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En el Perú, como en muchos países, el Cáncer Gástrico continúa siendo la causa más frecuente de
muerte por cáncer del tubo digestivo. En nuestro medio es la principal causa de muerte en varones.
La sintomatología que presenta esta enfermedad es muy amplia: Anorexia, disfagia, náuseas, vómito,
dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, tenesmos, ictericia, baja de peso,
hematemesis, melena, etc. Estos síntomas y signos, al agruparlos, se pueden integrar en síndromes
cuyo origen se interpreta de acuerdo al lugar donde se encuentra localizada la lesión o según estén
alteradas las funciones digestivas.
Es muy importante la detección temprana del Cáncer Gástrico, no sólo para un adecuado diagnóstico
sino para un oportuno y eficaz tratamiento quirúrgico. Para cumplir con este objetivo científico,
actualmente se cuenta con técnicas radiológicas a doble contraste, estudios endoscópicos con
fibroscopios flexibles y toma de muestras para biopsias.
Se considera Cáncer Precoz, inicial o incipiente del estómago, a aquella lesión maligna que
compromete la mucosa y/o submucosa y que puede tener metástasis en ganglios regionales. Los
pacientes portadores de esta lesión son tributarios a Cirugía Curativa.
Cuando el Cáncer abandona estas capas y se infiltra a la capa muscular o serosa gástrica, se
considera que el Cáncer es avanzado. Intentar un tratamiento quirúrgico curativo es mucho más
limitado.
Su estirpe histológica,
Su apariencia macroscópica,
Su localización,
Su estadío.
a.- Por su estirpe histológica, el 87,9% de las neoplasias son ade-nocarcinomas, también
denominados Carcinomas Gástricos. En el 12,1% restante se encuentran los Linfomas, el Carcinoma
Epidermoide, el Carcinoide, el Leiomiosarcoma, el Rabdomiosarcoma, etc.
b.- Por su apariencia macroscópica, el Cáncer Gástrico puede ser incipiente o avanzado.
El cáncer incipiente, temprano o “early cancer”, se caracteriza por ser una lesión “in situ”, es
superficial y se muestra como una placa irregular, indurada, elevada o deprimida, sólo está confinada
en la capa mucosa y/o submucosa. Se aprecia mejor cuando el cirujano la palpa. Puede existir o no
invasión ganglionar regional.
La Sociedad Japonesa de Investigación para Cáncer Gástrico, creada en 1962, estandarizó las
normas diagnósticas, terapéuticas y patológicas mediante la publicación de The General Rules for
the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology.
Esta clasificación es ampliamente aceptada y a pesar de haber sido sometida a varias revisiones, su
estructura original se mantiene.
El “early” cancer es clasificado como T1, donde la lesión invade mucosa y submucosa. A medida
que el cáncer se profundiza e invade estructuras como la capa muscular o sub-serosa, estamos
refiriéndonos al cáncer avanzado ó, T2, o T3 si invade la capa serosa. La invasión a estructuras
adyacentes se clasifica como T4.
Histopatológicamente, según Jarvi y Lauren, hay dos grandes tipos de carcinoma gástrico.
El difuso o indiferenciado, más frecuente en el sexo femenino y jóvenes. Tiene mal pronóstico.
c.- Por su localización, los carcinomas gástricos se sitúan en alguna de las regiones anatómicas en
que se ha dividido el estómago (Lámina 8).
Si a partir de alguna de estas regiones el cáncer invade otra de las regiones, para expresarlo se señala
primero la región primaria con la letra respectiva y en segundo lugar se señala la región invadida.
Por ejemplo si el carcinoma primariamente se sitúa en la región del cuerpo y luego avanza hacia la
región antral, se expresará de la siguiente manera: MA.
d.- Por Estadios. Para evaluar el tratamiento quirúrgico del Cáncer Gástrico, debe definirse
claramente la extensión del tumor primario y las metástasis.
Desde 1970 se usa la clasificación por el Comité de los Estados Unidos, llamada TNM.
