QUESTIONNAIRE PRE KUALIFIKASI CSMS PT PJB PACITAN

JAWABAN DARI KONTRAKTOR

NO DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK KETERANGAN PENDUKUNG

1. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

a Apakah para senior manajer terlibat secara pribadi
dalam manajemen K3 ?
Jika ya, lampirkan bukti keterlibatan senior manager
b Apakah semua departemen di perusahaan saudara
berkomitmen menjalankan K3 ?
Jika ya, lampirkan bukti komitmennya
c Apakah di perusahaan saudara mempromosikan
budaya yang positif terhadap masalah – masalah K3
?
Jika ya, lampirkan bukti promosi budaya K3

2. TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI

a Apakah perusahaan mempunyai dokumen
kebijakan K3 ?
Jika ya, lampirkan kebijakan K3 yang masih berlaku

b Apakah kebijakan K3 tsb ditanda tangani

pimpinan tertinggi ?
Jika ya, lampirkan kebijakan HSE yang masih berlaku
c Apakah pimpinan tertinggi dalam organisasi akan
bertanggung jawab terhadap kebijakan yang
sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan
lokasi di mana karyawannya bekerja ?
Jika ya lampirkan buktinya
d Apakah di perusahaan saudara ada metode-
metode yang digunakan sebagai sumber
pernyataan kebijakan kepada semua karyawan ?
Jika ya, lampirkan bukti metodenya

e Apakah ada pengaturan untuk memberitahu

karyawan mengenai perubahan-perubahan
kebijakan ?
Jika ya, lampirkan bukti pengaturan tersebut

a Apakah ada keterlibatan manajemen dalam

aktivitas-aktivitas K3, penetapan tujuan dan
pemantauan ?
Jika ya, lampirkan bukti keterlibatan manajemen

b Apakah perusahaan saudara punya organisasi

keselamatan ?
Jika ya, lampirkan bagan organisasi dan uraian tanggung
jawab
c Apakah struktur perusahaan saudara dibuat untuk
mengelola dan mengkomunikasikan K3 secara
efektif ?
Jika ya, lampirkan struktur perusahaan

d Apakah ada ketentuan yang dibuat perusahaan

saudara untuk rapat-rapat komunikasi K3 ?
Jika ya, lampirkan ketentuan – ketentuan tersebut

e Apakah para manajer dan pengawas di semua

tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah
menerima pelatihan formal K3 sesuai tanggung
jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan
K3 ?
Jika ya, lampirkan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house,
jelaskan materi dan lamanya kursus
f Apakah perusahaan saudara memastikan bahwa
karyawan mempunyai pengetahuan tentang K3
dasar dalam industri, dan menjaga agar
pengetahuan tersebut selalu up to date ?
Jika ya, lampirkan bukti

g Apakah perusahaan saudara memastikan bahwa

karyawan, termasuk subkontraktor, juga
memahami kebijakan dan tata cara K3 di
perusahaan saudara ?
Jika ya, lampirkan bukti
h Apakah perusahaan saudara mempunyai program
pembelajaran / pelatihan (teori & praktek) K3 ?
Jika ya, lampirkan K3 training plan, pelaksanaan program
training K3 yang telah ditentukan dan evaluasi terhadap
tingkat pemahaman peserta training beserta efektifitas
pelaksanaan training yang telah dilaksanakan

i Apakah perusahaan saudara mempunyai program

orientasi K3 bagi karyawan baru ?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program orientasi K3
terhadap pekerja baru serta evaluasi terhadap tingkat
pemahaman serta efektifitas pelaksanaan orientasi tersebut
j Apakah perusahaan saudara mengindentifikasi dan
menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko
yang terkait dengan aktivitas operasional
perusahaan ?
Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi dan analisa
terhadap potensi bahaya, dokumen
k Apakah di perusahaan saudara melakukan analisa
dan identifikasi jika suatu pekerjaan khusus
melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan
kimia atau bahaya kesehatan kerja lainnya ?
Jika ya, lampirkan bukti hasil identifikasi tersebut

l Apakah perusahaan saudara mempekerjakan staf

yang memiliki kualifikasi K3 yang ditujukan untuk
memberikan pelatihan yang lebih dari sekadar
persyaratan dasar ?
Jika ya, lampirkan kualifikasi staf
m Apakah perusahaan saudara menilai kemampuan
K3 kontraktor yang saudara kontrak ?
Jika ya, lampirkan bukti penilaian dari K3 kontraktor saudara

