ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Principios
de terapéutica
antimicrobiana
A. Vallano Ferraz y A. Izarra Aranguren
Servicio de Farmacología Clínica. Fundació Institut Català de Farmacologia.
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autónoma de Barcelona.
Barcelona.
Factores que determinan el tratamiento
antimicrobiano
La selección del tratamiento antimicrobiano debe seguir el
proceso razonado de la prescripción que se fundamenta en
los datos de eficacia, seguridad, conveniencia y coste de los
medicamentos1. En el tratamiento de las enfermedades in-
fecciosas es preciso tener en cuenta la interacción de tres ele-
mentos (fig. 1): a) el microorganismo que causa la infección;
b) el paciente que tiene la infección, y c) el antimicrobiano
que se utiliza2,3. La prescripción de un antimicrobiano se de-
bería fundamentar en un proceso sistemático que examine
diversos aspectos como el tipo de infección, el microorganis-
mo identificado y la sensibilidad a los antimicrobianos, las
características particulares del paciente y las características
farmacocinética y farmacodinámicas de los antimicrobia-
nos2,4-6. En la tabla 1 se muestra una lista guía de preguntas
en la selección de un tratamiento antimicrobiano.
Las características del microorganismo
Uso de antimicrobianos según se conozca
el microorganismo que causa la infección
El tratamiento antimicrobiano puede ser:
1. Empírico, que es la situación más frecuente en la prácti-
ca clínica, cuando se desconoce el microorganismo que causa
la infección del paciente, pero a partir de datos de epidemio-
logía clínica y bacteriana se sospechan los microorganismos
que con más frecuencia causan las infecciones, según sea la lo-
calización de la infección y el contexto clínico de los pacien-
tes (estadística bacteriológica), y se realiza un tratamiento de
presunción basado en un razonamiento probabilístico2,4.
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Criterios de elección de la terapia
antimicrobiana. En la selección de la terapia
antimicrobiana se deben considerar: a) las
características determinantes de los
microorganismos (tipos de infecciones que
causan, grado de virulencia y susceptibilidad que
tienen a los diferentes antimicrobianos); b) las
características determinantes de los
antimicrobianos (espectros de actividad
antimicrobiana, pruebas de eficacia clínica en el
tratamiento de las infecciones, características
farmacocinéticas y farmacodinámicas, perfiles de
toxicidad y costes), y c) las características
determinantes de los pacientes (gravedad clínica,
localizaciones y etiologías microbianas de las
infecciones, antecedentes de uso previo de
antimicrobianos, edad y alteraciones genéticas,
metabólicas, fisiológicas o patológicas).
Uso de asociaciones de antimicrobianos. Las
asociaciones sólo están justificadas en
situaciones en las que se desea impedir el rápido
desarrollo de resistencias antimicrobianas en
pacientes inmunodeprimidos o con infecciones
graves, en infecciones mixtas y en situaciones en
las que se ha demostrado sinergia clínica.
Uso de la profilaxis antimicrobiana. En la práctica
clínica la profilaxis con antimicrobianos se debe
limitar a situaciones médicas o quirúrgicas muy
específicas en las que se consigue un beneficio
bien contrastado que supera claramente a los
riesgos.
2. Etiológico, cuando se identifica el microorganismo que
causa la infección y se realiza un tratamiento específico fren-
te a ese microorganismo2,4.
Identificación de los microorganismos
Existen varios métodos para la identificación rápida de las
bacterias patógenas en las muestras clínicas. La tinción de
Gram es el método más simple, menos caro y más útil entre
todos los métodos rápidos de identificación de patógenos
bacterianos y también de algunos hongos2,4. Esta técnica se
puede utilizar para identificar la presencia y las característi-
cas morfológicas de los microorganismos en los fluidos cor-
porales que son normalmente estériles (orina, líquido cere-