T 1 mucosa
T 2 submucosa
T 3 serosa y estructuras adyacentes
T 4 todas las capas gástricas (linitis plástica)
N 0 negativa
N 1 invasión a ganglios satélites al cáncer
N 2 invasión a ganglios distantes
M indica metástasis
M0 negativa
M1 con metástasis
N 1 Están en el tejido que rodea al estómago, en las curvaturas mayor y menor y muy cerca de la
lesión primaria.
N 2 Se encuentran alrededor de los vasos que llevan sangre al estómago, provenientes del tronco
celiaco, arterias coronaria estomáquica, hepática y esplénica.
N 3 Se encuentran en el ligamento hepatoduodenal, la región retropancreática y el plexo celiaco.
N 4 Se encuentran situados en la región paraaórtica.
No confundir este sistema Japonés con el N o N 2 del Sistema TNM de los países occidentales.
A = Antro de estómago
M = Cuerpo de estómago
C = Fondo de estómago
N 1 = cadena ganglionar primaria
N 2 = cadena ganglionar secundaria
N 3 = cadena ganglionar terciaria
1a16 = grupos ganglionares
1 = paracardial derecho
2 = paracardial izquierdo
3 = de la curvatura menor
4 = de la curvatura mayor
5 = suprapilóricos
6 = infrapilóricos
7 = de la coronaria estomáquica
8 = del hilio hepático
9 = del tronco celiaco
10 = del hilio esplénico
11 = de la esplénica
12 = del hilio hepático
13 = retropancreáticos
14 = de la raíz del mesenterio
15 = de la cólica media
16 = paraaórticos
2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Una resección gástrica adecuada, de acuerdo a la localización del tumor, a la que se asocia una
disección ganglionar correcta es la base para alcanzar un éxito bueno en la intención curativa del
cáncer gástrico.
Frente a un “early cancer”, localizado en cualquiera de las tres regiones del estómago, lo correcto es,
luego de la ablación del tumor, practicar una disección ganglionar del primero (nl) y segundo (n2)
nivel ganglionar. Si se trata de un cáncer avanzado el cirujano está en la obligación de avanzar en su
disección hasta un tercer nivel (n3).
Ampliando el párrafo anterior, para las neoplasias localizadas en el antro gástrico, si se trata de un
cáncer incipiente o cáncer temprano, el cirujano tiene que remover la primera barrera ganglionar (R
1) donde están consideradas las cadenas gan-glionares 3, 4, 5, 6, agregando luego la segunda barrera
ganglionar (R 2) con las cadenas ganglionares 7, 8, 9, y 1. Si el paciente es portador de un cáncer
avanzado, la conducta quirúrgica es avanzar la disección hasta la tercera barrera ganglionar (R 3)
comprometiendo las cadenas ganglionares 2, 10, 11, 12, 13, y 14. Los grupos ganglionares 2 y 10
pueden considerarse opcionales (Lámina 9:2).
Para el cáncer de localización en el tercio medio (cuerpo del estómago), si es un cáncer temprano
debe removerse la primera cadena ganglionar 3, 4, 5, 6, y 1, más la segunda barrera ganglionar 2, 7,
8, 9, 10, y 11 (R 2). Si se trata de un cáncer avanzado debe disecarse la tercera barrera ganglionar 12,
13, y 14 (R 3) (Lámina 10:1)
Para los cánceres del tercio superior (fondo del estómago) (Lámina 10:2), deben removerse la
primera y segunda barrera ganglionar (R 1 y R 2) 1, 2, 3, 4, y 5, 6, 7, 8, 9, 10, y 11 si se trata de un
cáncer temprano o incipiente. De no ser así, porque se trata de una neoplasia avanzada, la disección
ganglionar debe completarse con la remoción de la tercera barrera (R 3), que comprende los grupos
ganglionares 12, 13, y 14 (Lámina 11).
En 1137 pacientes con Early Cáncer de estómago tratados con resecciones D 1-D 2, la incidencia de
ganglios positivos fue 9,5%; en 2,6% el cáncer asentaba sólo en mucosa y 16% en los que invadían
hasta la submucosa.
La mayor incidencia fue en casos de lesiones microscópicas “mixtas” del tipo “difuso” y de gran
tamaño.