n Apakah perusahaan saudara menuntut standart K3

agar dipenuhi oleh kontraktor saudara ?
Jika ya, lampirkan bukti standart K3 yang harus dipenuhi

o Apakah di perusahaan saudara memiliki ketentuan

yang mengatur standart K3 bagi karyawan yang
bekerja ?
Jika ya, lampirkan bukti pelatihan K3, bukti karyawan
memahami komitmen, kebijakan dan tujuan perusahaan

p Apakah perusahaan saudara memiliki dan

menerapkan panduan / referensi (buku, standard,
kumpulan peraturan perundangan) tentang K3 ?
Jika ya, lampirkan panduan / referensi (buku, standard,
kumpulan peraturan perundangan) tentang K3 yang berlaku
dan bukti pelaksanaan panduan / referensi tersebut
4 PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
a Apakah di perusahaan saudara memiliki teknik
untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan
mengurangi bahaya dan dampak ?
Jika ya, lampirkan bukti teknik tersebut

b Apakah di perusahaan saudara memiliki sistem

untuk memantau paparan pekerja saudara
terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik ?
Jika ya, lampirkan bukti teknik tersebut

c Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti
bahan kimia, kebisingan, radiasi dsb dalam
pekerjaan mereka ?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganannya yang berlaku,
bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut
serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut
d Apakah perusahaan saudara memiliki ketentuan
yang mengatur pengunaan alat pelindung diri
(APD) ?
Jika ya, lampirkan ketentuan yang mengatur pengunaan
alat pelindung diri (APD) serta dokumen pemberian sanksi
bagi pekerja (bila terjadi kasus pelanggaran)
e Apakah perusahaan saudara menyediakan alat
pelindung diri (APD) pada setiap pekerja yang akan
melaksanakan pekerjaan ?
Jika ya, lampirkan daftar APD yang disediakan, bukti
pemberian APD kepada setiap pekerja sesuai dengan
persyaratan proteksi bahaya yang dibutuhkan
f Apakah perusahaan saudara memberikan pelatihan
untuk penggunaan APD ?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan pelatihan, materi
pelatihan beserta evaluasi terhadap pelaksanaan tersebut

g Apakah di perusahaan saudara ada sistem untuk

identifikasi, klasifikasi,pengurangan dan penanganan
limbah ?
Jika ya, lampirkan sistem tersebut

h Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur

pembuangan limbah ?
Jika ya, lampirkan prosedurnya yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta
bukti pelaksanaan prosedur tersebut

i Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur

untuk melaporkan dan membersihkan tumpahan
minyak ?
Jika ya, lampirkan prosedurnya yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta
bukti pelaksanaan prosedur tersebut
j Apakah di perusahaan saudara ada orang yang
berwenang untuk mengkoordinasikan masalah
lingkungan ?
Jika ya, lampirkan pengalamannya

k Apakah perusahaan saudara mempunyai peralatan

yang berkaitan dengan masalah lingkungan ?
Jika ya, lampirkan rincian peralatan tersebut

l Apakah perusahaan saudara mempunyai program

kesehatan industri ?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program kesehatan
industry yang direncanakan

m Apakah saudara mempunyai penilaian risiko, atau

usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di
tempat kerja ?
Jika ya, lampirkan proses ini
 n Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
penanganan, pengangkutan dan penyimpanan
bahan berbahaya dan beracun (B3) ?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan, pengangkutan
dan penyimpanan bahan berbahaya dan beracun yang
berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut
o Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan
mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam
organisasi ?
Jika ya, lampirkan kebijakan tersebut

5. PLANNING AND PROCEDURES

a Apakah perusahaan saudara mempunyai buku

panduan K3 perusahaan atau buku panduan
Operasi yang sesuai dengan aturan-aturan K3 yang
dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3 dan
aturan keselamatan yang disahkan oleh
perusahaan ?
Jika ya, lampirkan dokumen tersebut

b Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan

mensertifikasi secara rutin semua peralatan
operasi ?
Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi peralatan operasi serta
bukti pelaksanaan inspeksi dan atau sertifikasi (apabila
secara regulasi disyaratkan sertifikasi) peralatan operasi
yang digunakan
 c Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/
peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan pencegahan
kecelakaan lalulintas yang berlaku, bukti pelaksanaan
sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut

6. PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

a Apakah di perusahaan saudara mempunyai prosedur
untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3 ?
Jika ya, lampirkan prosedur tersebut

b Apakah perusahaan saudara mempunyai

pengaturan untuk menyampaikan setiap hasil dan
temuan dari pengawasan dan pemantauannya ?
Jika ya, lampirkan pengaturan tersebut

c Apakah perusahaan saudara pernah menerima

penghargaan untuk prestasi kinerja K3 ?
Jika ya, lampirkan penghargaan tersebut
d Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan
safety meeting ?
Jika ya, lampirkan dokumen laporan frekuensi, peserta dan
topiknya.

e Apakah perusahaan saudara mengorganisasikan

kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang
aman ?
Jika ya, lampirkan dokumen rinciannya

f Apakah perusahaan saudara tidak pernah

mengalami keharusan perbaikan atau
pemberitahuan larangan dalam hal insiden/kejadian
berbahaya yang bersifat hukum oleh badan
nasional yang relevan, badan yang berwenang
dalam K3, atau otoritas penegak hukum lainnya
atau diperkarakan di bawah undang-undang K3
selama lima tahun terakhir ini ?
Jika ya, lampirkan dokumen rinciannya
g Apakah perusahaan saudara menyimpan catatan
mengenai insiden dan kinerja K3 Anda untuk lima
tahun terakhir ?
Jika ya, lampirkan dokumen ;
1. Jumlah korban
2. Lost Time Injuries
3. Kasus kehilanganHari Kerja
4. Restricted Work Day Cases
5. Fatal Accident Rate
 h Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur
untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut
insiden, kejadian berbahaya, atau penyakit di
tempat kerja ?
Jika ya, lampirkan prosedur tersebut

AUDIT DAN PENINJAUAN (SAFETY)

7.
a Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan
tertulis mengenai audit K3 (Safety Audit ) ?
Jika ya, lampirkan bukti kebijakan tersebut

b Apakah rencana K3 perusahaan saudara

menyertakan jadwal audit ?
Jika ya, lampirkan dokumen rencana K3 tersebut

8. PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)

a Apakah perusahaan saudara mempunyai rencana
tanggap darurat ?
Jika ya, lampirkan prosedurnya
 MATRIKS SKORING QUESTIONNAIRE PRE KUALIFIKASI CSMS PT PJB PACITAN
KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

Apakah para senior manajer terlibat secara pribadi Apakah semua departemen di perusahaan saudara Apakah di perusahaan saudara mempromosikan budaya
dalam manajemen K3 ? berkomitmen menjalankan K3 ? yang positif terhadap masalah – masalah K3 ?

 
 
 
Semua departemen di perusaha an t idak menjalankan K3 Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki
0  Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki
ketent uan tentang ke terlibatan sen ior manajer dan perusaha an t idak memiliki k etentuan ketent uan
dala m manajemen K3

 
 
  Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan Semua departemen di perusahaan tidak menjalankan Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan namun
SCORE 

1  tent ang keterl ibatan senior manajer dala m K3 dan perusahaan mengatur serta memiliki ketentuan belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi
manaje men K3 namun belum dilakukan namun belum dilakukan

 
 
2  Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan Semua departemen di perusaha an telah menjalankan K3 dan Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta
tent ang keterl ibatan senior manajer dala m perusahaan mengatur, memiliki ketentuan serta dilakukannya telah melakukan sosialisasi dan evaluasi
manaje men K3 serta telah melakukannya

