KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN

ARTHRITIS RHEUMATOID PADA LANSIA

Identitas Responden

Nama Responden :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status : 1.Kawin, 2.Tidak kawin, 3. Duda / janda.

Petunjuk Umum Pengisian Kuesioner :

1. Bacalah pernyataan yang diberikan dengan baik sehingga dimengerti.
2. Pilihlah : Ya atau Tidak
3. Mengisi seluruh nomor pernyataan tanpa bantuan orang lain.
4. Setiap pernyataan hanya berlaku untuk satu jawaban.
5. Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia.
Obesitas Indeks Masa Tubuh (IMT)
Kurus < 18,5 Ideal 18,5-22,9 Obesitas ≥23, 0-30
1. TB:
2. BB:
Genetik Ya Tidak
1. Apakah ada keluarga anda yang memiliki riwayat penyakit
rematik?

Pola Makan (mg/100 g) Sering Jarang Tidak

1. Apakah anda sering mengkomsumsi sayur kangkung?

2. Apakah anda sering mengkomsumsi sayur bayam?

3. Apakah anda sering mengkomsumsi jeroan?

4. Apakah anda sering mengkomsumsi ikan teri?

5. Apakah anda sering mengkomsumsi udang?

6. Apakah anda sering mengkomsumsi melinjo?

7. Apakah anda sering mengkomsumsi kacang-kacangan?

8. Apakah anda sering mengkomsumsi daging bebek?

9. Apakah anda sering mengkomsumsi susu?

Olahraga Sering Jarang Tidak
1. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga seperti jalan-jalan
ringan ≥30 menit dalam sehari?

2. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga seperti senam ≥30

menit dalam sehari?

3. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga seperti lari-lari

ringan ≥30 menit dalam sehari?

4. Apakah anda melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari seperti

mencuci ≥30 menit dalam sehari?

5. Apakah anda melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari seperti

pekerjaan rumah ≥30 menit dalam sehari?

Merokok Sering Jarang Tidak

1. Apakah anda mengetahui bahwa mengkonsumsi rokok dapat
menyebabkan rematik?

2. Apakah anda sering berada ditempat yang terpapar dengan

asap rokok?

3. Apakah anda mengkonsumsi rokok?