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Cáncer Gástrico

En el Perú, como en muchos países, el Cáncer Gástrico continúa siendo la causa más frecuente de
muerte por cáncer del tubo digestivo. En nuestro medio es la principal causa de muerte en varones.

La sintomatología que presenta esta enfermedad es muy amplia: Anorexia, disfagia, náuseas, vómito,
dolor abdominal, distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, tenesmos, ictericia, baja de peso,
hematemesis, melena, etc. Estos síntomas y signos, al agruparlos, se pueden integrar en síndromes
cuyo origen se interpreta de acuerdo al lugar donde se encuentra localizada la lesión o según estén
alteradas las funciones digestivas.

Es muy importante la detección temprana del Cáncer Gástrico, no sólo para un adecuado diagnóstico
sino para un oportuno y eficaz tratamiento quirúrgico. Para cumplir con este objetivo científico,
actualmente se cuenta con técnicas radiológicas a doble contraste, estudios endoscópicos con
fibroscopios flexibles y toma de muestras para biopsias.

Campañas Preventivo-Promocionales o Campañas de Detección en masa o sometimiento inmediato


a técnicas radiológicas y endoscópicas, así como el estudio histológico de muestras de tejido gástrico
ante el menor síntoma de malestares digestivos que presente un paciente, no importa cuál sea su
edad, logran detectar en forma precoz esta enfermedad.

Se considera Cáncer Precoz, inicial o incipiente del estómago, a aquella lesión maligna que
compromete la mucosa y/o submucosa y que puede tener metástasis en ganglios regionales. Los
pacientes portadores de esta lesión son tributarios a Cirugía Curativa.

Cuando el Cáncer abandona estas capas y se infiltra a la capa muscular o serosa gástrica, se
considera que el Cáncer es avanzado. Intentar un tratamiento quirúrgico curativo es mucho más
limitado.

1. Clasificación del Cáncer Gástrico

Las neoplasias malignas del estómago se clasifican por:

Su estirpe histológica,
Su apariencia macroscópica,
Su localización,
Su estadío.

a.- Por su estirpe histológica, el 87,9% de las neoplasias son ade-nocarcinomas, también
denominados Carcinomas Gástricos. En el 12,1% restante se encuentran los Linfomas, el Carcinoma
Epidermoide, el Carcinoide, el Leiomiosarcoma, el Rabdomiosarcoma, etc.

b.- Por su apariencia macroscópica, el Cáncer Gástrico puede ser incipiente o avanzado.
El cáncer incipiente, temprano o “early cancer”, se caracteriza por ser una lesión “in situ”, es
superficial y se muestra como una placa irregular, indurada, elevada o deprimida, sólo está confinada
en la capa mucosa y/o submucosa. Se aprecia mejor cuando el cirujano la palpa. Puede existir o no
invasión ganglionar regional.

La Sociedad Japonesa de Investigación para Cáncer Gástrico, creada en 1962, estandarizó las
normas diagnósticas, terapéuticas y patológicas mediante la publicación de The General Rules for
the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology.

Esta clasificación es ampliamente aceptada y a pesar de haber sido sometida a varias revisiones, su
estructura original se mantiene.

El “early” cancer es clasificado como T1, donde la lesión invade mucosa y submucosa. A medida
que el cáncer se profundiza e invade estructuras como la capa muscular o sub-serosa, estamos
refiriéndonos al cáncer avanzado ó, T2, o T3 si invade la capa serosa. La invasión a estructuras
adyacentes se clasifica como T4.

El “early cancer“ o Cáncer Temprano, se subdivide a su vez en

Histopatológicamente, según Jarvi y Lauren, hay dos grandes tipos de carcinoma gástrico.

El difuso o indiferenciado, más frecuente en el sexo femenino y jóvenes. Tiene mal pronóstico.

El diferenciado o intestinal. Se presenta en la edad media de la vida o en la edad avanzada, más


frecuente en el sexo masculino y tiene mejor pronóstico.

c.- Por su localización, los carcinomas gástricos se sitúan en alguna de las regiones anatómicas en
que se ha dividido el estómago (Lámina 8).

Del tercio superior (C) Fondo


Del tercio medio (M) Cuerpo
Del tercio inferior (A) Antro

Si a partir de alguna de estas regiones el cáncer invade otra de las regiones, para expresarlo se señala
primero la región primaria con la letra respectiva y en segundo lugar se señala la región invadida.
Por ejemplo si el carcinoma primariamente se sitúa en la región del cuerpo y luego avanza hacia la
región antral, se expresará de la siguiente manera: MA.

También puede señalarse su localización en algunas de las regiones superficiales:

Cara anterior del estómago,


Cara posterior del estómago,
Curvatura menor, y
Curvatura mayor.

d.- Por Estadios. Para evaluar el tratamiento quirúrgico del Cáncer Gástrico, debe definirse
claramente la extensión del tumor primario y las metástasis.

Desde 1970 se usa la clasificación por el Comité de los Estados Unidos, llamada TNM.

T indica penetración del tumor a la pared gástrica

T 1 mucosa
T 2 submucosa
T 3 serosa y estructuras adyacentes
T 4 todas las capas gástricas (linitis plástica)

N indica invasión ganglionar

N 0 negativa
N 1 invasión a ganglios satélites al cáncer
N 2 invasión a ganglios distantes

M indica metástasis

M0 negativa
M1 con metástasis

La Escuela Japonesa, dependiendo de la localización del tumor, su extensión y drenaje linfático, ha


esquematizado de la siguiente manera:

Los ganglios linfáticos regionales se dividen en cuatro grupos llamados

N 1 Están en el tejido que rodea al estómago, en las curvaturas mayor y menor y muy cerca de la
lesión primaria.
N 2 Se encuentran alrededor de los vasos que llevan sangre al estómago, provenientes del tronco
celiaco, arterias coronaria estomáquica, hepática y esplénica.
N 3 Se encuentran en el ligamento hepatoduodenal, la región retropancreática y el plexo celiaco.
N 4 Se encuentran situados en la región paraaórtica.

No confundir este sistema Japonés con el N o N 2 del Sistema TNM de los países occidentales.

A = Antro de estómago
M = Cuerpo de estómago
C = Fondo de estómago
N 1 = cadena ganglionar primaria
N 2 = cadena ganglionar secundaria
N 3 = cadena ganglionar terciaria
1a16 = grupos ganglionares
1 = paracardial derecho
2 = paracardial izquierdo
3 = de la curvatura menor
4 = de la curvatura mayor
5 = suprapilóricos
6 = infrapilóricos
7 = de la coronaria estomáquica
8 = del hilio hepático
9 = del tronco celiaco
10 = del hilio esplénico
11 = de la esplénica
12 = del hilio hepático
13 = retropancreáticos
14 = de la raíz del mesenterio
15 = de la cólica media
16 = paraaórticos

2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Una resección gástrica adecuada, de acuerdo a la localización del tumor, a la que se asocia una
disección ganglionar correcta es la base para alcanzar un éxito bueno en la intención curativa del
cáncer gástrico.

Frente a un “early cancer”, localizado en cualquiera de las tres regiones del estómago, lo correcto es,
luego de la ablación del tumor, practicar una disección ganglionar del primero (nl) y segundo (n2)
nivel ganglionar. Si se trata de un cáncer avanzado el cirujano está en la obligación de avanzar en su
disección hasta un tercer nivel (n3).