Apakah perusahaan
mempunyai dokumen
kebijakan K3 ?
  Perusahaan tidak
0  mempun ya i doku men
kebi jakan K3
SCORE 
Perusahaan telah mempunyai
1  dokumen kebijakan K3 namun
belum dilakukan sosialisasi
dan evaluasi
  Perusahaan telah mempunyai
2  dokumen kebijakan K3 serta
telah melakukan sosialisasi
dan evaluasi
Apakah kebijakan K3 tersebut
di tanda tangani pimpinan
tertinggi ?
Perusahaan tidak mengatur dan
kebijakan K3 tidak di tanda tangani ti dak me mi liki ketent uan
pimpinan tertinggi
Perusahaan telah mengatur dan
kebijakan K3 di tanda tangani
pimpinan tertinggi namun belum
dilakukan sosialisasi dan evaluasi
Perusahaan telah mengatur dan
kebijakan K3 di tanda tangani
pimpinan tertinggi dan telah
dilakukan sosialisasi dan evaluasi
TUJUAN KEBIJAKAN DAN STRATEGI
Apakah pimpinan tertinggi dalam
organisasi akan bertanggung jawab
terhadap kebijakan yang sedang
dijalankan pada daerah kewenangan
dan lokasi di mana karyawannya
bekerja?
Perusahaan tidak mengatur dan
Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan namun belum
dilakukan sosialisasi dan evaluasi
Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan serta telah
melakukan sosialisasi dan evaluasi
Apakah di perusahaan saudara
ada metode-metode yang
digunakan sebagai sumber
pernyataan kebijakan kepada
semua karyawan ?
Perusahaan tidak mengatur
dan tidak memil iki
ketent uan
Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan namun
belum dilakukan sosialisasi dan
evaluasi
Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan serta telah
melakukan sosialisasi dan
evaluasi
Apakah ada pengaturan untuk
memberitahu karyawan
mengenai perubahan-
perubahan kebijakan ?
Perusahaan tidak mengatur
dan tidak memil iki
ketent uan
Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan namun belum
dilakukan sosialisasi dan
evaluasi
Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan serta telah
melakukan sosialisasi dan
evaluasi

Apakah ada keterlibatan
manajemen dalam aktivitas-
aktivitas K3, penetapan
tujuan dan pemantauan ?
0  Perusahaan tidak
mengatur dan tidak
m em iliki ketentuan
SCORE 
1  Perusahaan telah mengatur
dan memiliki ketentuan
namun belum dilakukan
sosialisasi dan evaluasi
Perusahaan telah mengatur
2  dan memiliki ketentuan serta
telah melakukan sosialisasi
dan evaluasi
ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
Apakah perusahaan saudara Apakah struktur perusahaan Apakah ada ketentuan yang Apakah para manajer dan
punya organisasi keselamatan saudara dibuat untuk mengelola dan dibuat perusahaan saudara pengawas di semua tingkat
? mengkomunikasikan K3 secara untuk rapat-rapat komunikasi yang akan merencanakan,
efektif ? K3 ? memantau, memperkirakan
dan melaksanakan pekerjaan
sudah menerima pelatihan
formal K3 sesuai tanggung
jawab mereka dalam kaitannya
dengan pelaksanaan pekerjaan
sesuai dengan persyaratan-
persyaratan K3?
Perusahaan tidak mengatur Perusahaan tidak mengatur dan Perusahaan tidak mengatur Perusahaan tidak mengatur
dan tidak memil iki keten tuan ti dak me mi liki ketent uan dan tidak memil iki dan tidak memil iki
ketent uan ketent uan
Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan namun belum memiliki ketentuan namun belum memiliki ketentuan namun memiliki ketentuan namun belum
dilakukan sosialisasi dan evaluasi dilakukan sosialisasi dan evaluasi belum dilakukan sosialisasi dan dilakukan sosialisasi dan
evaluasi evaluasi
Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan serta telah memiliki ketentuan serta telah memiliki ketentuan serta telah memiliki ketentuan serta telah
melakukan sosialisasi dan melakukan sosialisasi dan evaluasi melakukan sosialisasi dan melakukan sosialisasi dan
evaluasi evaluasi evaluasi

Apakah perusahaan saudara
memastikan bahwa
karyawan mempunyai
pengetahuan tentang K3
dasar dalam industri, dan
menjaga agar pengetahuan
tersebut selalu up to date ?
 