La distribución de los ganglios afectados fue similar a los casos de cáncer avanzado. Es decir, los
ganglios afectados se hallaron con mayor frecuencia ubicados en los ganglios de cadena primaria y
correlacionadas con la ubicación del tumor (Sopporo-Kosei).
Los mismos autores concluyen que los cánceres “O” sub-mucosos, mixtos, difusos, > 10mm deben
ser tratados con Cirugía Convencional con Disecciones D 1- D 2 por lo menos.
Los “Early Cáncer” mucosos elevados, diferenciados,< 10mm pueden ser tratados mediante Cirugía
Endoscópica o Laparos-cópica limitada, ya en 1985 Kitaoka proponía resecciones limitadas para
casos de Early Cáncer Gástrico.
Hoy en día, con la Sonografía endoscópica, estos postulados tienen mayor vigencia por eso se
entiende que el tratamiento es “Multimodal” y se considera curativo cuando el Cáncer se extirpa
totalmente, sin dejar “residuo” es decir sea “RO” pudiendo ser la resección DO, D1, DII, DIII-DIV.
En general la Estadificación del Cáncer Gástrico es de utilidad solamente si tiene impacto sobre el
tratamiento.
La Estadificación, para ser correcta y útil, debe incluir la totalidad de los factores de pronóstico.
Es crucial la óptima valoración del Estadio T.N.M. (U.I.C.C.) y lograr la resección quirúrgica libre
de tumor residual (U.I.C.C./R.O).
En todo paciente con sospecha de cáncer gástrico debe practicarse endoscopía y biopsia para
confirmar la presunción diagnóstica más aún el sitio del tumor y en aspecto microscópico
(clasificación de Bonmann)
Clínico-Patológico
Mucosa positiva
I
Submucosa positiva o negativa
Muscularis propia, positiva o negativa
Serosa negativa
Nódulos negativos
Mucosa positiva
II
Submucosa positiva
Muscularis propia positiva
Serosa positiva
Nódulos negativos
Mucosa positiva
III
Submucosa positiva
Muscularis propia positiva
Serosa positiva
Nódulos positivos
Resecado
IVA
a) Enfermedad local residual
b) Metástasis residual
IVB
No resecado
4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Hasta el día de hoy no existe ningún otro tratamiento que haya demostrado efectividad en el
tratamiento de Cáncer Gás-trico.
En todas las series publicadas, 85% a 95% de los cánceres gástricos precoces sobreviven más de 5
años a la operación. En los casos de cáncer gástrico avanzado sólo el 5% de pacientes tratados
sobrevive más de 5 años.
Tomando como parámetro el compromiso ganglionar, en aquellos casos que fueron ganglios
negativos (N0), la sobrevida mayor a 5 años fue 90%, mientras que aquellos que tenían ganglios
positivos sólo sobreviven 35%.
PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS
En todas las estadísticas del mundo el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico tiene éxito y se
consigue un 95% de curación cuando se realiza en casos de Cáncer Temprano (Estadío 0 o Estadío
1); en los casos de Cáncer Intermedio escasamente llega a 15% la sobrevida de 5 años. En los casos
de Estadío Avanzado no llega al año.
“No olvidar que el Cáncer Gástrico comienza como una pequeña lesión curable. Es responsabilidad
del clínico no dejar de explorar para poder detectarlo tempranamente”.
**LAPAROSCOPÍA QUIRÚRGICA
Un método confiable de estudio, como el realizado por Namiendo y col. en el Hospital Saprokosei,
es indispensable para recomendar al paciente con “Early Cáncer” un tratamiento menos radical que
una operación D1- D2, tal como la Cirugía Endoscópica o Laparoscópica limitada.
Los Ca. “O” Submucosa, mixtos, difuso > 10 mm; no deben ser tratados con Cirugía Endoscópica o
Laparoscópica limitada, deben ser tratados con Cirugía Convencional por lo menos tipo D1-D2 con
disección especial de ganglios 1-3-8.
Los “Early Cáncer” mucosas elevados (1), diferenciados < 10 mm, pueden ser tratados con Cirugía
Endoscópica o Laparos-cópica limitada.