Paciente
Edad
Alteraciones fisiológicas
Alteraciones patológicas
Otros fármacos
Inmunidad
Farmacocinética
Toxicidad Infección
Antimicrobiano
Microorganismo
Coste
Virulencia
Presentaciones
Efecto inóculo
farmacéuticas
Acción antimicrobiana
Mecanismos de resistencia
Fig. 1. Triángulo de Davis. Interacción paciente-microorganismo-antimicrobiano.
TABLA 1
Lista de guía de preguntas en la selección de un tratamiento
antimicrobiano
1 ¿El paciente tiene una infección?
2 ¿Qué microorganismos tienen mayor probabilidad de causar la infección
del paciente?
3 ¿Está indicado un antimicrobiano para el tratamiento de la infección?
4 ¿Se han obtenido muestras biológicas para la realización de los análisis
microbiológicos?
5 ¿Qué antimicrobiano es más adecuado para tratar la infección del paciente?
6 ¿Cuál es la mejor vía de administración del antimicrobiano?
7 ¿Cuál es la dosis apropiada y el intervalo adecuado para tratar la infección
del paciente?
8 ¿Cuál es la duración del tratamiento más idónea para conseguir la curación
del paciente y la erradicación del microorganismo?
9 ¿El paciente tiene características particulares que condicionen el tratamiento
antimicrobiano?
10 ¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano adecuado más barato?
11 ¿Los resultados de los análisis microbiológicos plantean la necesidad
de modificar el tratamiento antimicrobiano inicial?
broespinal, pleural, sinovial y peritoneal). Los métodos in-
munológicos de detección de antígenos (ensayo de inmuno-
absorción mediado por enzimas [ELISA] o la aglutinación
por látex) también pueden proporcionar pistas para la rápi-
da identificación de los patógenos infecciosos. Actualmente
también se están utilizando nuevas técnicas moleculares para
la detección e identificación de los microorganismos, como
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y las pruebas
de ADN2. Sin embargo, la identificación definitiva de los or-
ganismos patogénicos normalmente requiere técnicas de
cultivo.
Susceptibilidad de los microorganismos
a los antimicrobianos
Los métodos para determinar la susceptibilidad antimicro-
biana son técnicas in vitro que pueden ser de dilución en cal-
PRINCIPIOS DE TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA
do o agar, difusión de gradiente an-
tibiótico, difusión en disco o siste-
mas instrumentales automatiza-
dos7. La concentración mínima
inhibitoria (CMI) es la medida de
laboratorio más básica que cuanti-
fica la actividad antimicrobiana y se
define como la menor concentra-
ción del antimicrobiano capaz
de inhibir el crecimiento de 105
microorganismos en 1 ml de medio
de cultivo después de un período
de incubación de 18 a 24 horas2,4.
Los resultados, expresados como la
CMI de un antibiótico o la zona de
inhibición alrededor de un disco
de antibiótico se convierten en ca-
tegorías clínicamente relevantes
mediante la aplicación de puntos
de corte interpretativos (microor-
ganismos sensibles o con sensibili-
dad intermedia y resistentes a los
antimicrobianos), que son específicos para cada antimicro-
biano y están basados en una combinación de datos micro-
biológicos, farmacocinéticos y clínicos. Es importante tener
en cuenta que las condiciones de las “pruebas in vitro” no pue-
den abarcar todos los factores que pueden influenciar la ac-
tividad antimicrobiana in vivo (efectos sub-CMI, efectos pos-
tantibiótico, unión a proteínas y diferencias entre las
concentraciones del antimicrobiano en la sangre y en el lu-
gar de la infección, etc.)2,5. No obstante, la CMI proporcio-
na un punto de referencia orientativo para predecir la efica-
cia in vivo de los antimicrobianos, y es la medida
fundamental en la mayoría de las pruebas de susceptibilidad.
Las características del antimicrobiano
Espectro de actividad antimicrobiana
Los antimicrobianos tienen un espectro de actividad anti-
microbiana característico y específico2,8 (tabla 2). Sin em-
bargo, cabe considerar que pueden existir diferencias geo-
gráficas en el patrón de sensibilidad de los microorganismos
a los antimicrobianos, así como también en el ámbito de
Atención Primaria y el hospitalario2. La selección inicial de
los antimicrobianos se puede fundamentar en su espectro de
actividad antimicrobiana2,4,5. En general, en las infecciones
leves es preferible la elección de los antimicrobianos con un
espectro reducido y específico, por ejemplo, el tratamiento
de una faringoamigdalitis estreptocócica con penicilinas de
espectro reducido, porque de este modo se consigue erradi-
car el microorganismo y se evita la aparición de microorga-
nismos resistentes9; en cambio en las infecciones graves que
ponen en peligro la vida del paciente, en las que el micoor-
ganismo es desconocido o existe el riesgo de que sean poli-
microbianas, es preferible utilizar antibióticos de amplio es-
pectro4.
Medicine 2006; 9(49): 3196-3203 3197
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

