FORM BIODATA

USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA LENGKAP tulis nama dan gelar sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

KAB/KOTA TEMPAT LAHIR nama kabupaten/kota tempat lahir diikuti nama provinsi

TANGGAL LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah

JENIS KELAMIN PRIA/WANITA *)

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA *)
AGAMA
NPWP Diisi jika ada
IJAZAH/ STTB TERAKHIR PENDIDIKAN :
JURUSAN :
(tulis nama pendidikan dan jurusan lengkap sesuai dengan yang tercantum pada ijazah,
bagi jabatan profesi juga dicantumkan ijazah dan transkrip profesinya)
No. ijazah : Tgl. Ijazah :
JABATAN DILAMAR /UNIT KERJA
SURAT KETERANGAN SEHAT Nama Dokter : Tgl.
JASMANI
SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI Nama Dokter : Tgl.

SURAT KETERANGAN TIDAK No. Tgl.

MENGKONSUMSI NAPZA
SKCK No. Tgl.
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON

DATA KELUARGA 1. NAMA AYAH KANDUNG

TEMPAT TANGGAL LAHIR
2. NAMA IBU KANDUNG
TEMPAT TANGGAL LAHIR
3. NAMA ISTRI/SUAMI STATUS : PNS/NON PNS *)
TEMPAT TANGGAL LAHIR
TANGGAL PERNIKAHAN
STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH/CERAI MATI/CERAI HIDUP *)
TANGGAL PERCERAIAN :
4. NAMA ANAK (isi sesuai jumlah anak)
TEMPAT TANGGAL LAHIR
ALAMAT DAN NOMOR TELEPON

PENGALAMAN MASA KERJA MULAI SAMPAI DENGAN JUMLAH

(DIISI OLEH EKS TENAGA HONORER K.II) THN BL

JUMLAH MASA KERJA

*) pilih salah satu