Opciones de tratamiento:
Estandar:
Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-tomía distal subtotal (si la lesión no está
en el fondo o en la unión cardioesofágica), gastrectomía subtotal próxima o gastrectomía total,
ambas con esofagectomía distal (si la lesión afecta el cardias). A menudo, estos tumores afectan los
linfáticos de la submucosa del esófago, gastrectomía total (si el tumor afecta al estómago
difusamente o brota en el cuerpo del estómago y se extiende hasta 6 centímetros del cardias o del
antro distal).
Opciones de tratamiento:
Estándar:
Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-tomía distal subtotal (si la lesión no está
en el fondo o en la unión cardioesofágica), gastrectomía subtotal próxima o gastrectomía total, (si la
lesión afecta el cardias), gastrectomía total (si el tumor afecta difusamente el estómago o brota en el
cuerpo del estómago y se extiende hasta 6 centímetros del cardias).
Las pruebas clínicas con quimioterapia y/o radioterapia adyuvante son apropiadas en caso de que el
tumor invada microscópica o macroscópicamente la serosa, o cuando existen más de tres ganglios
linfáticos implicados por cáncer metastático. Un metaanálisis de pruebas aleatorias de terapia
adyuvante después de resección curativa para cáncer gástrico no demostró beneficios de
supervivencia para quimioterapia postoperativa.
Todos los pacientes con tumores que pueden ser resecados deberán ser sometidos a cirugía. Hasta un
15% de pacientes seleccionados en etapa III pueden ser curados sólo con cirugía si los ganglios
linfáticos afectados se limitan a la vecindad inmediata del tumor (N1). La supervivencia general es
pobre con las estrategias disponibles de múltiples modalidades de tratamiento. Todos los pacientes
recién diagnosticados con cáncer gástrico en etapa III deben ser considerados candidatos para
pruebas clínicas.
Opciones de tratamiento:
Estándar:
Cirugía radical: Los procedimientos curativos con resección se limitan a pacientes que en el
momento de la exploración quirúrgica no presentan una afección ganglionar extensa.
Bajo evaluación clínica: Las pruebas clínicas con quimioterapia y/o radioterapia adyuvante o no
adyuvante son apropiadas en caso de que el tumor invada microscópica o macros-cópicamente la
serosa o más de tres ganglios linfáticos. Un metaanálisis de pruebas aleatorias de terapia adyuvante
después de resección curativa para cáncer gástrico demuestra que no hay beneficio de supervivencia
para quimioterapia postoperatoria.
Si es posible todos los pacientes recién diagnosticados deben considerarse candidatos para pruebas
clínicas. La destrucción endoscópica de la obstrucción del cardias gástrico es muy útil en los
pacientes cuyos tumores han ocluido la entrada gástrica. Aunque no se logra curación ni
prolongación de vida con la quimioterapia en algunos pacientes son posibles la paliación y las
remisiones ocasionales duraderas.
Debido a que la supervivencia es pobre con todas las estrategias de tratamiento disponible, ya sea de
una sola modalidad o de modalidades múltiples, ninguna estrategia en sí puede considerarse la más
avanzada. La resección paliativa, cuando ha sido posible efectuarla, ha estado asociada a una
supervivencia más larga y elimina el riesgo de sangrado u obstrucción.
Opciones de tratamiento:
5.6. Extirpación del Bazo y Segmento Distal del Páncreas en el Tratamiento del Cáncer
Gastrico
En la cirugía para cáncer gástrico la resección combinada del bazo y del cuerpo y cola del páncreas y
el bazo (pancre-toesplenectomía, PE) ha sido practicada frecuentemente en el Japón. Las
indicaciones para esplenectomía en cáncer gástrico se dividen de acuerdo a dos propósitos
principales; 1) esplenectomía orientada a la curación del cáncer, 2) esple-nectomía desde el punto de
vista inmunológico. La invasión cancerosa directa del páncreas requirió PE, aunque 34,3% de tales
invasiones macroscópicas revelaron sólo adherencias fibrosas al páncreas. La presencia de
metástasis a los ganglios linfáticos del hilio esplénico (grupo ganglionar 10) o a lo largo de la arteria
esplénica (grupo ganglionar 11) también requirió esplenectomía. La incidencia de metástasis a los
grupos ganglionares 10 u 11 ascendieron hasta 26,7%; 22,2% en los canceres de la totalidad del
estómago y 15,5%; 12,1% en los cánceres de la porción superior del estómago, respectivamente. En
relación a los aspectos inmunológicos de la esplenectomía para cáncer gástrico, los informes de
investigación básica así como los estudios clínicos sugieren que el bazo puede jugar un papel en
ocasiones como supresor y en otros como ayudador de la actividad tumoral de acuerdo con el
número de células cancerosas. Con base en tales datos, el bazo debería ser preservado en los
pacientes en estado III y III, en quienes se emprende operación curativa, aunque el bazo tenga que
ser resecado en los pacientes en estado IV.
