perawat
- Kruk/tongkat/walker 15

- Berpegangan pada benda benda 30

disekitar (kursi,lemari,meja )

4 Terapi intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0

terpasang infus?
Ya 20

5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0

-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat
bergerak sendiri)

- Lemah (tidak dapat bertenaga) 10

- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) 20

6 Status normal 0

- Lansia menyadari kondisi dirinya

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 70

Keterangan :

Nilai 0 – 24 : Tidak berisiko jatuh

25 – 50 : Risiko Rendah

>51 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh

Interpretasi hasil klien adalah resiko tinggi untuk jatuh
m. Lembar Pengkajian Keamanan Rumah

14
 (HOME-Safety Assessment)

No Situasi dan Kondisi rumah Ya Tidak Ket

(1) (0)

1 Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap) ?

Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam

2
rumah ?

Apakah penataan barang-barang di dalam rumah

3
rapih (tidak berantakan) ?

Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai

yang tidak rata ?

Apakah lantai kamar mandi licin ?

Apakah tempat buang air besar memakai kloset

duduk ?

Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ?

Apakah WC dekat dengan kamar lansia ?

Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia

Hasil :
Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh

Interpretasi hasil klien adalah berisiko jatuh

B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

15
 1 -

-
2.

C. Diagnosa keperawatan
D. Intervensi

DX Tujuan Intervensi Rasional

16
1

17
 E. Implementasi

Tanggal JAM DP Tindakan Tanda Tangan

18
Evaluasi Formatif 1 S:-
O:-.
-
A: -
P:-

19