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Hidratación en Clínica Médica

Dr  Francisco  Santa  Cruz  


 
2015  
Deshidratación y Deplección
de Volumen son sinónimos?
•  Aunque  se  usan  indis+ntamente,  la  deshidratación  y  
la  depleción  de  volumen  no  son  sinónimos.    

•  Deshidratación  se  refiere  a  la  pérdida  de  agua  


corporal  total,  con  la  producción  de  la  hipertonía  
(hipernatremia)  

•  La  depleción  de  volumen  se  refiere  a  un  déficit  en  el  


volumen  de  líquido  extracelular  
DIFERENCIAS ENTRE DEPLECION Y DESHIDRATACION
DEPLECION de DESHIDRATACION
VOLUMEN (hipovolemia)

ESPACIOS  AFECTADOS   Intravascular  e  inters+cial   Intracelular  e  inters+cial  

TONICIDAD  DEL  LIQUIDO   Isotónico   Hipotónico  


PERDIDO  

VELOCIDAD  DE  INSTALACION   Aguda  (rápida)   Sub-­‐aguda  o  crónica  


DEL  TRASTORNO   (lenta)  
ESTADO  HEMODINAMICO   Shock   Normal  

FLUIDOTERAPIA   Con  solución  isotónica   Con  solución  hipotónica  

VELOCIDAD  DEL   Carga  (minutos)   Infusión  (horas)  


TRATAMIENTO  
•  El fluido plasmático en que
compartimiento líquido
está distribuido en su
mayor parte?
COMPARTIMIENTO CANTIDAD VOLUMEN EN
HOMBRE DE 70 Kg (L)

Agua  corporal  total   60%  del  peso   42,0  


corporal  
LIC   40%  del  peso   28,0  
corporal  
LEC   20%  del  peso   14,0  
corporal  
Líquido  intersNcial   2/3  del  LEC   9,4  
Plasma   1/3  del  LEC   4,6  
Líquido  venoso   85%  del  fluido   3,9  
plasmáNco  
Líquido  arterial   15%  del  fluido   0,7  
plasmáNco  
Schrier,  RW.  Manual  of  Nephrology.  8th  EdiNon,  2015  
Cuál es, a su criterio, el dato

clínico clave para hidratar

adecuadamente a un paciente?
Hidratación en diferentes situaciones
de la volemia:

①     Paciente  hipovolémico  

②       Paciente  hipervolémico  

③         Paciente  normovolémico  
①  PACIENTE CON HIPOVOLEMIA
Balance diario
      de agua
Farreras / Rozman XVII Edición, 2012
Entradas (mL) Pérdidas (mL)
Ingestión de líquidos 1400 Orina 1500

Alimentos 850 Insensibles:


- Piel 500
Agua endógena 350 - Pulmón 400

Heces 200
Total 2600 2600
BALANCE  HIDRICO  =  Ingresos    -­‐  Egresos  

BALANCE POSITIVO = Ingresos superiores egresos


 
TIPOS DE BALANCE  

•  Balance Parcial

•  Balance Total

•  Balance Acumulativo
Caso  clínico  1  
•  28  años.  Previamente  sano.  70  kilos.  Talla:  1,80  mt  

•  Deposiciones  diarreicas  y  vómitos  en  varias  oportunidades  desde  hace  


dos  días  
 
•  Refiere  sed,  fa+ga,  debilidad,  calambres  musculares  y  mareo  
ortostá+co.      

•  Presión  venosa  yugular  baja,  hipotensión  y  taquicardia  ortostá+ca,  


ausencia  de  sudor  en  las  axilas.  Oliguria.  

•  Presión  Arterial:  90/60  mm  Hg  Frecuencia  central:  130/min  Tax:  39°  C.      
Hipovolemia: principios generales

•  La  hipovolemia  generalmente  +ene  como  


resultado  un  déficit  del  contenido  de  Na+  
corporal  total.  