Debido a la escasa probabilidad de supervivencia y aun con todas las estrategias de tratamiento
disponible ya sea de una o múltiples modalidades, los pacientes deberán ser considerados candidatos
para pruebas clínicas en fase I y II que prueban nuevos medicamentos anticancerosos o productos
biológicos. Se podría estar desarrollando un papel para los antifolatos, el cisplatino y sus análogos, y
para la modulación farmacológica. Los pacientes con tumores obstructivos en el cardias gástrico
pueden ser aliviados de disfagia por láser Nd: Yad endoscópico o destrucción por electrocauteri-
zación de la lesión obstructora.
Los Agentes quimioterápicos únicos, incluyendo Thiotepa y FUDR. no han dado resultado como
Terapia adyuvante. Tampoco la quimioterapia combinada incluyendo 5Fu + Metil-CCNU, 5Fu +
Adrianoicina + Mitomicina-C (FAM) y Mito-micina -C + 5Fu + Arabinasido de Citosina.
Sin embargo, la modalidad combinada de radiación + pirimida fluirinada ha dado como resultado
sobrevida a largo plazo en pacientes con cáncer gástrico residual reconocido.
El ensayo más nuevo en el Cáncer Gástrico postoperatorio que se realiza en EE.UU. somete a prueba
el 5Fu + leucororin + irradiación. En un estudio prospectivo y randomizado en pacientes con Cáncer
Gástrico IB a IV.
R Observación
A
N
D
O
Estómago Resecado por M
Cáncer Gástrico STADII I 5-fu+ Leucovorin y
IB,II,III,IV (Mo) Z Radioterapia
A
C
I
Ó
N
Cáncer gástrico
INTRODUCCION
A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago, hablamos de cáncer
gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma
gástrico y los sarcomas.
En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer, siendo la primera
causa de muerte por cáncer en hombres.
En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel
mundial y en nuestro país, con una disminución significativa en su incidencia global, pero con aumento
relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones
(cardias y unión gastroesofágica).
Desafortunadamente, a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico
sigue siendo tardío, con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente, lo que explica
la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico.
La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. Además, procedimientos
quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más
avanzada.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. Es así como Japón, Chile,
Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. A su vez, en nuestro país la distribución por regiones
no es uniforme. Regiones como la séptima, sexta y RM tienen la más alta incidencia. Sin embargo, hay que
considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100.000 habitantes,
sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad.
La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en
la edad, pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40
años.
El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos, sexo masculino, raza negra y puede
aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico.
La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o
ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico.
Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori, los adenomas
gástricos, el grupo sanguíneo A, la anemia perniciosa, gastritis atrófica, la enfermedad de Menetrier, los
pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una
gastrectomía por lo menos 15 años antes.
PATOLOGIA
El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas,
carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%.
Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes), papilares,
mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4.
Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes, cada uno con características
histopatológicas, clínicas y epidemiológicas propias.
Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico), en pacientes
de edad mayor y depende más de factores ambientales. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a
formar glándulas con células similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor
delimitados, más compactos, de formación papilar o tubular, asociado con gastritis crónica y su
diseminación es de preferencia hematógena.
Tipo difuso
Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores
individuales. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes, sin historia de gastritis y está formado por
células poco cohesionadas, tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática.
Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la
pared. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica.
1. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular
de la mucosa)
a. Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%.
b. Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%.
Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae.