0  Perusahaan tidak
mengatur dan tidak
m em iliki ketentuan
SCORE 
1  Perusahaan telah mengatur
dan memiliki ketentuan
namun belum dilakukan
sosialisasi dan evaluasi
Perusahaan telah mengatur
2  dan memiliki ketentuan serta
telah melakukan sosialisasi
dan evaluasi
ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
Apakah perusahaan saudara Apakah perusahaan saudara Apakah perusahaan saudara Apakah perusahaan saudara
memastikan bahwa karyawan, mempunyai program pembelajaran / mempunyai program orientasi mengindentifikasi dan
termasuk subkontraktor, juga pelatihan (teori & praktek) K3 ? K3 bagi karyawan baru ? menganalisa setiap potensi
memahami kebijakan dan tata bahaya dan resiko yang terkait
cara K3 di perusahaan saudara dengan aktivitas operasional
? perusahaan ?
Perusahaan tidak mengatur
Perusahaan tidak mengatur Perusahaan tidak mengatur dan Perusahaan tidak mengatur dan tidak memil iki
dan tidak memil iki keten tuan ti dak me mi liki ketent uan dan tidak memil iki ketent uan
ketent uan
Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan namun belum memiliki ketentuan namun belum memiliki ketentuan namun memiliki ketentuan namun belum
dilakukan sosialisasi dan evaluasi dilakukan sosialisasi dan evaluasi belum dilakukan sosialisasi dan dilakukan sosialisasi dan
evaluasi evaluasi
Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan serta telah memiliki ketentuan serta telah memiliki ketentuan serta telah memiliki ketentuan serta telah
melakukan sosialisasi dan melakukan sosialisasi dan evaluasi melakukan sosialisasi dan melakukan sosialisasi dan
evaluasi evaluasi evaluasi

Apakah di perusahaan
saudara melakukan analisa
dan identifikasi jika suatu
pekerjaan khusus
melibatkan radioaktif,
pembuangan asbes, bahan
kimia atau bahaya kesehatan
kerja lainnya ?
 
Perusahaan tidak
0  dan tidak memil iki keten tuan ti dak me mi liki ketent uan
mengatur dan tidak
m em iliki ketentuan
Perusahaan telah mengatur
SCORE 
1  memiliki ketentuan namun belum
dan memiliki ketentuan
namun belum dilakukan
sosialisasi dan evaluasi
Perusahaan telah mengatur
2  dan memiliki ketentuan serta
telah melakukan sosialisasi
dan evaluasi
ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
Apakah perusahaan saudara
mempekerjakan staf yang
memiliki kualifikasi K3 yang
ditujukan untuk memberikan
pelatihan yang lebih dari
sekadar persyaratan dasar ?
Perusahaan tidak mengatur
Perusahaan tidak mengatur dan
Perusahaan telah mengatur dan
dilakukan sosialisasi dan evaluasi
Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan serta telah
melakukan sosialisasi dan
evaluasi
Apakah perusahaan saudara menilai Apakah perusahaan saudara Apakah di perusahaan saudara
kemampuan K3 kontraktor yang menuntut standart K3 agar memiliki ketentuan yang
saudara kontrak ? dipenuhi oleh kontraktor saudara mengatur standart K3 bagi
?
karyawan yang bekerja ?
Perusahaan tidak mengatur
Perusahaan tidak mengatur
dan tidak memil iki
dan tidak memil iki
ketent uan
ketent uan
Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan namun belum memiliki ketentuan namun memiliki ketentuan namun belum
dilakukan sosialisasi dan evaluasi belum dilakukan sosialisasi dan dilakukan sosialisasi dan
evaluasi evaluasi
Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan serta telah memiliki ketentuan serta telah memiliki ketentuan serta telah
melakukan sosialisasi dan evaluasi melakukan sosialisasi dan melakukan sosialisasi dan
evaluasi evaluasi
 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

Apakah perusahaan saudara memiliki dan menerapkan panduan / referensi (buku, standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang K3 ?

 
 
 
0  Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki k etentuan
SCORE 

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi
1 

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta telah melakukan sosialisasi dan evaluasi
2 
 PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK

Apakah di perusahaan Apakah di perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan
saudara memiliki saudara memiliki sistem saudara memiliki prosedur saudara memiliki ketentuan saudara menyediakan alat saudara memberikan
teknik untuk untuk memantau mengenai bahaya yang yang mengatur pengunaan pelindung diri (APD) pada pelatihan untuk
mengidentifikasi, paparan pekerja saudara mungkin timbul seperti alat pelindung diri (APD) ? setiap pekerja yang akan penggunaan APD ?
menilai, mengawasi terhadap bahan kimia bahan kimia, kebisingan, melaksanakan pekerjaan ?
dan mengurangi atau unsur-unsur fisik ? radiasi dsb dalam pekerjaan
bahaya dan dampak ? mereka ?