•  Causas:  -­‐  pérdidas  renales  

                                     -­‐  pérdidas  extrarrenales  (tubo  diges+vo)  


 
 
Caso  clínico  1  
•  28  años.  Previamente  sano.  70  kilos.  Talla:  1,80  mt  
•  Deposiciones  diarreicas  y  vómitos  en  varias  oportunidades  desde  hace  dos  días  
•  Refiere  sed,  fa+ga,  debilidad,  calambres  musculares  y  mareo  ortostá+co.    
•  Presión  venosa  yugular  baja,  hipotensión  y  taquicardia  ortostá+ca,  ausencia  de  
sudor  en  las  axilas.  Oliguria.  
•  Presión  Arterial:  90/60  mm  Hg  Frecuencia  central:  130/min  Tax:  39°  C.    

•  Cuál  sería  un  esquema  de  hidratación  a  emplear?  


             -­‐  para  las  primeras  3  horas  
 
             -­‐  para  las  siguientes  21  horas  (  en  que  aún  no  se  va        
       alimentar,    porque  deberá    cumplir  reposo  gástrico)  
Diagnós+cos:  

•  Deshidratación  >  10  %  (grave)  


TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA
•  La  presencia  de  inestabilidad  hemodinámica,  la  pérdida  de  
líquidos  sintomá+ca  o  la  intolerancia  a  la  administración  oral,  
requieren  tratamiento  intravenoso  

•  De  elección:  los  líquidos  isotónicos,  como  la  solución  salina  


normal  (NaCl  al  0,9%)  

•  En  los  pacientes  con  hipovolemia  sintomá+ca,  a  menudo  es  


preferible  un  bolo  de  1  –  2  L    para  expandir  en  forma  
apropiada  el  espacio  intravascular.  Esto  debe  ir  seguido  de  
una  reevaluación  cuidadosa  de  la  volemia  del  paciente  
TERAPIA HIDROELECTROLÍTICA  

1.   Requerimiento  diario  

2.   Corrección  del  déficit  pre-­‐existente  

3.   Reemplazo  de  pérdidas  anormales  


Terapéutica de mantenimiento de agua y electrolitos
Best & Taylor, 14a Edición, 2010

Peso  (Kg)     Requerimiento  hídrico   Requerimiento  electrolíNco  


3  -­‐  10   100  mL  /  Kg   Na+:  2,5  –  3  mEq  /Kg  
K+:        1        –  2,5  mEq/kg  
Cl-­‐:        4,5  –  5,5  mEq/kg  

>  10   1000  mL+  50  mL/kg   idem  


por  encima  de  los  10  Kg  

>  20     1500  mL  +  20  mL/kg   idem  


por  encima  de  los  20  Kg  
Mantenimiento de Líquidos y electrolitos (paciente euvolémico)
Manual Washington de Terapéutica Médica, 33a Edición, 2010

Agua   35  –  45  ml/Kg/día  

Sodio   75  –  175  mEq/día  

Potasio   20  –  60  mEq/día  (si  la  función  renal  es  normal)  

Calorías   Glucosa  100  –  150  g/día  (con  el  fin  de  


minimizar  el  catabolismo  proteínico  y  prevenir  
la  cetoacidosis  por  ayuno)  
Reemplazo de pérdidas anormales:  

•  Vómitos,  diarrea,  aspiración,  jstulas,  etc.  


Según  lo  que  se  constate  en  el  balance  

•  Por  cada  grado  de  aumento  de  Tº  por  encima  


de  38º  C  se  pierden  0.5  cc  de  agua/Kg/hora  

•  La  can+dad  de  pérdidas  anormales  se  suman  


al  requerimiento  diario  y  al  déficit  pre-­‐
existente  (de  exis+r  alguno)  
 
•  En  lo  posible,  todo  paciente  que  ingresa  debe  ser  
pesado  para  permi+r  un  cálculo  más  exacto  de  
sus  necesidades  de  líquidos  

•  La  administración  de  líquidos  se  hace  por  cálculos  


según  la  patología  y  la  condición  clínica  individual  
del  paciente  

•  La  valoración  clínica  del  paciente  debe  ser  


orientada  a  detectar  signos  de  hipovolemia  o  
hipervolemia  
Requerimientos calóricos

•  Cada  día  se  descomponen  20  –  30  gramos  de  proteínas  para  
producir  otros  compuestos  químicos  corporales  

•  Con  100  g  o  más  de  dextrosa/día,  se  aportan  calorías:    


 los  HC  y  las  G  “ahorran  proteinas”  

•  1  g  de  HC:  4  calorías,  1  g    de  G:    9  calorías,    


       1  g  de  proteinas:  4  calorías  

•  Aporte  energé+co  diario:  HC:  45%  G:  40%  y  P:  15%.  