(El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más)
La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. En Japón se alcanzan cifras de
50%, gracias a políticas de diagnóstico precoz, mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o
menos.
Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a
su forma de presentación en diferentes tipos.
Cáncer incipiente
La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón, suprarrenales,etc.
Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren.
La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de
Krukenberg) y en peritoneo distante.
La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está
directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco
celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Además de la diseminación
a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores
retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo.
Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los
resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y
compartimentos.
Compartimento I
Compartimento II
Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales, hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a
12).
Compartimento III
CLASIFICACION Y ETAPIFICACION
La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (Lauren-Jarvi), a su
localización (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario, compromiso
ganglionar linfático y presencia de metástasis.
ESTADIAJE
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadio IIIB T3 N2 M0
Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica, un prolijo examen físico y un alto índice de
sospecha, especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. Sin embargo, los
síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes,
especialmente en las formas más incipientes. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la
enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón, con el uso masivo de endoscopías
y estudios radiológicos contrastados. Esto permite la detección de tumores incipientes, lo que permite lograr
excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación.
En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud
precoz, vómitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva.
La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso
de otros órganos.
Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al crecimiento tumoral
con compromiso de la unión gastroesofágica.
Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible.
En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas.
Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome
pilórico, con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y
explosivos.
Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del
diagnóstico. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del
fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un nódulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc.
En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen
fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico, tomar
muestras para biopsia, definir su localización, extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual
extensión a esófago , píloro o duodeno. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran
resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía), puede ampliar la
capacidad de examen del instrumento, permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared
(categoría T) con gran exactitud (aprox. 85%). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para
dirigir terapias menos invasivas.
Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la
existencia de los exámenes anteriores. Sin embargo, en ocasiones son útiles para definir la extensión del
tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa.
En la determinación de la extensión, etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía
abdominal, la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear
magnética. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de
metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. La tomografía axial,
especialmente las de mejor resolución, permiten una buena definición de la extensión locorregional y a
distancia. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes.
En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos
con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de
evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no
detectadas por los otros métodos de examen. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes
sometidos a una laparoscopía. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la
laparotomía.
Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el
diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. En
general la cirugía es electiva, ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para
casos muy ocasionales (perforación, hemorragia masiva).
En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias
menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Para esto es imprescindible
demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. Sin embargo, ésta no permite
distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de
metástasis ganglionares puede llegar a 20%). Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten
seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a
resecciones más limitadas.
Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías
pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen
con algunas características:
a. Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las
condiciones descritas.
b. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm.
Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o
la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. Es posible
que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de
pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical.
En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a
cirugía paliativa (por hemorragia, intolerancia a la alimentación oral, dolor, etc,) de aquellos sometidos a
cirugía con intención curativa (sin tumor residual).
En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los
riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada.
En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las
decisiones, evitando procedimientos con utilidad marginal, que en ocasiones resultan en hospitalizaciones
prolongadas y de alto costo.
En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de
resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). Para esto se incluye en la resección
el estómago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático. El límite distal
de sección está ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al píloro. El límite proximal de sección depende de
la localización del tumor y de algunas características histológicas. En ocasiones, luego de una resección
puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2).
En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía
total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una
gastrectomía parcial distal. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y
este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. 10 cm).
Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los
dos primeros compartimientos. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar
la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. Con el fin de categorizar a los pacientes en una
determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de
por lo menos 15 ganglios. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de
controversia.
Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se
puede lograr usando diferentes técnicas. En los paciente sometidos a u a gastrectomía total las técnicas más
usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. La
primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple; la segunda podría tener algunas ventajas
metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. Sin embargo, hasta el momento no parece
haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas.
En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más
usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de
Roux.
Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados
inmediatos en términos de morbimortalidad , estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en
términos de sobrevida libre de enfermedad, sobrevida total y calidad de vida.
La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la
mayoría de las series. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis
esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. En
grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en
general no supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y
para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes.