TABLA 2
Espectro antimicrobiano de antibióticos frecuentemente utilizados

Microorganismos Grampositivos Gramnegativos Otros

Antibióticos Spy Spn SAMS SAMR Ef Nm Ng Hi Ec Kb Pa Lp Mp Bf
Penicilinas, monobactams y carbapenems
Penicilina G + + – – + + – – – – – – – –
Cloxacilina + + + – – – – – – – – – – –
Amoxicilina + + – – + + – ± ± ± – – – –
Amoxicilina/clavulánico + + + – + + + + + + – – – +
Piperacilina + + – – + + + ± + + + – – –
Piperacilina/tazobactam + + + – + + + + + + + – – +
Aztreonam – – – – – + + + + + + – – –
Imipenem + + + – + + + + + + + – – +
Cefalosporinas
Cefazolina + + + – – – + + + + – – – –
Cefuroxima + + + – – + ± + + + – – – –
Cefoxitina + + + – – ± ± + + + – – – +
Cefotaxima + + + – – + + + + + ± – – –
Ceftriaxona + + + – – + + + + + ± – – –
Ceftazidima + + ± – – ± ± + + + + – – –
Cefepima + + + – – + + ± + + + – – –
Macrólidos y ketólidos
Eritromicina + + ± – – + ± + – – – + + –
Claritromicina + + + – – ± + – – – + + –
Azitromicina + + + – – + ± + – – – + + –
Telitromicina + + + – ± + – – – – + +
Quinolonas
Ciprofloxacino ± ± + – ± + + + + + + + + –
Levofloxacino + + + – + + + + + + ± + + –
Otros grupos
Gentamicina – – + – –1 – – + + + + – –
Doxiciclina ± ± – ± – + ± + + ± – + + ±
Vancomicina + + + + + – – – – – –
Cotrimoxazol +2 ± + + +2 + ± ± + + – + –
Clindamicina + + + – – – – – – – – – +
Fosfomicina – + ± –
Quinupristina/dalfopristina + + + + – – + ± – – – +
Linezolid + + + + + – ± – – – – ±
Spy: Streptococcus pyogenes; Spn: Streptococcus pneumoniae; SAMS: Staphylococcus aureus meticilín sensible; SAMR: Staphylococcus aureus meticilín resistente; Ef: Enterococcus faecalis ;
Nm: Neisseria meningitidis; Ng: Neisseria gonorrhoeae ; Hi: Haemophilus influenzae; Ec: Escherichia coli; Kb: Klebsiella sp.; Pa: Pseudomonas aeruginosa; Lp: Legionella pneumophila; Mp: Mycoplasma
pneumoniae; Bf: Bacteroides fragilis.
–: sin efecto clínico o susceptible en < 30% cepas; ±: no hay estudios clínicos o susceptible en el 30% al 60% cepas; +: eficaz clínicamente o susceptible en > 60% cepas.
1
: efecto sinérgico en combinación con penicilina, ampicilina o vancomicina.
2
: es activo in vitro pero no es clínicamente eficaz.

Evidencia científica de la eficacia
de los antimicrobianos
Los resultados observados en los ensayos clínicos bien dise-
ñados indican la eficacia clínica de los antimicrobianos en las
diferentes indicaciones clínicas1. No obstante, es preciso te-
ner en cuenta que, a veces, los ensayos clínicos en los que se
evalúa la eficacia de los antimicrobianos tienen problemas
metodológicos que limitan su interpretación (reducido nú-
mero de pacientes incluidos, grupos control de comparación
inadecuados, poder estadístico insuficiente para detectar dife-
rencias, exclusión del análisis de los pacientes retirados, etc.).
Farmacocinética
La elección de la vía de administración de los antimicrobia-
nos (oral, intramuscular, intravenosa u otras) está condicio-
nada por las presentaciones farmacéuticas disponibles y las
circunstancias clínicas de los pacientes (gravedad y localiza-
ción de la infección, tolerancia oral)2,4,5. La distribución a los
tejidos de los antimicrobianos (véase la localización de la in-
fección) es un criterio especialmente importante en el trata-
miento de las prostatitis, osteomielitis, endocarditis y me-
ningitis2,5. Las pautas de dosificación de los antimicrobianos
dependen de su semivida de eliminación, y de la relación en-
tre las características farmacocinéticas y farmacodinámicas
de los antibióticos (AUC/CMI, Cmax/CMI, T > CIM)2,4,5.
Hay antibióticos con efecto bactericida dependientes de la
dosis, como los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas, y
antibióticos con efecto bactericida dependiente del tiempo
como los β-lactámicos y los glucopéptidos5. El metabolismo
de los antimicrobianos es muy variable. Los macrólidos y las
fluoroquinolonas tienen un importante metabolismo hepá-
tico y un mayor riesgo de interacciones metabólicas con
otros medicamentos; en cambio, otros antibióticos como las