   
Movimiento  gastrointesNnal  de  líquidos  y  electrolitos:  

•  9  litros  de  fluidos  ingresan  al  tracto  


gastrointes+nal  cada  día  

•  2  litros  por  inges+ón,  7  litros  por  secreción  

•  De  los  9  litros,  98%  es  reabsorbido  

•  Pérdida  por  heces:  100  –  200  mL  


Composición de las Secreciones Intestinales.
GI Disease, 4th ed. Sleisenger MH, Fordtran JS (editores) 1989

Volumen Na K Cl HCO³
mL/día mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L

Yeyuno 9000 60 15 60 15
Inicial

Yeyuno 3000 140 6 100 30


Terminal

Ileon 1000 140 8 60 70

Colon (*) 100 40 90 15 30

*  Capacidad  de  absorción  del  colon:  3  –  4  L/día  


Paciente  hipovolémico:  pruebas  diagnósNcas  
ü  Los  estudios  deben  usarse  con  el  cuadro  clínico  

ü  El  sodio  en  orina  es  un  marcador  de  la  avidez  de  Na  en  el  riñón.  Una  
concentración  de  Na  en  orina  <  15  mEq/L  coincide  con  una  hipovolemia  

ü  La  alcalosis  metabólica  concomitante  puede  aumentar  la  excreción  de  Na  
en  la  orina  a  pesar  de  la  hipovolemia  debido  a  la  excreción  forzada  de  Na  
que  acompaña  al  anión  bicarbonato.  (Cl  en  Orina  <  20  mEq  a  menudo  
ayuda  a  confirmar  la  contracción  de  volumen)  

ü  Osmolalidad  de  la  orina  y  las  concentraciones  séricas  de  bicarbonato  
pueden  encontrarse  elevadas  

ü  El  hematocrito  y  la  albúmina  sérica  pueden  aumentar  debido  a  la  


hemoconcentración  
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPOVOLEMIA:

ü   De  qué  dependen  ?  

ü Cuáles  son?  
EN LA DEPLECION DE VOLUMEN
LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DEPENDEN DE:
1.  La  intensidad  de  la  deplección  de  volumen,  según  sea  leve,  
moderada  o  grave  

2.  La  velocidad  de  instauración  de  la  depleción,  según  sea  aguda  
o  crónica  

3.  En  los  casos  de  pérdida  de  Na+,  de  la  composición  de  la  
pérdida,  según  sea  isotónica,  hipertónica  o  hipotónica  

4.  La  reac+vidad  vascular  a  la  pérdida  de  volumen  


1. DEPLECIÓN DE VOLUMEN LEVE: MANIFESTACIONES

1.  Pulso  no  superior  a  100  laNdos  /min  

2.  Presión  arterial  conservada  pero  hipotensión  ortostáNca  

3.  Pérdida  de  peso  <  5%  del  peso  corporal  

Primera  Cátedra  de  Clínica  Médica,  UNA.  Curso  LecNvo  2015  


2. DEPLECION DE VOLUMEN MODERADA: MANIFESTACIONES

1.  Taquicardia    

2.  Presión  arterial  que  desciende  de  modo  proporcional  al  pulso    

3.  Pérdida  de  peso  del  5  –  10%  del  peso  corporal  

4.  Sudoración  profusa  en  tronco,  frente  y  extremidades  

5.  Colapso  de  las  venas  del    cuello  en  sedestación  a  45    G    

6.  Colapso  de  las  venas  del  dorso  de  las  manos  en  menos  de  3  seg    de  elevarlas;  
al  bajarlas,  tardan  más  de  3  –  5  seg  en  rellenarse    
7.  Insomnio,  inquietud  