Otros tratamientos
RESUMEN
Palabras clave:
Cáncer gástrico
tratamiento
adyuvancia
cirugía
SUMMARY
Gastric cancer is the leading cause of death from malignancy in Chile. Worldwide, it is
the second neo-plasia in incidence after lung cancer. Only in developed Oriental
countries (Japan, South Korea) there are screening programs for early detection, that
have shown decreased mortality rates from this disease.
In recent years progress has been made in understanding the causes of this disease, but
has not yet been possible to translate these avances, to establish measures that
effectively help prevent the inciden-ce of this neoplasm.
The major developments are in the treatment field. Traditionally, surgery was the only
option available to cure this disease. In recent years have emerged endoscopy and
laparoscopy as valid alternatives to intent curative management. Regarding adjuvant
therapy, postoperative radiotherapy plus chemotherapy or perioperative chemotherapy
have shown effectiveness in improving survival outcomes. All these alternatives
define gastric cancer treatment as individualized, multimodal and multidisciplinary. It
is essential that these patients be evaluated by a highly specialized medical team.
Key words:
Gastric cancer
treatment
adjuvant therapy
surgery
TEXTO COMPLETO
Introducción
El cáncer gástrico ha sido por muchos años una de las principales causas de mortalidad
por neoplasias en el mundo entero. A pesar que en países occidentales se ha observado
una importante disminución de la incidencia de la enfermedad, aún constituye una
causa relevante en cuanto al número de muertes. En Chile, el cáncer gástrico es la
primera causa de muerte por tumores malignos. De las enfermedades malignas
gástricas, el adenocarcinoma es lejos el más frecuente.
Epidemiología
El cáncer gástrico es el segundo cáncer más frecuente del mundo, superado solamente
por el cáncer de pulmón (1). Posee una alta mortalidad y una variación geográfica
significativa (2). A nivel global la incidencia de esta neoplasia está disminuyendo,
hecho más marcado en países occidentales, por razones desconocidas (3).
La variación geográfica es una característica del cáncer gástrico. Los países con más
altas tasas ajustadas de mortalidad son: Bulgaria, Colombia, Costa Rica, Chile, China,
Islandia, Japón, Portugal y algunos países de la ex URSS. Por el contrario, en países
como EE.UU., India, Filipinas y la mayoría de los países africanos esta neoplasia es
poco relevante (4).
Etiopatogenia
Numerosos estudios han demostrado la relación del cáncer gástrico con factores
dietéticos (nitratos, grasas animales, sal, baja ingesta de antioxidantes). Sin embargo,
no ha podido demostrarse con certeza la asociación directa con el desarrollo de esta
neoplasia. La importancia de identificar la relación entre factores y el cáncer radica en
las medidas preventivas que se pueden tomar y así evitar la aparición de la enfermedad
(6).
Más controversial aún es la asociación que tiene este cáncer con el nivel
socioeconómico (11). Se podría pensar que un nivel socioeconómico bajo podría
relacionarse a la ingesta de alimentos que predisponen a este tipo de tumor, sin
embargo en estudios nacionales no ha sido posible demostrar que un nivel
socioeconómico bajo sea indicador de la calidad de la alimentación. Otros factores
podrían influir en esta asociación, como son la infección por Helicobacter pylori que
sería más frecuente en este grupo socioeconómico, la falta de refrigeración de
alimentos y la exposición a carcinógenos ambientales relacionados con la actividad
laboral (12).
En cuanto a los adenomas gástricos, (22) éstos tienen un riesgo de malignización con
tamaños mayores a 2cm y por lo tanto tienen indicación de resección. El cáncer
gástrico del muñón es una entidad claramente establecida y corresponde la aparición
de un cáncer en el remanente gástrico después de una gastrectomía sub total (23, 24),
habitualmente reconstruida con una gastroyeyunoanastomosis tipo Bilroth II.
Generalmente aparecen entre 15 a 20 años post cirugía inicial y por lo tanto la
recomendación es el control endoscópico para todos aquellos pacientes portadores de
esta condición.
Cuadro clínico
Figura 1.
(0,11MB).
(0,13MB).
Además de la endoscopía, se cuenta con la radiología con doble contraste (29), que
permite, al igual que la endoscopía, determinar la forma macroscópica, el tamaño y
localización de la lesión. Es sin lugar a dudas una buena herramienta para el cirujano
puesto que agrega una visión más panorámica de la característica de la lesión y de los
límites proximal y distal.