Ampliando el párrafo anterior, para las neoplasias localizadas en el antro gástrico, si se trata de un
cáncer incipiente o cáncer temprano, el cirujano tiene que remover la primera barrera ganglionar (R
1) donde están consideradas las cadenas gan-glionares 3, 4, 5, 6, agregando luego la segunda barrera
ganglionar (R 2) con las cadenas ganglionares 7, 8, 9, y 1. Si el paciente es portador de un cáncer
avanzado, la conducta quirúrgica es avanzar la disección hasta la tercera barrera ganglionar (R 3)
comprometiendo las cadenas ganglionares 2, 10, 11, 12, 13, y 14. Los grupos ganglionares 2 y 10
pueden considerarse opcionales (Lámina 9:2).
Para el cáncer de localización en el tercio medio (cuerpo del estómago), si es un cáncer temprano
debe removerse la primera cadena ganglionar 3, 4, 5, 6, y 1, más la segunda barrera ganglionar 2, 7,
8, 9, 10, y 11 (R 2). Si se trata de un cáncer avanzado debe disecarse la tercera barrera ganglionar 12,
13, y 14 (R 3) (Lámina 10:1)

Para los cánceres del tercio superior (fondo del estómago) (Lámina 10:2), deben removerse la
primera y segunda barrera ganglionar (R 1 y R 2) 1, 2, 3, 4, y 5, 6, 7, 8, 9, 10, y 11 si se trata de un
cáncer temprano o incipiente. De no ser así, porque se trata de una neoplasia avanzada, la disección
ganglionar debe completarse con la remoción de la tercera barrera (R 3), que comprende los grupos
ganglionares 12, 13, y 14 (Lámina 11).

• GANGLIOS POSITIVOS EN “EARLY CANCER”

En 1137 pacientes con Early Cáncer de estómago tratados con resecciones D 1-D 2, la incidencia de
ganglios positivos fue 9,5%; en 2,6% el cáncer asentaba sólo en mucosa y 16% en los que invadían
hasta la submucosa.

La mayor incidencia fue en casos de lesiones microscópicas “mixtas” del tipo “difuso” y de gran
tamaño.

La distribución de los ganglios afectados fue similar a los casos de cáncer avanzado. Es decir, los
ganglios afectados se hallaron con mayor frecuencia ubicados en los ganglios de cadena primaria y
correlacionadas con la ubicación del tumor (Sopporo-Kosei).

Los mismos autores concluyen que los cánceres “O” sub-mucosos, mixtos, difusos, > 10mm deben
ser tratados con Cirugía Convencional con Disecciones D 1- D 2 por lo menos.
Los “Early Cáncer” mucosos elevados, diferenciados,< 10mm pueden ser tratados mediante Cirugía
Endoscópica o Laparos-cópica limitada, ya en 1985 Kitaoka proponía resecciones limitadas para
casos de Early Cáncer Gástrico.

Early Cáncer Polipoideo 20mm mucoso = “D-O”


Early Cáncer Ulcerado mucoso = “D-1”
Early Cáncer Submucoso = “D-2”

Hoy en día, con la Sonografía endoscópica, estos postulados tienen mayor vigencia por eso se
entiende que el tratamiento es “Multimodal” y se considera curativo cuando el Cáncer se extirpa
totalmente, sin dejar “residuo” es decir sea “RO” pudiendo ser la resección DO, D1, DII, DIII-DIV.

3. ESTADIAJE DEL CÁNCER GÁSTRICO Y FACTORES PRONÓSTICOS

En general la Estadificación del Cáncer Gástrico es de utilidad solamente si tiene impacto sobre el
tratamiento.

La aplicación de terapias multimodales, es decir el tratamiento neoadyuvante, coadyuvante o aditivo,


requiere una meticulosa estadificación.

La Estadificación, para ser correcta y útil, debe incluir la totalidad de los factores de pronóstico.

Utilizando modernas técnicas tales como el ultrasonido endoluminal o la videolaparoscopía se puede


lograr una certeza diagnóstica y Estadiaje preoperatorio del orden del 85%, lo cual aporta un sólido
fundamento para la toma de decisiones terapéuticas.

Es crucial la óptima valoración del Estadio T.N.M. (U.I.C.C.) y lograr la resección quirúrgica libre
de tumor residual (U.I.C.C./R.O).

La evolución y estadificación preoperatoria consiste fundamentalmente en la exacta evaluación


histopatológica del espécimen quirúrgico. Esta es la base definir la terapia postoperatoria
coadyuvante o aditiva.

En todo paciente con sospecha de cáncer gástrico debe practicarse endoscopía y biopsia para
confirmar la presunción diagnóstica más aún el sitio del tumor y en aspecto microscópico
(clasificación de Bonmann)

• CLASIFICACION T.N.M.- ESTADIAJE

Clínico-Patológico

Mucosa positiva

I
Submucosa positiva o negativa
Muscularis propia, positiva o negativa
Serosa negativa
Nódulos negativos

Mucosa positiva

II
Submucosa positiva
Muscularis propia positiva
Serosa positiva
Nódulos negativos

Mucosa positiva

III
Submucosa positiva
Muscularis propia positiva
Serosa positiva
Nódulos positivos

Resecado

IVA
a) Enfermedad local residual
b) Metástasis residual

IVB
No resecado

4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Hasta el día de hoy no existe ningún otro tratamiento que haya demostrado efectividad en el
tratamiento de Cáncer Gás-trico.

Según Yamada y colaboradores, se considera curativo un tratamiento quirúrgico que sea lo


suficientemente amplio como para que no quede remanente de cáncer en los tejidos (RO).
La resectabilidad total del tejido comprometido requiere que se realice en casos precoces y que la
técnica quirúrgica se la correcta.

En todas las series publicadas, 85% a 95% de los cánceres gástricos precoces sobreviven más de 5
años a la operación. En los casos de cáncer gástrico avanzado sólo el 5% de pacientes tratados
sobrevive más de 5 años.

Tomando como parámetro el compromiso ganglionar, en aquellos casos que fueron ganglios
negativos (N0), la sobrevida mayor a 5 años fue 90%, mientras que aquellos que tenían ganglios
positivos sólo sobreviven 35%.

PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS

1.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1.1 Resección Gástricas


Gastrectomía total
Gastrectomía subtotal - Proximal
Distal
Segmentaria

1.2 Resecciones endoscópicas mucosa, submucosas

1.3 Paliativas. Gastroyeyunoanastomosis.

Según la disección de cadenas ganglionares la operación puede ser:

D.0 Disección incompleta o no disección,


D.1 Cadenas primaria y ganglios aledaños,
D.2 Cadena secundaria y ganglios aledaños,
D.3 Cadena terciaria y ganglios aledaños,
D.4 Todas.

Hay Escuelas que propugnan la gastrectomía total basándose en:

- Cáncer de Muñón por gastristis Atrópica del Estómago


- Cáncer Gástrico es multicéntrico
* Furazawa: 4,7% de cáncer multicéntrico.
Hayakawa: 10,7% de cáncer multicéntrico.
* Kubo: 8,0% de cáncer multicéntrico.
* Masima: 4,5 de cáncer multicéntrico.

En todas las estadísticas del mundo el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico tiene éxito y se
consigue un 95% de curación cuando se realiza en casos de Cáncer Temprano (Estadío 0 o Estadío
1); en los casos de Cáncer Intermedio escasamente llega a 15% la sobrevida de 5 años. En los casos
de Estadío Avanzado no llega al año.

“No olvidar que el Cáncer Gástrico comienza como una pequeña lesión curable. Es responsabilidad
del clínico no dejar de explorar para poder detectarlo tempranamente”.

**LAPAROSCOPÍA QUIRÚRGICA

1.- ANESTESIA GENERAL

2.- PACIENTE EN TRENDELEMBURG

2.1 Inspección del Cuadrante Izquierdo


Estómago Anterior
Diafragma
Hígado (Superficie Vertical Y Dorsal)
Peritoneo

2.2 Abertura del Omento


Gastrocólico
Inspección del Hiato
Parte Posterior del Estómago
Páncreas
Tronco Celiaco

3.- POSICIÓN FOWLER

Inspección del Abdomen Inferior

4.- LAVADO ABDOMINAL

5.- ULTRASONOGRAFÍA LAPAROSCÓPICA

5. ASPECTOS DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

5.1. Cáncer Gástrico-Etapa O

El cáncer gástrico en etapa O está limitado a la mucosa.