8.  Signo  del  pliegue  pesente  o  ausente  


3. DEPLECION DE VOLUMEN GRAVE: MANIFESTACIONES

1.  Taquicardia  e  hipotensión    

2.  Oliguria    

3.  Disminución  de  la  sudoración  

4.    Frialdad  acra  con  fenómenos  de  estasis  venosa  

5.    Pérdida  de  peso  variable  según  rapidez  de  instauración:  en  cuadros    
crónicos,  pérdidas  siempre  superiores  al  10  -­‐15%  del  peso  corporal;  en  cuadros  
agudos  puede  haber  shock  tras  la  pérdida  de  1  L    de  sangre    
6.    Disminución  del  nivel  de  conciencia    

7.  Pliegues,  turgencia  muscular  y  tensión  ocular  alteradas  en  cuadros  crónicos,  


pero  normales  en  los  agudos  
8.  Hipoperfusión  en  el  lecho  ungueal,  manifestada  por  falta  de  cambio  de  
coloración  al  ejercer  presión  sobre  la  uña  
②  PACIENTE CON HIPERVOLEMIA
Caso  clínico  2  
•  Paciente  varón  de  68  años  de  edad.    

•  Refiere  disnea  de  esfuerzo,  hinchazon  de  las  extremidades.  Godet  


(+++)  

•  Pulmones:  estertores  pulmonares.    

•  Cardiovascular:  galope  ventricular.  Elevación  de  la  presión  venosa  


yugular.  

•  Presión  arterial;  170/100  mm  Hg.  Peso:  88  kg  (registro  de  la  
semana  anterior:  83  kg).  Afebril.  
Principios generales (hipervolemia)

•  Las  manifestaciones  clínicas  de  hipervolemia  son  el  


resultado  de  un  excedente  de  Na+  corporal  total  

•  La  retención  de  sodio  puede  estar  producida  por:  

1. Trastorno primario de la retención renal de sodio

2. Secundario a la disminución del volumen efectivo circulante


Diagnóstico de hipervolemia
•  Edema  y  derrames  (expansión  del  comparNmiento  intersNcial)  

•  Estertores  pulmonares,  elevación  de  la  presión  venosa  


yugular,  reflujo  hepatoyugular,  galope  ventricular,  elevación  
de  la  presión  arterial  (expansión del compartimiento intravascular)

•  Elevación  del  peso,  indicador    precoz  de  la  retención  de  sodio  

•  Síntomas:  disnea,  distención  abdominal,  hinchazón  de  las  


extremidades  
Pruebas  diagnósNcas:  
•  Principalmente  es  un  diagnós+co  clínico  

•  La  [Na+]  en  orina,  puede  ser  baja  (<  15  mEq/L)  .  


Disminución  del  volumen  efec+vo  circulante  eficaz,  
produce  retención  renal  de  sodio  

•  Radiograja  de  tórax:  edema  pulmonar  o  derrames  


pleurales  
Tratamiento del paciente hipervolémico

•  Corregir  el  exceso  de  volumen  del  LEC  

•  Tratar  el  proceso  patológico  subyacente    


           (síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática)

•  Alivio  del  exceso  de  Na+  puede  conseguirse  


con  diuré+cos  y  limitando  la  ingesta  de  Na+  
Tratamiento  del  paciente  hipervolémico  
 
1.  Tiazida  (FENa  Máxima=  9%):  bloquean  los  trasportadores  de  
NaCl  en  el  TCD.  U+l  para  estados  leves  de  retención  crónica  
de  Na+  

2.  DiuréNcos  de  asa  (FENa  Máxima  =  30%):  bloquean  el  


transportador  Na-­‐K-­‐2Cl.  U+l  para  hipervolemia  aguda  

3.   Ahorradores  de  potasio  (FENa  Máxima  =  3%):  disminuyen      


reabsorción  de  sodio  en  el  túbulo  colector.    
               Sirven  como  adyuvantes  ú+les  
③  PACIENTE EUVOLEMICO
Caso  clínico  3  

•  Paciente  de  74  años  de  edad  con    estado  nauseoso,    


epigastralgia  leve.  Anorexia.  