 
 
  Perusahaan tidak Perusahaan tidak
0  Perusahaan tidak Perusahaan tidak Perusahaan tidak Perusahaan tidak
mengatur dan tidak mengatur dan tidak
mengatur dan mengatur dan tidak mengatur dan tidak mengatur dan tidak m em iliki ketentuan
ti dak me mi liki m em iliki ketentuan m em iliki ketentuan m em iliki ketentuan m em iliki ketentuan
ketent uan

Perusahaan telah Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah
SCORE 

1 
mengatur dan memiliki dan memiliki ketentuan dan memiliki ketentuan namun dan memiliki ketentuan dan memiliki ketentuan namun mengatur dan memiliki
ketentuan namun namun belum dilakukan belum dilakukan sosialisasi namun belum dilakukan belum dilakukan sosialisasi ketentuan namun belum
belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi dan evaluasi sosialisasi dan evaluasi dan evaluasi dilakukan sosialisasi dan
sosialisasi dan evaluasi evaluasi

Perusahaan telah Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah
2  mengatur dan memiliki dan memiliki ketentuan dan memiliki ketentuan serta dan memiliki ketentuan dan memiliki ketentuan serta mengatur dan memiliki
ketentuan serta telah serta telah melakukan telah melakukan sosialisasi serta telah melakukan telah melakukan sosialisasi ketentuan serta telah
melakukan sosialisasi sosialisasi dan evaluasi dan evaluasi sosialisasi dan evaluasi dan evaluasi melakukan sosialisasi dan
dan evaluasi evaluasi
 PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK 

Apakah di perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan saudara Apakah di perusahaan Apakah perusahaan Apakah perusahaan
saudara ada sistem untuk saudara memiliki mempunyai prosedur untuk saudara ada orang yang saudara mempunyai saudara mempunyai
identifikasi, prosedur pembuangan melaporkan dan berwenang untuk peralatan yang berkaitan program kesehatan
klasifikasi,pengurangan limbah ? membersihkan tumpahan mengkoordinasikan dengan masalah industri ?
dan penanganan limbah ? minyak ? masalah lingkungan ? lingkungan ?

 
 
  Perusahaan tidak
0  Perusahaan tidak Perusahaan tidak Perusahaan tidak Perusahaan tidak Perusahaan tidak mengatur dan tidak
mengatur dan tidak mengatur dan tidak mengatur dan tidak mengatur dan tidak mengatur dan tidak m em iliki ketentuan
m em iliki ketentuan m em iliki ketentuan m em iliki ketentuan m em iliki ketentuan m em iliki ketentuan

Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah
SCORE 

1  dan memiliki ketentuan dan memiliki ketentuan dan memiliki ketentuan mengatur dan memiliki dan memiliki ketentuan mengatur dan memiliki
namun belum dilakukan namun belum dilakukan namun belum dilakukan ketentuan namun belum namun belum dilakukan ketentuan namun belum
sosialisasi dan evaluasi sosialisasi dan evaluasi sosialisasi dan evaluasi dilakukan sosialisasi dan sosialisasi dan evaluasi dilakukan sosialisasi dan
evaluasi evaluasi

Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah Perusahaan telah mengatur Perusahaan telah
2  dan memiliki ketentuan dan memiliki ketentuan dan memiliki ketentuan serta mengatur dan memiliki dan memiliki ketentuan mengatur dan memiliki
serta telah melakukan serta telah melakukan telah melakukan sosialisasi ketentuan serta telah serta telah melakukan ketentuan serta telah
sosialisasi dan evaluasi sosialisasi dan evaluasi dan evaluasi melakukan sosialisasi dan sosialisasi dan evaluasi melakukan sosialisasi dan
evaluasi evaluasi
 PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK 

Apakah saudara mempunyai penilaian risiko, atau Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan
usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di penanganan, pengangkutan dan penyimpanan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam
tempat kerja ? bahan berbahaya dan beracun (B3) ? organisasi ?