La experiencia observada en Japón, donde el cáncer gástrico en etapa 0 se diagnostica con
frecuencia, indica que más del 90% de los pacientes tratados por gastrectomía con linfa-denectomía
sobrevivirá más de 5 años. Una serie americana ha confirmado estos resultados.

Un método confiable de estudio, como el realizado por Namiendo y col. en el Hospital Saprokosei,
es indispensable para recomendar al paciente con “Early Cáncer” un tratamiento menos radical que
una operación D1- D2, tal como la Cirugía Endoscópica o Laparoscópica limitada.

Los Ca. “O” Submucosa, mixtos, difuso > 10 mm; no deben ser tratados con Cirugía Endoscópica o
Laparoscópica limitada, deben ser tratados con Cirugía Convencional por lo menos tipo D1-D2 con
disección especial de ganglios 1-3-8.

Los “Early Cáncer” mucosas elevados (1), diferenciados < 10 mm, pueden ser tratados con Cirugía
Endoscópica o Laparos-cópica limitada.

5.2. Cáncer Gástrico-Etapa I

La resección quirúrgica, incluyendo linfadenectomía regional, es el tratamiento de elección para el


cáncer gástrico en etapa I. Si la lesión no está en la unión cardioesofágica y no compromete al
estómago difusamente, el procedimiento que se prefiere es la gastrectomía subtotal. Cuando la lesión
afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectomía subtotal proximal o una gastrectomía total
(incluyendo una parte suficiente del esófago) con intención curativa. Si la lesión implica en forma
difusa al estómago, se requiere efectuar una gastrectomía total. Como mínimo, la resección
quirúrgica debe incluir los ganglios linfáticos regionales de la curvatura epigástrica mayor y menor.
Se deberá notar que en pacientes con cáncer gástrico en etapa I, los ganglios linfáticos perigástricos
pueden contener cáncer.

Opciones de tratamiento:

Estandar:
Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-tomía distal subtotal (si la lesión no está
en el fondo o en la unión cardioesofágica), gastrectomía subtotal próxima o gastrectomía total,
ambas con esofagectomía distal (si la lesión afecta el cardias). A menudo, estos tumores afectan los
linfáticos de la submucosa del esófago, gastrectomía total (si el tumor afecta al estómago
difusamente o brota en el cuerpo del estómago y se extiende hasta 6 centímetros del cardias o del
antro distal).

Se recomienda la linfadenectomía regional en todos los procedimientos anteriores. La esplenectomía


no se hace rutina-riamente.

5.3. Cáncer Gástrico-Etapa II

La resección quirúrgica con linfadenectomía regional es el tratamiento de elección para el cáncer


gástrico en etapa II. Si la lesión no está en la unión cardioesofágica y no afecta en forma difusa al
estómago, el procedimiento preferido es la gastrectomía subtotal. Cuando la lesión afecta el cardias,
puede efectuarse una gastrectomía subtotal próxima o gastrec-tomía total con intención curativa. Si
la lesión afecta difusamente el estómago, puede requerirse una gastrectomia total y resección de los
ganglios linfáticos apropiados. Aún resulta incierto el papel que jugaría una disección extendida de
los ganglios linfáticos (D2) y en algunas series es asociada con un aumento en la morbilidad.

Opciones de tratamiento:

Estándar:

Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-tomía distal subtotal (si la lesión no está
en el fondo o en la unión cardioesofágica), gastrectomía subtotal próxima o gastrectomía total, (si la
lesión afecta el cardias), gastrectomía total (si el tumor afecta difusamente el estómago o brota en el
cuerpo del estómago y se extiende hasta 6 centímetros del cardias).

Se recomienda la linfadenectomía regional en todos los procedimientos anteriores. La esplenectomía


no se hace rutina-riamente.

Bajo evaluación clínica:

Las pruebas clínicas con quimioterapia y/o radioterapia adyuvante son apropiadas en caso de que el
tumor invada microscópica o macroscópicamente la serosa, o cuando existen más de tres ganglios
linfáticos implicados por cáncer metastático. Un metaanálisis de pruebas aleatorias de terapia
adyuvante después de resección curativa para cáncer gástrico no demostró beneficios de
supervivencia para quimioterapia postoperativa.

5.4. Cáncer Gástrico-Etapa III

Todos los pacientes con tumores que pueden ser resecados deberán ser sometidos a cirugía. Hasta un
15% de pacientes seleccionados en etapa III pueden ser curados sólo con cirugía si los ganglios
linfáticos afectados se limitan a la vecindad inmediata del tumor (N1). La supervivencia general es
pobre con las estrategias disponibles de múltiples modalidades de tratamiento. Todos los pacientes
recién diagnosticados con cáncer gástrico en etapa III deben ser considerados candidatos para
pruebas clínicas.

Opciones de tratamiento:

Estándar:

Cirugía radical: Los procedimientos curativos con resección se limitan a pacientes que en el
momento de la exploración quirúrgica no presentan una afección ganglionar extensa.

Bajo evaluación clínica: Las pruebas clínicas con quimioterapia y/o radioterapia adyuvante o no
adyuvante son apropiadas en caso de que el tumor invada microscópica o macros-cópicamente la
serosa o más de tres ganglios linfáticos. Un metaanálisis de pruebas aleatorias de terapia adyuvante
después de resección curativa para cáncer gástrico demuestra que no hay beneficio de supervivencia
para quimioterapia postoperatoria.

5.5. Cáncer Gástrico-Etapa IV

Si es posible todos los pacientes recién diagnosticados deben considerarse candidatos para pruebas
clínicas. La destrucción endoscópica de la obstrucción del cardias gástrico es muy útil en los
pacientes cuyos tumores han ocluido la entrada gástrica. Aunque no se logra curación ni
prolongación de vida con la quimioterapia en algunos pacientes son posibles la paliación y las
remisiones ocasionales duraderas.

Debido a que la supervivencia es pobre con todas las estrategias de tratamiento disponible, ya sea de
una sola modalidad o de modalidades múltiples, ninguna estrategia en sí puede considerarse la más
avanzada. La resección paliativa, cuando ha sido posible efectuarla, ha estado asociada a una
supervivencia más larga y elimina el riesgo de sangrado u obstrucción.

Opciones de tratamiento:

Quimioterapia paliativa con: fluorouracilo (1,2); FAMTX: fluorouracilo+doxorrubicina+


metotrexato de alta dosis (3-5); FAM: fluorouracilo+doxorrubicina+mitomicina-C(6,7); FAP:
fluorouracilo +doxorrubicina+cisplatino (8.9); ECF: epirubicina+ cisplatino + fluorouracilo (10);
ELF: etoposido + fluorouracilo + leucovorin (4); PELF: cisplatino + epidoxo-rubicina +leucovorin +
safluorouracilo con glutatione y filgrastim.

Quimioterapia paliativa con: fluorouracilo (2); FAMTX: fluorouracilo + doxorrubicina +


metotrexato de alta dosis (3-5); FAM: fluorouracilo + doxorrubina + mitomicina-C (6).

Este régimen es de interés histórico, como el primer régimen multifármaco potencialmente


beneficioso. FAP: fluorou-racilo + doxorrubicina + cisplatino (1,7); ELF: etoposido + fluorouracilo
+ leucovorin (4). Este régimen es de particular beneficio en pacientes de mayor edad (mayores de
60) con una reserva limitada de médula ósea. FLAP: fluorouracilo + leucovorin + doxorrubina +
cisplatino (8); PELF: cisplatino + epidoxorubicina + leucovorin + fluorouracilo con glutatione y
filgrastim (9).