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 PRINCIPIOS DE TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA

TABLA 3
Efectos indeseados e interacciones farmacológicas de los antimicrobianos

Reacciones adversas
Grupos farmacológicos Interacciones farmacológicas
habituales
Hiper. Hem. GI Hep. Ren. Neu. Oto. Car. Loc.
β-lactámicos ++ + + – – + – – + –
Macrólidos – – + ++ – – + + + ++
Quinolonas – – + + – + – + – +
Sulfamidas ++ ++ + – + – – – – +
Tetraciclinas + + + + + – – – + +
Aminoglucósidos – – – – ++ – ++ – – +
Glucopéptidos + + + – + – – – + +
Otros antibacterianos + ++ ++ + – + – – + +
Antifúngicos ++ + + + ++ + – – + ++
Antimicobacterianos + – – ++ – ++ + – – ++
Antivíricos ++ ++ + + ++ + – + + ++
Hiper.: hipersensibilidad y cutáneas; Hem.: hematológicas; GI: gastrointestinales; Hep.: hepáticas; Ren.: renales; Neu.: neurológicas; Oto.: ototoxicidad; Car.: cardíacas; Loc.: locales (flebitis).
Otros antibacterianos: cloranfenicol y clindamicina.
++: reacciones adversas o interacciones farmacológicas muy significativas (por su frecuencia o por su gravedad); +: reacciones adversas o interacciones farmacológicas significativas (por su
frecuencia o por su gravedad); –: reacciones adversas o interacciones farmacológicas poco significativas (si ocurren son poco frecuentes o no suelen ser graves).

penicilinas prácticamente no sufren un metabolismo hepáti- siderar que puede variar según las pautas de tratamiento. Ac-
co y, por tanto, el riesgo de interacciones metabólicas es tualmente existen comercializadas en el mercado español es-
menor (tabla 3)2,4,5,8. La vía de eliminación de los antimicro- pecialidades farmacéuticas genéricas para muchos de los an-
bianos influye en la elección y las pautas de dosificación (véa- timicrobianos, cuyo precio generalmente suele ser inferior al
se alteraciones de la función renal y hepática). Finalmente, de las especialidades comerciales.
algunos antimicrobianos tienen un índice o margen tera-
péutico estrecho, como los aminoglucósidos y la vancomici-
na, y la determinación de las concentraciones plasmáticas
facilita la monitorización de los efectos clínicos y el ajuste de
Las características del paciente
las dosis5.
La gravedad clínica

Efectos adversos El estado clínico del paciente es un factor muy importante

La mayoría de los antimicrobianos son bien tolerados, y sus
efectos indeseados son poco frecuentes y leves (generalmen-
te digestivos y cutáneos) pero, en algunos casos, pueden ser
graves e inesperados (reacciones de hipersensibilidad, hepa-
titis, trastornos del ritmo cardíaco con alargamiento QT, ne-
frológicos, hematológicos y neurológicos)8. Además, es pre-
ciso tener en cuenta posibles problemas de toxicidad en
grupos vulnerables relacionados con la edad o la situación fi-
siológica de los pacientes, por ejemplo, el riesgo de efectos
indeseados de las quinolonas y las tetraciclinas en los niños y
en las mujeres embarazadas; y el de los aminoglucósidos en
los neonatos, ancianos y las mujeres embarazadas2,4,5. En la
tabla 3 se muestra el perfil de efectos indeseados más rele-
vantes con los diferentes antimicrobianos.
Coste
en la decisión de elegir un tratamiento antimicrobiano. Ge-
neralmente una infección leve en un paciente previamente
sano –que es la situación más frecuente en la práctica clíni-
ca– no requiere un tratamiento antibiótico inmediato, per-
mite diferir la utilización de los antibióticos durante unos
días y precisa de un tratamiento antibiótico de espectro re-
ducido con la finalidad de evitar la generación de resistencias
antimicrobianas10,11. En cambio, en un paciente en estado
grave con una presunta infección se precisa un tratamiento
antibiótico inmediato de amplio espectro y, posteriormente,
cuando los resultados de los cultivos han revelado la identi-
dad del agente patógeno causal y su susceptibilidad a los di-
ferentes antimicrobianos, se puede cambiar el tratamiento
inicial prescrito a otro más específico. Además, en los pa-
cientes sépticos es preciso considerar los cambios fisiopato-
lógicos asociados al síndrome de respuesta inflamatoria que
alteran la farmacocinética y la farmacodinamia de los anti-
microbianos12.

