PERMOHONAN CUTI

NAMA PEGAWAI : ……………………………………….

NIK : ………………………………………

UNIT KERJA : ……………………………………….

JENIS CUTI :
KODE JENIS CUTI :
TGL MULAI :
1. Cuti Tahunan 5. Cuti Haji/Umroh
TGL AKHIR : 2. Cuti Menikah 6. Cuti Besar
3. Cuti Melahirkan 7. Cuti Diluar Tanggungan
4. Cuti Gugur Melahirkan 8. Cuti Karena Tugas Negara
TGL MASUK :

Keterangan :

1. Berpergian dengan keluarga dari : ……………………………………………………………………………

2. Alamat selama cuti : ……………………………………………………………………………
3. Selama cuti pekerjaan diwakilkan kepada : ……………………………………………………………………………
4. Keterangan lain : ……………………………………………………………………………

JUMLAH HARI CUTI :

- HAK CUTI TAHUNAN : …………………HARI……………….....

- PENGAMBILAN CUTI : …………………HARI……………….....
- SISA CUTI TAHUNAN : …………………HARI……………….....
- HARI PERJALANAN : …………………HARI……………….....

KEPEGAWAIAN MENYETUJUI PEMOHON MENGETAHUI

(……………………………………) (…………………….………………)
(………………………………….) Direktur RSU Ar-Rasyid
Kabag Humas Marketing & TU KABAG/KASUBAG/Koord.

CATATAN :

- Permohonan cuti paling lambat 1 (satu) minggu

Sebelum pelaksanaan cuti yang diusulkan kecuali
Keadaan yang darurat
- Tambahan hari perjalanan “SYAH” bila dilaporkan
Kebagian personalia sebelum melaksanakan cuti
Dan diketahui oleh pemerintah setempat