5.6. Extirpación del Bazo y Segmento Distal del Páncreas en el Tratamiento del Cáncer
Gastrico

En la cirugía para cáncer gástrico la resección combinada del bazo y del cuerpo y cola del páncreas y
el bazo (pancre-toesplenectomía, PE) ha sido practicada frecuentemente en el Japón. Las
indicaciones para esplenectomía en cáncer gástrico se dividen de acuerdo a dos propósitos
principales; 1) esplenectomía orientada a la curación del cáncer, 2) esple-nectomía desde el punto de
vista inmunológico. La invasión cancerosa directa del páncreas requirió PE, aunque 34,3% de tales
invasiones macroscópicas revelaron sólo adherencias fibrosas al páncreas. La presencia de
metástasis a los ganglios linfáticos del hilio esplénico (grupo ganglionar 10) o a lo largo de la arteria
esplénica (grupo ganglionar 11) también requirió esplenectomía. La incidencia de metástasis a los
grupos ganglionares 10 u 11 ascendieron hasta 26,7%; 22,2% en los canceres de la totalidad del
estómago y 15,5%; 12,1% en los cánceres de la porción superior del estómago, respectivamente. En
relación a los aspectos inmunológicos de la esplenectomía para cáncer gástrico, los informes de
investigación básica así como los estudios clínicos sugieren que el bazo puede jugar un papel en
ocasiones como supresor y en otros como ayudador de la actividad tumoral de acuerdo con el
número de células cancerosas. Con base en tales datos, el bazo debería ser preservado en los
pacientes en estado III y III, en quienes se emprende operación curativa, aunque el bazo tenga que
ser resecado en los pacientes en estado IV.

La significación inmunológica de la esplenectomía debe ser clarificada con mayor precisión en el


futuro.

5.7. Cancer Gástrico- Recurrente

Debido a la escasa probabilidad de supervivencia y aun con todas las estrategias de tratamiento
disponible ya sea de una o múltiples modalidades, los pacientes deberán ser considerados candidatos
para pruebas clínicas en fase I y II que prueban nuevos medicamentos anticancerosos o productos
biológicos. Se podría estar desarrollando un papel para los antifolatos, el cisplatino y sus análogos, y
para la modulación farmacológica. Los pacientes con tumores obstructivos en el cardias gástrico
pueden ser aliviados de disfagia por láser Nd: Yad endoscópico o destrucción por electrocauteri-
zación de la lesión obstructora.

• Tratamiento Adyuvante de Cáncer Gástrico

Los Agentes quimioterápicos únicos, incluyendo Thiotepa y FUDR. no han dado resultado como
Terapia adyuvante. Tampoco la quimioterapia combinada incluyendo 5Fu + Metil-CCNU, 5Fu +
Adrianoicina + Mitomicina-C (FAM) y Mito-micina -C + 5Fu + Arabinasido de Citosina.

Sin embargo, la modalidad combinada de radiación + pirimida fluirinada ha dado como resultado
sobrevida a largo plazo en pacientes con cáncer gástrico residual reconocido.
El ensayo más nuevo en el Cáncer Gástrico postoperatorio que se realiza en EE.UU. somete a prueba
el 5Fu + leucororin + irradiación. En un estudio prospectivo y randomizado en pacientes con Cáncer
Gástrico IB a IV.

El estudio estará completo y se conocerán sus resultados en los próximos 5 años.

Woris J. Sing. Vol 10 Nº 2 Mar/Apr. 1995


Mc. Donald and Schnall. Gastric Cancer Treatment

R Observación
A
N
D
O
Estómago Resecado por M
Cáncer Gástrico STADII I 5-fu+ Leucovorin y
IB,II,III,IV (Mo) Z Radioterapia
A
C
I
Ó
N

Cáncer gástrico

INTRODUCCION

A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago, hablamos de cáncer
gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma
gástrico y los sarcomas.

En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer, siendo la primera
causa de muerte por cáncer en hombres.

En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel
mundial y en nuestro país, con una disminución significativa en su incidencia global, pero con aumento
relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones
(cardias y unión gastroesofágica).

Desafortunadamente, a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico
sigue siendo tardío, con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente, lo que explica
la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico.

La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. Además, procedimientos
quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más
avanzada.

ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. Es así como Japón, Chile,
Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. A su vez, en nuestro país la distribución por regiones
no es uniforme. Regiones como la séptima, sexta y RM tienen la más alta incidencia. Sin embargo, hay que
considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100.000 habitantes,
sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad.

La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en
la edad, pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40
años.

El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos, sexo masculino, raza negra y puede
aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico.

La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o
ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico.

Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalúrgica, en gomas o expuestos a


asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor.

Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori, los adenomas
gástricos, el grupo sanguíneo A, la anemia perniciosa, gastritis atrófica, la enfermedad de Menetrier, los
pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una
gastrectomía por lo menos 15 años antes.

PATOLOGIA

El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas,
carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%.

Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes), papilares,
mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4.

G1: tumor bien diferenciado.


G2: tumor moderadamente diferenciado.
G3: tumor poco diferenciado
G4: tumor indiferenciado.

Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes, cada uno con características
histopatológicas, clínicas y epidemiológicas propias.

Tipo intestinal

Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico), en pacientes
de edad mayor y depende más de factores ambientales. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a
formar glándulas con células similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor
delimitados, más compactos, de formación papilar o tubular, asociado con gastritis crónica y su
diseminación es de preferencia hematógena.

Tipo difuso

Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores
individuales. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes, sin historia de gastritis y está formado por
células poco cohesionadas, tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática.
Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la
pared. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica.

1. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular
de la mucosa)
a. Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%.
b. Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%.
Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae.
(El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más)

La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. En Japón se alcanzan cifras de
50%, gracias a políticas de diagnóstico precoz, mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o
menos.

Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a
su forma de presentación en diferentes tipos.

Cáncer incipiente

Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman)

La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared (figura)


La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena, por vecindad,
linfática y celómica. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del
diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas.

La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón, suprarrenales,etc.
Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren.

La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de
Krukenberg) y en peritoneo distante.

La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está
directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco
celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Además de la diseminación
a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores
retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo.

Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los
resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y
compartimentos.

Compartimento I

Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6)

Compartimento II

Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales, hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a
12).
Compartimento III

Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16).

CLASIFICACION Y ETAPIFICACION

La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (Lauren-Jarvi), a su
localización (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario, compromiso
ganglionar linfático y presencia de metástasis.

Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC)

Tumor primario (T)

Tx: el tumor primario no puede ser investigado.


T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia)
T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.
T3: el tumor penetra la serosa.
T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.

Compromiso linfático regional (N)

Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.


N1: metástasis en 1-6 linfonodos.
N2: metástasis en 7-15 linfonodos.
N3: metástasis en más de 15 linfonodos.

Metástasis a distancia (M)

Mx: las metástasis no se pueden investigar.


M0: no hay metástasis a distancia.
M1: hay metástasis.

ESTADIAJE
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadio IIIB T3 N2 M0
Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1

PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica, un prolijo examen físico y un alto índice de
sospecha, especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. Sin embargo, los
síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes,
especialmente en las formas más incipientes. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la
enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón, con el uso masivo de endoscopías
y estudios radiológicos contrastados. Esto permite la detección de tumores incipientes, lo que permite lograr
excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación.

En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud
precoz, vómitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva.

La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso
de otros órganos.

Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al crecimiento tumoral
con compromiso de la unión gastroesofágica.

Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible.
En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas.

Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome
pilórico, con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y
explosivos.

Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del
diagnóstico. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del
fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un nódulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc.

En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen
fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico, tomar
muestras para biopsia, definir su localización, extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual
extensión a esófago , píloro o duodeno. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran
resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía), puede ampliar la
capacidad de examen del instrumento, permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared
(categoría T) con gran exactitud (aprox. 85%). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para
dirigir terapias menos invasivas.

Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la
existencia de los exámenes anteriores. Sin embargo, en ocasiones son útiles para definir la extensión del
tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa.