 
  Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki
0 
Perusahaan tidak mengatur dan t idak Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki ketent uan
m em iliki ketentuan ketent uan

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan namun
SCORE 

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan

1  namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi
namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta
2  serta telah melakukan sosialisasi dan evaluasi telah melakukan sosialisasi dan evaluasi telah melakukan sosialisasi dan evaluasi
 PLANNING AND PROCEDURES

Apakah perusahaan saudara mempunyai buku panduan K3 Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/
perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuai mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ?
dengan aturan-aturan K3 yang dijelaskan secara rinci ?
dalam cara kerja K3 dan aturan keselamatan yang
disahkan oleh perusahaan ?

 
 
  Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki
0  Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki ketent uan
ketent uan ketent uan
SCORE 

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan namun Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan
1  namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi
belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan
2  telah melakukan sosialisasi dan evaluasi telah melakukan sosialisasi dan evaluasi serta telah melakukan sosialisasi dan evaluasi

Apakah di perusahaan saudara
mempunyai prosedur untuk
pengawasan dan pemantauan
kinerja K3 ?
 
0  Perusahaan tidak
mengatur dan tidak
m em iliki ketentuan
SCORE 
Perusahaan telah mengatur dan
1  memiliki ketentuan namun belum
memiliki ketentuan namun
belum dilakukan sosialisasi dan
evaluasi
Perusahaan telah mengatur dan
2  memiliki ketentuan serta telah
melakukan sosialisasi dan
evaluasi
PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA
Apakah perusahaan saudara Apakah perusahaan saudara Apakah perusahaan saudara Apakah perusahaan saudara
mempunyai pengaturan untuk pernah menerima penghargaan menyelenggarakan safety mengorganisasikan kampanye
menyampaikan setiap hasil untuk prestasi kinerja K3 ? meeting ? untuk menstimulasi cara kerja
yang aman ?
dan temuan dari pengawasan
dan pemantauannya ?
Perusahaan tidak mengatur
Perusahaan tidak mengatur Perusahaan tidak mengatur Perusahaan tidak mengatur dan tidak memil iki
dan tidak memil iki keten tuan dan tidak memil iki keten tuan dan tidak memil iki ketent uan
ketent uan
Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan namun belum memiliki ketentuan namun memiliki ketentuan namun belum
dilakukan sosialisasi dan evaluasi dilakukan sosialisasi dan evaluasi belum dilakukan sosialisasi dan dilakukan sosialisasi dan
evaluasi evaluasi
Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan Perusahaan telah mengatur dan
memiliki ketentuan serta telah memiliki ketentuan serta telah memiliki ketentuan serta telah memiliki ketentuan serta telah
melakukan sosialisasi dan melakukan sosialisasi dan evaluasi melakukan sosialisasi dan melakukan sosialisasi dan
evaluasi evaluasi evaluasi
 PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA

Apakah perusahaan saudara tidak pernah mengalami Apakah perusahaan saudara menyimpan catatan Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur
keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan mengenai insiden dan kinerja K3 Anda untuk lima untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut
dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat tahun terakhir ? insiden, kejadian berbahaya, atau penyakit di tempat
hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang kerja ?
berwenang dalam K3, atau otoritas penegak hukum
lainnya atau diperkarakan di bawah undang-undang K3
selama lima tahun terakhir ini ?

 
 
  Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki
0  Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki ketent uan
ketent uan ketent uan

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan namun Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan
SCORE 

1  belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi
namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan
2  telah melakukan sosialisasi dan evaluasi telah melakukan sosialisasi dan evaluasi serta telah melakukan sosialisasi dan evaluasi
 AUDIT DAN PENINJAUAN

Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3 Apakah rencana K3 perusahaan saudara menyertakan jadwal audit ?
(Safety Audit ) ?

 
 
  Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki k etentuan
0  Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki k etentuan
SCORE 

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan namun belum dilakukan Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan namun belum dilakukan sosialisasi
1  dan evaluasi
sosialisasi dan evaluasi

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta telah melakukan sosialisasi Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta telah melakukan sosialisasi dan
2  dan evaluasi evaluasi
 PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)

Apakah perusahaan saudara mempunyai rencana tanggap darurat ?

 
 
  Perusahaan tidak mengatur dan t idak memiliki k etentuan
0 

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan namun belum dilakukan sosialisasi dan evaluasi
SCORE 

1 

Perusahaan telah mengatur dan memiliki ketentuan serta telah melakukan sosialisasi dan evaluasi
2