ENDOCRINOLOGIA TIREOIDE

MÓDULO 1 CONCEITOS BÁSICOS APLICADOS NA CLÍNICA

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

A estrutura funcional da tireoide é o folículo tireoidiano; este contém um material de-
nominado coloide que é responsável pela produção dos hormônios tireoidianos em seu
interior.
O folículo tireoidiano capta o iodo advindo da dieta e, através da ação da enzima tireope-
roxidase (TPO), promove a união do iodo oxidado a uma molécula denominada tireoglo-
bulina (Tg), formando a MIT (monoiodotirosina) e a DIT (diiodotirosinas) e, por sua vez, os
hormônios tireoidianos (T4 = DIT + DIT; T3 = MIT + DIT).
Os folículos tireoidianos liberam principalmente T4 na corrente sanguínea, o qual é trans-
portado ligado à proteínas plasmáticas, em especial a globulina ligadora de tiroxina (TBG),
e depois há a conversão periférica do T4 em T3, que é a forma de hormônio tireoidiano
realmente ativa.
A regulação hormonal do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide ocorre pelo mecanismo de
retroalimentação. Em casos de sobrecarga de iodo a tireoide promove uma autorregula-
ção, podendo gerar um hipertireoidismo (efeito Jod Basedow) ou hipotireoidismo (efeito
Wolff-Chaikoff).
Os principais exames para investigação diagnóstica de tireoidopatias é o TSH e o T4 livre,
sendo este último mais importante para distúrbios secundários, enquanto o TSH é mais
importante para distúrbios primários.

ANATOMIA E HISTOLOGIA

A tireoide localiza-se na região anterior do pescoço, sobre a carti- DICA

lagem tireoide (figura 1), logo abaixo da cartilagem cricoide (vulgo
pomo de adão) e pesa em torno de 15 a 20 gramas. É uma glându- Pode parecer deta-
lhe, mas é impor-
la extremamente vascularizada, tem dois lobos unidos pelo istmo.
tante memorizar o
Eventualmente, pode estar presente um terceiro lobo, o piramidal. tamanho da glându-
la, pois qualquer au-
mento de tamanho é
chamado de bócio e
implicará em investi-
gação adicional.
 Figura 1: Ilustração esquemática da anatomia da glândula tireoide.
A. Visão Anterior da Tireoide. B. Visão Posterior da Tireoide.

Fonte: Modificado de Saladin, 2003.

Algumas pessoas possuem a tireoide sublingual decorrente da falha na migração

desta glândula, que tem sua origem na base da língua (forame cego) e migra para
se posicionar junto à traqueia. Apesar da alteração anatômica, a função da glân-
dula geralmente está preservada.
Após termos localizado a glândula, agora é fundamental que você identifique
o folículo tireoidiano, estrutura funcional da tireoide, assim você facilitará sua
compreensão da síntese hormonal e suas alterações. Existem milhões de folículos
na tireoide, como os representados na figura 2.
No interior de cada folículo, há um material denominado “coloide”, rico em hormô-
nio tireoidiano. Entre os folículos também ficam as células parafoliculares ou cé-
lulas C, produtoras de calcitonina, que participam da regulação de cálcio e fósforo.

2
FISIOLOGIA

A produção dos hormônios tireoidianos passa por quatro etapas (figura 2):

Figura 2: Folículo tireoidiano e etapas da síntese do hormônio tireoidiano

Fonte:

DICA
CAPTAÇÃO DO IODO
Perceberam que a
O iodo é proveniente da alimentação e entra na circulação após ser enzima tireopero-
xidase (TPO) está
absorvido no intestino delgado. A recomendação de ingestão diá-
envolvida em 3 das
ria de iodo é de aproximadamente 150 μg/dia em adultos. Quando 4 etapas de síntese
for necessário avaliar se a ingestão está adequada, é recomendado dos hormônios tireoi-
realizar a dosagem da iodúria de 24 horas, cujo valor normal deve dianos! Por isso que
estar entre 150 e 250 μg/L. o anticorpo anti-TPO
é a principal causa
A captação do iodo é um processo ativo realizado pelo cotrans- de hipotireoidismo.
portador sódio/iodeto (NIS) presente na porção basal das células
foliculares, que pode concentrar quantidade de iodo 20 a 40 vezes
maiores que o plasma!
FLASHCARDS

Como são formados os

hormônios tireoidianos?

T3 = DIT + MIT; T4 = DIT

+ DIT.

3
OXIDAÇÃO DO IODO

O Iodo é transportado da membrana basal até a membrana apical da célula pela

proteína pendrina. Chegando à membrana apical, o iodo será então transportado
para dentro do coloide, onde será oxidado pela enzima tireoperoxidase (TPO).

ORGANIFICAÇÃO

Também mediado pela TPO, nessa etapa o iodo oxidado é ligado a tireoglobulina
(Tg), formando as: MIT (monoiodotirosinas) e as DIT (diiodotirosinas).