En la determinación de la extensión, etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía
abdominal, la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear
magnética. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de
metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. La tomografía axial,
especialmente las de mejor resolución, permiten una buena definición de la extensión locorregional y a
distancia. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes.

En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos
con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de
evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no
detectadas por los otros métodos de examen. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes
sometidos a una laparoscopía. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la
laparotomía.

Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el
diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico.

TRATAMIENTO Y PRONOSTICO

El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. En
general la cirugía es electiva, ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para
casos muy ocasionales (perforación, hemorragia masiva).

En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias
menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Para esto es imprescindible
demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. Sin embargo, ésta no permite
distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de
metástasis ganglionares puede llegar a 20%). Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten
seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a
resecciones más limitadas.

Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías
pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen
con algunas características:

a. Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las
condiciones descritas.
b. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm.

Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o
la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. Es posible
que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de
pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical.

En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a
cirugía paliativa (por hemorragia, intolerancia a la alimentación oral, dolor, etc,) de aquellos sometidos a
cirugía con intención curativa (sin tumor residual).
En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los
riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada.
En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las
decisiones, evitando procedimientos con utilidad marginal, que en ocasiones resultan en hospitalizaciones
prolongadas y de alto costo.

En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de
resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). Para esto se incluye en la resección
el estómago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático. El límite distal
de sección está ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al píloro. El límite proximal de sección depende de
la localización del tumor y de algunas características histológicas. En ocasiones, luego de una resección
puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2).

En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía
total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una
gastrectomía parcial distal. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y
este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. 10 cm).
Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los
dos primeros compartimientos. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar
la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. Con el fin de categorizar a los pacientes en una
determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de
por lo menos 15 ganglios. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de
controversia.

Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se
puede lograr usando diferentes técnicas. En los paciente sometidos a u a gastrectomía total las técnicas más
usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. La
primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple; la segunda podría tener algunas ventajas
metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. Sin embargo, hasta el momento no parece
haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas.

En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más
usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de
Roux.

Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados
inmediatos en términos de morbimortalidad , estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en
términos de sobrevida libre de enfermedad, sobrevida total y calidad de vida.

La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la
mayoría de las series. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis
esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. En
grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en
general no supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y
para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes.

En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de


pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único:

Otros tratamientos

El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio


(neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas
series. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados
promisorios en términos de sobrevida, comparado con los resultados en el grupo placebo. Futuros estudios
permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que
se beneficien de ellos.
Actualización del diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico
Update in diagnosis and treatment of gastric cancer
García C. Carlos1
1
Departamento de Cirugía. Clínica Las Condes

RESUMEN

El cáncer gástrico es la primera causa de muerte por tumores malignos en Chile. A


nivel mundial ocupa el segundo lugar en incidencia después del cáncer del pulmón. A
pesar de estas cifras, solo en países orientales desarrollados (Japón y Corea) existen
programas de detección precoz que han logrado disminuir efectivamente las tasas de
mortalidad.

Mucho es lo que se ha avanzado en la compresión de las causas que provocan esta


enfermedad, pero aun no ha sido posible trasladar estos adelantos a instaurar medidas
que ayuden a prevenir con efectividad la incidencia de esta neoplasia.

Las mayores novedades están en el tratamiento. Clásicamente la cirugía era la


alternativa disponible para intentar curar la enfermedad. En los últimos años han
emergido la endoscopía y la laparoscopía como alternativas válidas de manejo
curativo. En cuanto a terapias adyuvantes, existen alternativas de radioterapia más
quimioterapia post-operatorias y quimioterapia peri-operatorias que han demostrado
efectividad significativa en mejorar la supervivencia. Todas estas alternativas definen
el tratamiento del cáncer gástrico como individualizado, multimodal y
multidisciplinario. Es fundamental la evaluación de estos pacientes por un equipo
oncológico altamente especializado.

Palabras clave:

Cáncer gástrico

tratamiento

adyuvancia

cirugía
SUMMARY

Gastric cancer is the leading cause of death from malignancy in Chile. Worldwide, it is
the second neo-plasia in incidence after lung cancer. Only in developed Oriental
countries (Japan, South Korea) there are screening programs for early detection, that
have shown decreased mortality rates from this disease.

In recent years progress has been made in understanding the causes of this disease, but
has not yet been possible to translate these avances, to establish measures that
effectively help prevent the inciden-ce of this neoplasm.

The major developments are in the treatment field. Traditionally, surgery was the only
option available to cure this disease. In recent years have emerged endoscopy and
laparoscopy as valid alternatives to intent curative management. Regarding adjuvant
therapy, postoperative radiotherapy plus chemotherapy or perioperative chemotherapy
have shown effectiveness in improving survival outcomes. All these alternatives
define gastric cancer treatment as individualized, multimodal and multidisciplinary. It
is essential that these patients be evaluated by a highly specialized medical team.

Key words:

Gastric cancer

treatment

adjuvant therapy

surgery

TEXTO COMPLETO

Introducción

El cáncer gástrico ha sido por muchos años una de las principales causas de mortalidad
por neoplasias en el mundo entero. A pesar que en países occidentales se ha observado
una importante disminución de la incidencia de la enfermedad, aún constituye una
causa relevante en cuanto al número de muertes. En Chile, el cáncer gástrico es la
primera causa de muerte por tumores malignos. De las enfermedades malignas
gástricas, el adenocarcinoma es lejos el más frecuente.
Epidemiología

El cáncer gástrico es el segundo cáncer más frecuente del mundo, superado solamente
por el cáncer de pulmón (1). Posee una alta mortalidad y una variación geográfica
significativa (2). A nivel global la incidencia de esta neoplasia está disminuyendo,
hecho más marcado en países occidentales, por razones desconocidas (3).

La variación geográfica es una característica del cáncer gástrico. Los países con más
altas tasas ajustadas de mortalidad son: Bulgaria, Colombia, Costa Rica, Chile, China,
Islandia, Japón, Portugal y algunos países de la ex URSS. Por el contrario, en países
como EE.UU., India, Filipinas y la mayoría de los países africanos esta neoplasia es
poco relevante (4).

La tasa de mortalidad reportada en Chile es del 20 por 100.000 habitantes, siendo


como ya se mencionó la primera causa de mortalidad por tumores malignos. Dentro de
nuestro país también la tasa de mortalidad es variable. Es más frecuente en regiones de
Chile central que en los extremos geográficos (5).

Etiopatogenia

Numerosos estudios han demostrado la relación del cáncer gástrico con factores
dietéticos (nitratos, grasas animales, sal, baja ingesta de antioxidantes). Sin embargo,
no ha podido demostrarse con certeza la asociación directa con el desarrollo de esta
neoplasia. La importancia de identificar la relación entre factores y el cáncer radica en
las medidas preventivas que se pueden tomar y así evitar la aparición de la enfermedad
(6).

En términos anatomo-patológicos existen dos formas microscópicas distinguibles:


la forma intestinal, en la cual las células adoptan formas de las glándulas gástricas y
con estrecha asociación con factores de riesgos ambientales y dietéticos; y la forma
difusa, que es más indiferenciada, con debut a edades más tempranas y asociado a
peor pronóstico (7). Actualmente se piensa que el cáncer gástrico variedad intestinal
tiene un desarrollo escalonado desde un epitelio normal a adenoma y carcinoma, con
cada uno de los peldaños asociado una mutación genética específica. Aparentemente el
desencadenante inicial es la inflamación crónica asociada a la infección crónica
por Helicobacter pylori (8). Los pasos serían mucosa normal, inflamación crónica y
gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia y finalmente cáncer. En cuanto a la
variedad difusa no se conoce hasta ahora que existe una progresión histopatológica
similar a la forma intestinal.

