FORMULARIO “KYC”

Datos personales

Tipo de persona: Física Jurídica

Menor de Edad

Nombre y apellidos o razón social

Fecha de nacimiento o constitución

DNI CIF Pasaporte NIE

Número de documento de Identidad

Nacionalidad

en calle Nº Piso C.P.

Domicilio Fiscal

en calle Nº Piso C.P.

Domicilio a efectos de correspondencia

Teléfono de contacto Móvil e-mail

El cliente declara que está actuando en nombre propio y no en nombre de otra persona: Sí No

Como nos ha conocido:

Página Web Prensa Redes Sociales Otros Clientes Otros (especificar) ______________________

Menores de edad:

Nombre y Apellidos del/de los tutor/es legales del menor que actuarán como representantes (de los que se adjunta KYC):

1* .________________________________________ NIF ________________ Tutor/Patria Potestad __________________

2* .________________________________________ NIF ________________ Tutor/Patria Potestad __________________
*El cliente se compromete a informar a GESIURIS en el caso de variación de los datos aquí comunicados

Personas Jurídicas:

Nombre y Apellidos del apoderado/s de la Sociedad que actuarán como representantes (de los que se adjunta KYC):

1* .____________________________________________ NIF ________________ Cargo ______________________

2* .____________________________________________ NIF ________________ Cargo ______________________
3* .____________________________________________ NIF ________________ Cargo ______________________
4* .____________________________________________ NIF ________________ Cargo ______________________
*El cliente se compromete a informar a GESIURIS en el caso de variación de los datos aquí comunicados
Estructura accionarial de la empresa ( personas físicas con una participación directa o indirecta igual o superior al 25% del capital o
de los derechos de voto, de las que se adjunta KYC):

1* .____________________________________________ NIF ________________ % de participación ____________

2* .____________________________________________ NIF ________________ % de participación ____________
3* .____________________________________________ NIF ________________ % de participación ____________
4* .____________________________________________ NIF ________________ % de participación ____________
*El cliente se compromete a informar a GESIURIS en el caso de variación de los datos aquí comunicados

Actividad del cliente

Persona Física (Información de la actividad profesional o empresarial)

Jubilado Ama de casa

Autónomo Persona de Responsabilidad Pública*: Sí No

*El cliente se compromete a informar a GESIURIS en el caso de variación de los datos aquí comunicados

Actividad / CNAE:
Profesión:

Mercados (países) con los que opera:

Sucursales:

Trabajador por cuenta ajena

Nombre de la empresa:

Cargo:

Empresario

Nombre de la empresa: Actividad / CNAE:

Indicación de la documentación aportada por el cliente para acreditar tales extremos:

Persona Jurídica

Objeto social:
Lugar y fecha de constitución:
Sector al que pertenece: Actividad / CNAE
Mercados en los que opera (países):
Sucursales:

Indicación de la documentación aportada por el cliente para acreditar tales extremos:

Identificación legal vigente: Sí No

Escritura de constitución: Sí No

Escritura de apoderamiento*: Sí No

*El cliente se compromete a informar a GESIURIS en el caso de variación de los datos aquí comunicados

Origen del patrimonio que utilizará el cliente para realizar la inversión

Actividad empresarial Trabajo por cuenta ajena Venta de inmuebles Venta de empresa

Indemnización Herencia Otros (especificar) ____________________

 Perfil, datos de la inversión y experiencia inversora

EXPERIENCIA INVERSORA: El cliente declara tener experiencia en los siguientes productos

Renta variable Renta fija Futuros financieros

Opciones financieras Productos estructurados
Inversiones alternativas (Hedge Fund, capital riesgo,etc.) Otros, especificar:

PERFIL DEL INVERSOR

Conservador Moderado Arriesgado Muy arriesgado

HORIZONTE DE LA INVERSIÓN

Largo plazo Medio plazo Corto plazo

OBJETIVO DE LAS INVERSIONES

Rentabilizar dinero disponible a corto plazo

Rentabilizar ahorro a medio plazo
Rentabilizar patrimonio a largo plazo
Reunir capital para la jubilación
Equilibrio entre el crecimiento de capital y la disposición de renta en la actualidad

Prevención de Blanqueo de Capitales

A efectos de la normativa de prevención de blanqueo de capitales, se cataloga al cliente como:

Riesgo Medio Riesgo Alto

Solicita el cliente la catalogación de Riesgo Bajo : Si No

(entidades de derecho público de los Estados miembros de la Unión Europea o de países terceros equivalentes, las entidades financieras domiciliadas en la Unión
Europea o en países terceros equivalentes que sean objeto de supervisión para garantizar el cumplimiento de las medidas de diligencia debida o las sociedades con
cotización en bolsa cuyos valores se admitan a negociación en un mercado regulado de la Unión Europea o de países terceros equivalentes)

Documentación aportada:

Manifiesto bajo mi responsabilidad la veracidad de los datos consignados en la presente declaración:

En ____________________ a _____ de _____________________ de ________

(Firma del empleado de Gesiuris) (Firma del cliente)

Le informamos que la entidad no está obligada a evaluar la conveniencia de las operaciones dado que el instrumento sobre los que va a operar tiene la categoría normativa de
no complejo y que la operación se realiza por iniciativa suya y no de la entidad.
Al no realizar dicha evaluación la entidad no puede formarse una opinión respecto a si esta operación es o no conveniente para Usted y por tanto, en caso de que la operación
no resultase conveniente para Usted, no podría advertírselo.
De acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de Carácter Personal, informamos que los datos personales facilitados en
este cuestionario serán incluidos en el fichero creado bajo la responsabilidad de GESIURIS ASSET MANAGEMENT S.G.I.I.C., S.A. con la finalidad de cumplir con sus
obligaciones establecidas por la normativa de prevención de blanqueo de capitales. El titular tiene derecho a acceder a la información que le concierne recopilada en nuestro
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