ACOPLAMENTO

Novamente sob ação da TPO, moléculas de MIT e DIT são agrupadas formando os
hormônios tireoidianos: tetraiodotironina (T4 ou tiroxina) – na junção de duas DIT,
e a triiodotironina (T3), formada pela junção de uma MIT com uma DIT.

ARMAZENAMENTO, TRANSPORTE E AÇÃO

Após sua síntese, os hormônios tireoidianos ficam armazenados no coloide e,

quando necessário, ocorre endocitose do coloide pela membrana apical com li-
beração de tireoglobulina, T3 e T4 para circulação pela membrana basal da célula
folicular.
Mais de 99% dos hormônios são transportados ligados à proteínas plasmáticas,
principalmente a globulina ligadora de tiroxina (TBG) – 80% do transporte. A trans-
tiretina e a albumina são responsáveis pelos outros 20%.
A T4 é o principal hormônio liberado pela tireoide (85% do total) e tem meia-vida
de 4 a 7 dias, porém tem menor afinidade pelo receptor dos hormônios tireoidia-
nos. Já a T3 corresponde a 15% do hormônio liberado pela tireoide, tem meia-vida
mais curta (1 dia) e maior afinidade pelo receptor (por isso é mais ativo). A maior
parte da T3 circulante (80%) provém da conversão periférica de T4 em T3, que
ocorre pela ação das enzimas chamadas deiodinases (tabela 1).

4
 Tabela 1: Ação das deiodinases

Deiodinase Função
Conversão sistêmica de T4 em T3 à ativa o hormônio para realizar sua
1
função. (presente na tireoide, rim e fígado)
Conversão central de T4 em T3, responsável pelo feedback negativo. (pre-
2
sente na tireoide e hipófise)
3 Inativa do T4 e T3 em T3 reverso (rT3) (presente na placenta e SNC)

A fração livre de T3, que corresponde a aproximadamente 0,5% do total de T3 sé-

rica, é a forma de hormônio tireoidiano realmente ativa, que entra nas células e
se liga aos receptores nucleares para exercer seus efeitos.

REGULAÇÃO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA

Assim como maior parte das glândulas endócrinas do nosso organismo, a tireoide
é regulada pelo eixo hipotálamo-hipófise (figura 3).

Figura 3: Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide

DICA

Medicações como
corticoides e dopa-
mina podem interfe-
rer no resultado de
exames de função
tireoidiana.

Fonte:

5
O hipotálamo é responsável pela produção do TRH (hormônio liberador da tireo-
trofina), que atua na adeno-hipófise (hipófise anterior) e estimula a secreção de
hormônio tireoestimulante (TSH) pelos tireotrofos.
O TSH estimula todas as etapas de síntese dos hormônios tireoidianos:
• Captação do iodo pelo NIS;
• Transporte pela pendrina;
• Aumento da síntese e função da TPO, promovendo oxidação,
organificação e síntese; DICA

• Estimula liberação dos hormônios tireoidianos para o sangue e A deficiência de cer-

a conversão periférica de T4 para T3 pelas deiodinases; tos nutrientes, como
ferro, selênio e zinco
• Aumenta a vascularização da glândula e promove mitogênese. interferem na con-
versão de T4 em T3

O T3 exerce feedback (retroalimentação) negativo sobre a produ-

ção de TSH e TRH, mantendo assim o equilíbrio e a homeostase. No
hipotálamo e na hipófise, existe a deiodinase tipo 2, que converte
T4 em T3 localmente, de modo a manter esse feedback negativo. DICA

Outros fatores também podem influenciar esse eixo: Não confunda efeito
Wolff-Chaikoff com
• Supressão da secreção do TSH: Somatostatina, Glicocorticóides Jod Basedow, quan-
(também inibem conversão periférica de T4 em T3), interleu- do ocorre Wolff-Chai-
cina-6, dopamina e agonistas dopaminérgicos, dobutamina e kOFF a tireoide fica
fenitoina; “OFF”, já com efeito
JOD Basedow a
• Estrógeno: aumenta síntese de TBG; tireoide cumpre seu
“JOB”.
• Jejum prolongado: reduz conversão periférica de T4 em T3 (nos-
so organismo realmente não ajuda quem quer perder peso…).

Além da regulação externa pelo TSH, a tireoide também apresenta FLASHCARDS

um mecanismo de autorregulação. Na presença de sobrecarga de
O que é o efeito Jod
iodo, podem ocorrer dois fenômenos na produção dos hormônios Basedow?
tireoidianos:
Hipetireoidismo secun-
• Efeito Jod Basedow: com “matéria prima” abundante a tireoide
dário ao excesso de
irá aumentar a produção levando ao hipertireoidismo secun- iodo que fornece subs-
dário ao excesso de iodo; trato para a produção
de hormônio tireoidiano.