Siempre se ha asociado el cáncer gástrico con diversos tipos de factores ambientales,


como ingesta excesiva de alimentos ricos en sal, alimentos ahumados y conservados
en vinagre, así como el bajo consumo de alimentos ricos en antioxidantes. También en
países desarrollados ha existido una clara relación entre el mayor consumo de
alimentos refrigerados y la disminución en la incidencia de este tipo de cáncer. El
tabaquismo, otro factor relacionado a otros tipos de cáncer, también se asocia a esta
neoplasia (9, 10).

Más controversial aún es la asociación que tiene este cáncer con el nivel
socioeconómico (11). Se podría pensar que un nivel socioeconómico bajo podría
relacionarse a la ingesta de alimentos que predisponen a este tipo de tumor, sin
embargo en estudios nacionales no ha sido posible demostrar que un nivel
socioeconómico bajo sea indicador de la calidad de la alimentación. Otros factores
podrían influir en esta asociación, como son la infección por Helicobacter pylori que
sería más frecuente en este grupo socioeconómico, la falta de refrigeración de
alimentos y la exposición a carcinógenos ambientales relacionados con la actividad
laboral (12).

Los factores hereditarios han sido ampliamente estudiados en el cáncer gástrico. La


entidad denominada Cáncer Gástrico Hereditario, se asocia a una mutación del gen de
la E-Cadherina, la que codifica proteínas relacionadas a la adhesión y comunicación
intercelular. Se presenta en individuos jóvenes, habitualmente la segunda o tercera
década de la vida, con la variedad difusa o indiferenciada como el rasgo
anatomopatológico más relevantes. Actualmente existe la posibilidad de realizar
estudio genético en individuos con sospecha clínica de cáncer gástrico hereditario, con
el objetivo de entregar un adecuado consejo genético a los descendientes, que incluye
en casos seleccionados, la indicación de gastrectomía total profiláctica (13-15).

También existen condiciones mórbidas predisponentes al desarrollo de cáncer gástrico:


esófago de Barrett (16), gastritis atrófica, anemia perniciosa y metaplasia intestinal de
la mucosa gástrica. Otros factores son los adenomas gástricos, el antecedente
gastrectomía subtotal previa y la enfermedad de Menetrier (17). El esófago de Barrett
ha sido la condición más ampliamente estudiada en la literatura anglosajona. El riesgo
de desarrollar un cáncer en una mucosa esofágica alteradas (18-21), como en el caso
del Barrett, ha sido estimada entre 2 a 57 veces el de la población normal, y con un
riesgo acumulativo entre 0.2 al 2% anual. La anemia perniciosa aparece como secuela
de la gastritis crónica atrófica autoinmune. El riesgo de cáncer es variable de acuerdo a
la duración de la enfermedad y la ubicación geográfica, pero en general entre un 5 a un
10% de los pacientes con anemia perniciosa desarrolla un cáncer gástrico.

En cuanto a los adenomas gástricos, (22) éstos tienen un riesgo de malignización con
tamaños mayores a 2cm y por lo tanto tienen indicación de resección. El cáncer
gástrico del muñón es una entidad claramente establecida y corresponde la aparición
de un cáncer en el remanente gástrico después de una gastrectomía sub total (23, 24),
habitualmente reconstruida con una gastroyeyunoanastomosis tipo Bilroth II.
Generalmente aparecen entre 15 a 20 años post cirugía inicial y por lo tanto la
recomendación es el control endoscópico para todos aquellos pacientes portadores de
esta condición.

Cuadro clínico

El cáncer gástrico tiende a manifestarse con síntomas leves e inespecíficos en sus


inicios, por lo cual rara vez son causa de consulta médica. El cáncer gástrico incipiente
(aquella lesión que compromete la mucosa o submucosa) es asintomático el 80% de
los casos, y en el 20% restante aparecen síntomas inespecíficos similares a un
síndrome ulceroso y ocasionalmente náuseas, anorexia o saciedad precoz (25).
Síntomas más alarmantes como una hemorragia digestiva alta o pérdida de peso
significativa se presenta en menos del 2% de los casos precoces. En el cáncer gástrico
avanzado, la sintomatología es más florida siendo frecuentes el dolor abdominal y la
baja de peso (60% de lo casos) (26, 27). También suelen presentar anorexia, náuseas,
vómitos, anemia, disfagia, hemorragia digestiva y saciedad precoz. La anemia de
causa no aparente en un adulto, debe obligara realizar endoscopía digestiva alta y baja
para descartar/confirmar tumores digestivos. Este tipo de sintomatología ha
determinado que la mayoría de los casos de cáncer gástrico en nuestro país el
diagnóstico se realicen en etapas avanzadas de la enfermedad, y el cáncer gástrico
incipiente sólo sea detectado en alrededor de un 10% del total. La diseminación del
cáncer gástrico ocurre preferentemente al hígado y peritoneo dando síntomas
específicos como masa abdominal palpable en hipocondrio derecho o hepatomegalia
neoplásica y ascitis.

El diagnóstico se realiza mediante una endoscopia digestiva alta y la biopsia (28). La


endoscopía además de visualizar la lesión, determina su forma macroscópica, tamaño,
localización y en ojos experimentados una estimación de la profundidad. Desde el
punto de vista macroscópico el cáncer gástrico se clasifica en lesiones incipientes y
avanzadas (Figura 1 y 2). Esta clasificación propuesta en la década del 60 por la
asociación japonesa para el estudio del cáncer gástrico, persiste hasta nuestros días y
se utiliza en la práctica habitual del manejo de estos pacientes. Tiene un significado
pronóstico y determina en la mayoría de los casos la conducta a seguir.

Figura 1.

(0,11MB).

Clasificación macroscópica del cáncer gástrico incipiente


Figura 2.

(0,13MB).

Clasificación macroscópica del cáncer gástrico avanzado

Además de la endoscopía, se cuenta con la radiología con doble contraste (29), que
permite, al igual que la endoscopía, determinar la forma macroscópica, el tamaño y
localización de la lesión. Es sin lugar a dudas una buena herramienta para el cirujano
puesto que agrega una visión más panorámica de la característica de la lesión y de los
límites proximal y distal.

Una vez diagnosticada la lesión, se debe proceder al estudio de diseminación. Se


considera como estudio mínimo para este paso la tomografía axial computada de
abdomen y pelvis, que básicamente está orientada a precisar la existencia de metástasis
linfonodales, hepáticas y peritoneales, esta última con mayor rango de error (30, 31).
Con una adecuada preparación del estómago es posible precisar la morfología,
extensión, y localización del tumor primario, logrando un acercamiento bastante
preciso del factor T, utilizado en la clasificación TNM, de amplia difusión (Tabla 1).
En caso de sospecha clínica de carcinomatosis es posible el empleo de la laparoscopia
de estadificación (32-34) que en muchos casos evita una laparotomía innecesaria.
Otras herramientas disponibles son la endosonografía (35), que determina la
profundidad de la lesión con mayor precisión que los exámenes anteriores, con gran
valor en la discriminación de lesionen mucosas de las submucosas y por ende de la
terapia a realizar (endoscópica versus quirúrgica, ver más adelante). Estudios de
diseminación ósea o cerebral no se consideran indispensable para realizar una cirugía
resectiva en pacientes asintomáticos al igual que la tomografía axial computada del
tórax excepto en lesiones que comprometen la unión gastroesofágica o el esófago
propiamente tal.

Tabla 1.

Clasificación tnm 2010 para cáncer gástrico

Nº Linfon. + N0 N1 N2 N3a N3b

Profundidad 0 1-2 3-6 7-15 >16 M1

T1 Mucosa, submucosa IA IB IIA IIB IIB IV

T2 Muscular propia IB IIA IIB IIIA IIIA IV

M0 T3 Subserosa IIA IIB IIIA IIIB IIIB IV

T4a Serosa IIB IIIA IIIB IIIC IIIC IV

T4b Estructuras vecinas IIIB IIIB IIIC IIIC IIIC IV

M1 IV IV IV IV IV IV

Una vez diagnosticado y estadificado el paciente mediante la clasificación TNM


clínica, empleando la letra c como prefijo, (cTNM), permitirá la orientación de la
terapia multimodal.