Tabla 1.
M1 IV IV IV IV IV IV
Screening y prevención
Hasta hace una década el tratamiento del cáncer gástrico incipiente era la cirugía
radical (42, 43). Sin embargo, la irrupción de la endoscopía y la laparoscopia ha
cambiado el enfoque de manejo. Las lesiones incipientes con compromiso solo de la
capa mucosa, de pequeño tamaño y no ulceradas son factibles de resecar por vía
endoscópica. Evidentemente que esta técnica avanzada debe ser realizada en centros
con alto entrenamiento, de manera de garantizar que los resultados obtenidos sean
similares a los de la cirugía clásica.
Tabla 2.
Tabla 3.
Como el compromiso linfático del cáncer gástrico incipiente es como máximo 20%,
hay un 80% de pacientes en la cual si se sometiesen a cirugía y disección linfática
clásica tendrían una cirugía innecesaria. Para evaluar el compromiso linfático en forma
exacta durante la cirugía se ha ideado la técnica de linfonodo centinela, (49, 50), con
resultados dispares y aun no definitivos, por lo tanto es considerada actualmente con
una técnica en investigación, compleja y controvertida.
1)Márgenes de resección
La gastrectomía con intención curativa debe asegurar suficiente márgenes del tumor
primario que garanticen su erradicación completa. Se recomienda un margen proximal
de 3cms para lesiones tipo Borrmann I y II y de 5 centímetros para lesiones Borrmann
III y IV (48).
La biopsia rápida es fundamental para la evaluación del margen proximal en cáncer
gastroesofágico.
2)Linfadenectomía
Este es quizás el aspecto más controversial de la cirugía en cáncer gástrico (54, 55).
Dos series prospectivas randomizadas europeas han puesto en duda la efectividad de
este procedimiento en cuanto a mejoría de la supervivencia. Sin embargo en el análisis
de supervivencia a 15 años de la serie holandesa (56, 57), se demostró beneficio a
favor de la linfadenectomía extendida tipo D2. Existen también otros reportes tanto
nacionales como orientales, que apoyan la superioridad de la linfadenectomía
extendida D2, ya que es posible realizarla con cifras de morbimortalidad menores a las
reportadas en las series europeas mencionadas (58, 59).
(0,11MB).
Figura 4.
(0,11MB).
Definición de disección linfática para gastrectomía subtotal en cáncer gástrico avanzado
3)Esplenectomía
4)Pancreatectomía
La pancreatectomía distal fue parte la cirugía estándar del cáncer gástrico avanzado
hasta hace algún tiempo. El objetivo era la resección en block de los linfonodos de la
arteria esplénica por el borde superior del páncreas. Esta resección implicaba de todos
modos un aumento de la mortalidad y morbilidad posoperatoria. Maruyama, demostró
resultados de supervivencia similares entre grupos con pancreatectomía distal y
aquellos con disección linfática de la arteria esplénica sin pancretaectomía, pero con
disminución significativa de la morbi-mortalidad. La indicación actual de la
pancreatectomía distal es la invasión directa del órgano por el tumor primario o el
compromiso linfonodal evidente de la arteria esplénica (43).
5)Omentectomía
La resección del omento mayor forma parte de la cirugía estándar del cáncer gástrico
avanzado. No implica riesgo de la morbo-mortalidad y asegura la resección de una
barrera tumoral biológica. En lesiones incipientes es posible la preservación de la
mayor parte del epiplón, resecando los vasos gastro-epiploicos y su cadena linfática.
(0,25MB).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1.]
Artículo | Medline
[2.]
Medline
[3.]
Ferlay J., Shin H., Bray F., Forman D., Mathers C., Parkin D.
Medline
Patterns of Cancer Incidence, Mortality, andPrevalence Across Five Continents: Defining Priorities to Reduce Cancer
Disparities inDifferent Geographic Regions of the World
Distribuciòn geográfica de mortalidadpor tumores malignos de estòmago, tràquea, bronquios y pulmòn, Chile 1997-2004
Medline