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• Efeito Wolff-Chaikoff: ocorre se a tireoide já tem uma lesão
FLASHCARDS
prévia (ex.: tireoidite autoimune, bócios, deficiência crônica
de iodo…), nesses casos a tireoide não suporta a alta carga do O que é o efeito Wolff-
substrato e ocorre bloqueio da organificação de iodo, levando -Chaikoff?
ao hipotireoidismo.
Bloqueio da organifica-
ção de iodo, induzido por
alta carga de iodo, levan-
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA do ao hipotireoidismo.

O exame mais importante para avaliar alterações primárias (da própria glându-
la) da função tireoidiana é o TSH, já que ele está alterado mesmo em alterações
subclínicas (tabela 2). Já quando avaliamos os distúrbios secundários (muito mais
raros), o valor T4 livre é mais importante.

Tabela 2: Valores de referência para avaliação da função da tireoide

TSH 0,4-4,5 mcU/mL

T4 livre 0,7-1,5 ng/dL
T4 total 5-12 ng/dL
T3 livre 0,2-0,5 ng/dL
T3 total 80-200 ng/dL

Os valores de referência para hormônio variam de acordo com o método utilizado

no laboratório. Na tabela 3 colocamos os valores de referência aceitos nas princi-
pais instituições, mas não se estresse em decorar, pois será informado na prova.
Apesar da maior parte do hormônio circulante estar ligado às proteínas, é reco-
mendado dosar as formas livres, pois além de estarmos dosando os hormônios
com ação biologicamente ativa, existem várias condições que alteram a concen-
tração das proteínas ligadoras (tabela 3), levando ao aumento ou redução das
formas totais do T4, embora não alterem a forma livre.

Tabela 3: situações que alteram a concentração das formas totais dos hormônios tireoidianos no

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 paciente EUTIREOIDEO.

Hipertiroxinemia
Gravidez, hepatite, porfiria, drogas (estrogênio,
Aumento de TBG
tamoxifeno, raloxifeno)
Aumento de ligação do T4 com albumina Hipertiroxinemia disalbuminemica familiar
Aumento de ligação do T4 com transtiretina Tumores neuroendócrinos de pâncreas
Hipotiroxinemia
Anticonvulsivantes e rifampicina (situação mais
Aumento do metabolismo do T4
cobrada em provas)
Hepatopatia grave e andrógenos (situação con-
Redução da síntese de TBG
trária a do uso de estrógenos)
Síndrome nefrótica e enteropatia perdedora de
Aumento do clearence de TBG
sal
Redução da ligação à TBG Salicilatos, furosemida e fenitoina

Um outro fator interferente que tem tido bastante evidência nos

últimos anos é a biotina (vitamina B7 ou H), utilizada em algumas
DICA
fórmulas para melhora do cabelo e unha, que altera o ensaio labo-
ratorial, gerando um TSH baixo, T4 livre alto e até anti-Trab positi- rT3 é um metabó-
vo, parecendo que o paciente está em hipertireoidismo. Portanto, lito desprovido de
recomenda-se suspender essa medicação 3 ou mais dias antes qualquer atividade
biológica
dos exames laboratoriais.

SÍNDROME DO EUTIREOIDEO DOENTE

É um conjunto de alterações na função tireoidiana que ocorre em pacientes com
acometimentos sistêmicos graves sem doença tireoidiana, chega a acometer 70 a
80% dos internados em UTI.
Trata-se de um mecanismo adaptativo do organismo para tentar poupar energia
no paciente que se encontra gravemente doente. Nessa situação as citocinas re-
duzem a conversão periférica do T4 em T3, o hormônio ativo.

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A evolução do eutireoideo doente é dividida em três fases:

PRIMEIRA FASE (DOENÇA AGUDA)

• Queda do T3 total e livre: pela redução da conversão de T4 em T3 (inibição da

deiodinase 1);
• Aumento do rT3: ativação da deiodinase tipo 3.

SEGUNDA FASE (AGRAVAMENTO E/OU CRONIFICAÇÃO DA DOENÇA)

• Queda do T4 total: pela redução da globulina ligadora de hormônio tireoidiano

(TBG) que ocorre em situações de síndrome nefrótica e doença hepática grave;
• Queda do T4 livre: manutenção da ativação da deiodinase tipo 3;
• Redução do TSH: Ativação da deiodinase tipo 2.

TERCEIRA FASE (RECUPERAÇÃO)

• Aumento do TSH (até 20 mUI/L): normalização da deiodinase tipo 2, iniciando-

-se a recuperação do eixo

Perceberam que, dependendo da fase em que for solicitada a fun-

ção tireoidiana podemos fazer o diagnóstico errôneo de hipotireoi-
dismo, portanto a função tireoidiana só deve ser solicitada após DICA
4 a 8 semanas da estabilização do doente, já que a reposição do
No início da síndro-
hormônio tireoidiano no eutireoideo doente não melhora o prog- me os níveis de T3
nóstico do paciente, portanto não é recomendada. total são baixos,
enquanto que o TSH
está elevado.

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Questões de provas de 2017 e 2018

TEMA: ENDOCRINOLOGIA

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