Screening y prevención

Desde principio de la década del 60 se han realizado estudios masivos de detección


radiológica del cáncer gástrico en Japón (36). Esta conducta ha demostrado con los
años disminuir radicalmente la mortalidad por cáncer gástrico (37). En países
occidentales en que la incidencia de esta neoplasia es mucho menor, la utilidad de
estas pesquisas son más discutibles por su baja relación costo beneficio (38). Por otra
parte dada la ¿letalidad? del cáncer gástrico y su asociación con la infección crónica
por Helicobacter pylori, se han realizado estudios de erradicación masiva a población
de alto riesgo, no demostrándose fehacientemente que esta sea una medida
significativa en la reducción de la mortalidad. Uno de los pocos estudios prospectivos
demostró que pacientes tratados endoscópicamente por un cáncer gástrico incipiente,
tenían una menor incidencia de recurrencia cuando se erradicaba el Helicobacter
pylori. Mientras esperamos la aparición de estudios aleatorizados o prospectivos y
placebo-control para evaluar este problema, parece razonable la prevención con
erradicación en grupos de mayor riesgo (39, 40).

Tratamiento del cáncer gástrico

El mejor conocimiento de la biología tumoral del cáncer gástrico ha permitido que el


tratamiento actual se haya definido como individualizado, multidisciplinario y
multimodal (41). Individualizado significa aplicar la mejor terapia que asegure
curación de la enfermedad con la menor invasión posible, destacando en este punto la
irrupción de la endoscopía como arma terapéutica y la laparoscopia. Sin embargo, la
cirugía radical sigue siendo el pilar fundamental del tratamiento del cáncer gástrico
avanzado.

Tratamiento del cáncer gástrico incipiente

Hasta hace una década el tratamiento del cáncer gástrico incipiente era la cirugía
radical (42, 43). Sin embargo, la irrupción de la endoscopía y la laparoscopia ha
cambiado el enfoque de manejo. Las lesiones incipientes con compromiso solo de la
capa mucosa, de pequeño tamaño y no ulceradas son factibles de resecar por vía
endoscópica. Evidentemente que esta técnica avanzada debe ser realizada en centros
con alto entrenamiento, de manera de garantizar que los resultados obtenidos sean
similares a los de la cirugía clásica.

Existen dos técnicas endoscópicas disponibles: la mucosectomía y la resección


endoscópica submucosa (44, 45). La mucosectomía consiste en la elevación de la
lesión por medio de la inyección submucosa de una solución líquida y resección por
medio de un asa de alambre que permite a su vez electrofulguración para hemostasia.
La resección endoscópica submucosa es más compleja que la anterior y consiste en la
disección por el plano submucoso, de una placa o estampilla, a veces bastante extensa,
de mucosa. La curabilidad de este tipo de tra tamiento,cuando se cumplen los criterios
de respetabilidad, alcanza el 100% de los casos. Las lesiones incipientes con
compromiso hasta submucosa tienen una posibilidad de metástasis linfáticas locales de
15 a 20% por lo que un tratamiento endoscópico local gástrico no está indicado. Este
tipo de lesiones requiere, al igual que las lesiones avanzadas, una cirugía con resección
del tumor primario gástrico y una disección linfática. La cirugía para este tipo de
tumores tiene una curabilidad cercana al 95% (46).

Por lo tanto para el cáncer gástrico incipiente, el tratamiento endoscópico está


claramente indicado en los pacientes en que existe un mínimo riesgo de metástasis
linfáticas y las que es posible resecar en block la lesión gástrica. La sociedad japonesa
de cáncer gástrico define criterios estándar y criterios extendidos para tratamiento
endoscópico (Tabla 2). Los criterios estándar tienen indicación de mucosectomía y los
criterios extendidos de disección endoscópica submucosa (47).

Tabla 2.

Criterios estándar y extendidos para resección endoscópica en cáncer gástrico incipiente

Criterios estándares Criterios extendidos

1- Compromiso solo de la mucosa (T1a) 1- Compromiso solo de la mucosa (T1a)

2- Adenocarcinoma gástrico bien diferenciado 2- Diferenciado, no ulcerado, > de 2cm.

3- No ulcerados 3- Diferenciado, ulcerado y < de 3cm.

4- Díametro menor de 2cm. 4- Indiferenciado, no ulcerado y < de 2cm.

La definición de procedimiento potencialmente curativo definitivo lo otorga el estudio


de anatomía patológica. La pieza extraída debe ser extendida y fijada de inmediato y
posteriormente analizada por el patólogo con el fin de establecer los límites radiales y
en profundidad. En la Tabla 3 se muestran los criterios de curabilidad de una resección
endoscópica. Cuando no se cumplen estos criterios en general se debe recurrir a la
cirugía clásica (48).

Tabla 3.

Criterios de resección endoscópica curativa en cáncer gástrico incipiente

Resección en bloque - márgenes horizontal y vertical (-) invasión linfo-vascular (-)

Tipo histológico Tamaño Ulceración Profundidad


Resección en bloque - márgenes horizontal y vertical (-) invasión linfo-vascular (-)

Tipo histológico Tamaño Ulceración Profundidad

Diferenciado > 2cm. (-) T1a

Diferenciado < 3cm. (+) T1a

Indiferenciado <2cm. (-) T1a

Diferenciado <3cm. T1b Sm1

Como el compromiso linfático del cáncer gástrico incipiente es como máximo 20%,
hay un 80% de pacientes en la cual si se sometiesen a cirugía y disección linfática
clásica tendrían una cirugía innecesaria. Para evaluar el compromiso linfático en forma
exacta durante la cirugía se ha ideado la técnica de linfonodo centinela, (49, 50), con
resultados dispares y aun no definitivos, por lo tanto es considerada actualmente con
una técnica en investigación, compleja y controvertida.

La irrupción de la laparoscopia es otro avance en la cirugía del cáncer gástrico


incipiente. La gastrectomía laparoscópica más disección linfática D1+ ha demostrado
en grandes series orientales, resultados similares a la gastrectomía mediante
laparotomía (51, 52). Sin embargo, esta es una técnica demandante, que requiere gran
entrenamiento y dado el bajo porcentaje de lesiones incipientes en nuestro medio, la
experiencia suele ser más bien acotada y anecdótica. De todos modos la gastrectomía
laparoscópica D1+ es estándar de tratamiento para el cáncer gástrico incipiente no
susceptible a terapia endoscópica (53).

Tratamiento del cáncer gástrico avanzado

El pilar fundamental del tratamiento del cáncer gástrico avanzado es la cirugía. El


objetivo de esta es lograr una resección R0. Los puntos controversiales de la cirugía
R0 en cáncer gástrico avanzado son:

1)Márgenes de resección

La gastrectomía con intención curativa debe asegurar suficiente márgenes del tumor
primario que garanticen su erradicación completa. Se recomienda un margen proximal
de 3cms para lesiones tipo Borrmann I y II y de 5 centímetros para lesiones Borrmann
III y IV (48).
La biopsia rápida es fundamental para la evaluación del margen proximal en cáncer
gastroesofágico.

2)Linfadenectomía

Este es quizás el aspecto más controversial de la cirugía en cáncer gástrico (54, 55).
Dos series prospectivas randomizadas europeas han puesto en duda la efectividad de
este procedimiento en cuanto a mejoría de la supervivencia. Sin embargo en el análisis
de supervivencia a 15 años de la serie holandesa (56, 57), se demostró beneficio a
favor de la linfadenectomía extendida tipo D2. Existen también otros reportes tanto
nacionales como orientales, que apoyan la superioridad de la linfadenectomía
extendida D2, ya que es posible realizarla con cifras de morbimortalidad menores a las
reportadas en las series europeas mencionadas (58, 59).