•   Es  admi+do  para  procedimiento  endoscópico,  NPB  

•  Signos  vitales  normales  


PACIENTE EUVOLEMICO

•  El  obje+vo  de  la  administración  de  líquido  y  


electrolitos  es  mantener  la  homeostasia  

•  La  mejor  manera  es  permi+r  acceso  libre  a  alimento  


y  bebida  

•  Pero  si  son  incapaces  de  tolerar  la  VO,  necesitan  


líquido  de  mantenimiento  para  sus+tuir  las  pérdidas  
de  líquido  renal,  GI,  y  las  indetectables.  
Paciente en dieta absoluta:

ü   2  L  de  agua;  8  ml/h  (2000  ml  %  24  h)  

ü 154  mEq  de  Na+:    SN  0,45%  (77  mEq  de  Na/L)  

ü 40  mEq  de  K+:  añada  20  mEq/L  de  KCl  por  litro  
de  Fluido  IV.  

ü 100  gr  de  glucosa:  u+lice  D5  (50  g  de  glucosa  


por  litro)  
SOLUCIONES PARENTERALES UTILIZADAS CON FRECUENCIA
Suero Na+ K+ mEq/L Cl- mEq/L Glucosa g/L Osmolalidad
mEq/L mOsm/L
Salino 0,9% 154 0 154 0 308

Salino 0,45% 77 0 77 0 154

Lactato de 130 4 109 274


Ringer
1,5 mEq/L de
Ca2+
28 mEq/L lactato
Dextrosa 5% 50 278

NaCl 3% 513 513 1026

Bicarbonato Na+ 999 1 mEq de 2000


Molar HCO3/ml
(8,4 g %)
Bicarbonato 1 mEq de 333
Na+ 1/6 Molar HCO3/6ml
(1,4 g %)
Muchas gracias !
Corrección del déficit pre existente:

ü  Deshidratación  leve  (<5%):  


–  40  cc  de  agua  por  kilo  
–  3  mEq  de  Na  por  kilo  
–  2  mEq  de  K  por  kilo  
 
ü  Deshidratación  moderada  (5-­‐10%):  
–  60  cc  de  agua  por  kilo  
–  4  mEq  de  Na  por  kilo  
–  3  mEq  de  K  por  kilo  
 
ü  Deshidratación  severa  (>10%):  
–  80  cc  de  agua  por  kilo  
–  6  mEq  de  Na  por  kilo  
–  3  mEq  de  K  por  kilo  
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPOVOLEMIA   E HIPERVOLEMIA
 
SISTEMA HIPOVOLEMIA   HIPERVOLEMIA
Neuromuscular  
Apatía, intranquilidad, Pérdida de atención, confusión y
desorientación, letargia, debilidad afasia; puede seguirse de
muscular, hormigueo en las convulsiones, coma y muerte.
extremidades.

Gastrointestinal Anorexia, náuseas y vómitos, Anorexia, náuseas y vómitos,


diarrea, estreñimiento, calambres estreñimiento y sed.
y distención abdominal, sed.

Respiratorio Ninguno. Disnea, ortopnea, crepitantes, tos


productiva.

Cardiovascular Hipotensión (hipotensión sistólica Signos de edema pulmonar


postural), taquicardia, colapso de (disnea, ortopnea, tos, cianosis),
las venas cervicales, disminución taquipnea, edema, distensión de
de la PVC. las venas cervicales, incremento
de la PVC, auscultación de S3.

Piel y mucosas Escasa turgencia cutánea, piel Piel caliente, húmeda y


ruborizada, sequedad de ruborizada.
mucosas, surcos linguales.

Renal Oliguria, orina concentrada. Oliguria.


ANTIDIURESIS

Mecanismos  efectores  renales  

AcNvación  de  los  sensores  de  volumen  

Contracción  de  volumen  

VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL

Expansión  de  volumen  

AcNvación  de  los  sensores  de  volumen  

Mecanismos  efectores  renales  

NATRIURESIS