Si para los autores japoneses la superioridad de la cirugía D2 es un hecho indiscutible,


se plantearon la necesidad de evaluar el valor de realizar una cirugía aún mas
extendida, como la linfadenectomía para-aórtica. La serie que probó dicha postura fue
llevada a cabo por Sasako, en un estudio randomizado y prospectivo (60, 61). Los
resultados fueron publicados el año 2008, y no se demostró una mejor supervivencia
del grupo con disección para-aórtica versus la disección estándar D2. Por estas
razones, la disección linfática de la segunda barrera (D2) es aceptada actualmente
como la linfadenectomía estándar para el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico
avanzado.

Las distintas clasificaciones existentes evalúan de distinta manera el compromiso


linfonodal. La clasificación japonesa del cáncer gástrico (1998) consideraba la
localización de las metástasis linfonodales en relación al tumor primario como el
método de definir este compromiso. En cambio, la clasificación occidental TNM
(1997) consideraba el número de linfonodos comprometidos independiente de la
localización. Sin embargo, con la publicación de la edición 7º de TNM y la
Clasificación japonesa del 2011, se logró la unificación de criterios de definición del
factor N, tomando en consideración el número de linfonodos comprometidos. También
en esta última clasificación japonesa se definió que es lo que se considera D2 en
cáncer gástrico, de acuerdo al tipo de resección gástrica (Figuras 3 y 4).
Figura 3.

(0,11MB).

Definición de disección linfática para gastrectomía total en cáncer gástrico avanzado

Figura 4.

(0,11MB).
Definición de disección linfática para gastrectomía subtotal en cáncer gástrico avanzado

3)Esplenectomía

El realizar en forma rutinaria la esplenectomía junto a la resección del tumor primario


fue una controversia hasta hace algún tiempo. El objetivo de la esplenectomía es
realizar un adecuado vaciamiento linfonodal del pedículo esplénico como parte de la
disección tipo D2. Sin embargo, diversos autores han mostrado cifras de
supervivencia similares para los grupos con y sin esplenectomía, pero con mayor
morbilidad para el grupo resectivo. La indicación actual de esplenectomía en cáncer
gástrico avanzado son aquellas lesiones de tercio superior y curvatura mayor gástrica o
aquellos casos con evidente compromiso linfonodal a este nivel (62).

4)Pancreatectomía

La pancreatectomía distal fue parte la cirugía estándar del cáncer gástrico avanzado
hasta hace algún tiempo. El objetivo era la resección en block de los linfonodos de la
arteria esplénica por el borde superior del páncreas. Esta resección implicaba de todos
modos un aumento de la mortalidad y morbilidad posoperatoria. Maruyama, demostró
resultados de supervivencia similares entre grupos con pancreatectomía distal y
aquellos con disección linfática de la arteria esplénica sin pancretaectomía, pero con
disminución significativa de la morbi-mortalidad. La indicación actual de la
pancreatectomía distal es la invasión directa del órgano por el tumor primario o el
compromiso linfonodal evidente de la arteria esplénica (43).

5)Omentectomía

La resección del omento mayor forma parte de la cirugía estándar del cáncer gástrico
avanzado. No implica riesgo de la morbo-mortalidad y asegura la resección de una
barrera tumoral biológica. En lesiones incipientes es posible la preservación de la
mayor parte del epiplón, resecando los vasos gastro-epiploicos y su cadena linfática.

Cirugía laparoscópica en cáncer gástrico

La aparición de la cirugía laparoscópica o mínimamente invasiva ocurrida en los


últimos años ha hecho que esta constituya también una alternativa quirúrgica para el
tratamiento del cáncer gástrico. Han sido publicadas grandes series de pacientes
operados por esta vía, principalmente orientales y abocadas a cáncer gástrico
incipiente. La gran experiencia es en gastrectomías distales con disección linfática D2
(53).

Al igual que en otras patologías oncológicas digestivas, la cirugía laparoscópica


constituye solo una vía más para el abordaje de esta enfermedad, respetando los
principios oncológicos específicos discutidos en los puntos de más arriba. Aún es
extremadamente controversial el valor de la cirugía laparoscópica en cáncer gástrico
avanzado.

Adyuvancia y neoadyuvancia en cáncer gástrico

La cirugía extendida tipo D2 en cáncer gástrico avanzado logra cifras de supervivencia


inferiores al 50% a 5 años, por lo que el valor de la adyuvancia es un tema de
actualidad y con grandes perspectivas a futuro.

Existe especial interés sobre los promisorios resultados de la quimioterapia


neoadyuvante y la quimio-radioterapia adyuvante. El año 2006 se publicaron los
resultados del estudio MAGIC (63), que comparó dos grupos de pacientes con estadios
II y III sometidos a quimioterapia peri operatoria (quimioterapia-cirugía-
quimioterapia) versus cirugía exclusiva. En el grupo con quimioterapia se observó una
disminución del estadio y tamaño tumoral y más importante aún una mejora
significativa en el tiempo libre de enfermedad y supervivencia a 5 años. La conclusión
final es que este es el primer estudio prospectivo y randomizado que demostró
beneficios de la quimioterapia peri operatoria en cáncer gástrico avanzado. Estos
resultados han sido confirmados en distintas series con esquemas similares, aunque no
iguales, de quimioterapia.

La quimioterapia adyuvante (indicada posterior a cirugía) ha sido investigada desde


hace bastante tiempo para tratar de disminuir las recurrencias y mejorar la
supervivencia en cáncer gástrico avanzado (64). Los resultados iniciales fueron
desalentadores. Sin embargo el año 2007 se publicaron los resultados de un estudio
cooperativo y randomizado japonés (65) que comparó la supervivencia a 5 años entre
pacientes que recibieron quimioterapia postoperatoria en base a S1 (fuoropiridimina
oral) versus cirugía exclusiva. El grupo que recibió S1 presentó una supervivencia a 3
años superior en 10% con el grupo de cirugía exclusiva. Con estos resultados, en
oriente, la adyuvancia estándar para el cáncer gástrico es la quimioterapia en base a
S1.

Los resultados publicados por McDonald (66) empleando quimio y radioterapia


posoperatoria en cáncer gástrico avanzado también son interesantes y alentadores,
aunque controversiales. El tratamiento adyuvante consistió en cinco ciclos post-
operatorios de 5-fluoruracilo y Leucovorina más 45Gy de radioterapia externa. Esta
serie demostró una supervivencia a tres años significativamente mayor para pacientes
sometidos a quimio-radioterapia post operatoria. Las críticas fundamentales a este
trabajo se refieren a la calidad de la cirugía, ya que en el 90% de los casos fue una
resección gástrica D1. Además se critica la tolerancia limitada del tratamiento ya que
sólo el 64% del grupo total completo el tratamiento planeado. Todos estos elementos
han hecho que la quimio y radioterapia posoperatoria no sean aceptadas ampliamente
en Japón y en Europa. Existe además publicada una serie coreana (67, 68) con quimio
radioterapia posoperatoria más cirugía D2, con resultados favorable a la adyuvancia,
sin embargo este es un estudio no aleatorio.

Paliación en cáncer gástrico

En Chile, existe un porcentaje significativo de pacientes que se presentan con tumores


localmente avanzados o diseminados al momento del diagnóstico, y que el objetivo del
tratamiento es la paliación de síntomas. La paliación cáncer gástrico está indicada para
obstrucción, en tumores proximales y distales o el sangrado manifestado por
hemorragia digestiva. Las alternativas disponibles van desde la paliación endoscópica,
la cirugía derivativa y la resección gástrica paliativa (69). La elección de alguna de
estas alternativas depende del contexto clínico y del buen criterio del equipo tratante
(70). El esquema general de manejo del cáncer gástrico se muestra en la Figura 5.
Figura 5.

(0,25MB).

Esquema general de manejo del cancer gastrico

El autor declara no tener conflictos de interés, con relación a este artículo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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