El gasto en medicamentos se incrementa progresivamente y

las diferencias de precios no siempre se correlacionan con di-
ferencias de eficacia, seguridad o comodidad. Por tanto, a
igualdad de condiciones de eficacia, seguridad y comodidad
entre los diferentes antimicrobianos, es preciso tener en
cuenta el precio de los mismos. No obstante, cuando se com-
para el coste de diferentes antimicrobianos es necesario con-
La localización de la infección
Es el factor más importante porque determina la elección del
antimicrobiano, la vía de administración y la dosis utiliza-
da2,4,5. El antimicrobiano seleccionado debería alcanzar una
concentración adecuada en los tejidos infectados y, en la ma-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
yoría de los casos, esto significa que se requieren concentra-
ciones antimicrobianas al menos iguales a la CMI en el lugar
de la infección2. La capacidad de los antimicrobianos para
atravesar las membranas fisiológicas depende de su solubili-
dad lipídica. Los agentes liposolubles como el cloramfenicol,
rifampicina, metronidazol, trimetoprim e isoniazida pueden
atravesar la barrera hematoencefálica más fácilmente que los
compuestos más ionizados como los aminoglucósidos y al-
canzar concentraciones adecuadas en el líquido cefalorraquí-
deo2,5. La penetración de los antimicrobianos en las vegeta-
ciones de las válvulas cardíacas, en los huesos o en los tejidos
desvitalizados es problemática; y normalmente se requieren
altas dosis de antimicrobianos durante períodos prolongados
en el tratamiento de las endocarditis y osteomielitis bacteria-
nas2. Los antibióticos que se excretan por la bilis, como la
ampicilina o la doxiciclina, pueden ser más eficaces para tra-
tar la colangitis que las cefalosporinas de primera generación
o los aminoglucósidos, que tienen una escasa eliminación bi-
liar2. Las fluoroquinolonas penetran más en la próstata que
los antibióticos β-lactámicos o los aminoglucósidos, y esta
circunstancia determina una mayor eficacia terapéutica en la
prostatitis5.
Edad
En prematuros y neonatos se debe ajustar la dosis de los an-
timicrobianos que son excretados por el riñón porque las se-
mividas de eliminación pueden estar aumentadas2,4,5. En los
neonatos está aumentado el riesgo de nefrotoxicidad de
los aminoglucósidos13, y las sulfonamidas compiten con la
bilirrubina por los sitios de unión a la albúmina y pueden
provocar kernicterus2. Las tetraciclinas tienen afinidad por
los huesos y dientes en desarrollo, y pueden producir deco-
loración e hipoplasia dental en los niños2,4. En los niños tam-
bién se desaconsejan las quinolonas porque se han observa-
do alteraciones cartilaginosas y artropatías en animales
jóvenes4,5. En los ancianos también se deben ajustar las dosis
de antimicrobianos de eliminación renal porque tienen un
aumento del riesgo de toxicidad (por ejemplo, neurotoxici-
dad con los β-lactámicos y ototoxicidad con los aminoglucó-
sidos)2,14,15.
Antecedentes de uso previo
Es necesaria una correcta anamnesis farmacológica antes de
la administración de un antimicrobiano para identificar posi-
bles antecedentes de reacciones de hipersensibilidad asocia-
dos al uso previo de los antimicrobianos2. Además, el uso
previo y repetido de los antimicrobianos puede predisponer
a infecciones por microorganismos resistentes y fracaso tera-
péutico.
Alteraciones genéticas y metabólicas
Se han identificado algunas alteraciones genéticas que pue-
den tener un efecto significativo en la toxicidad de los anti-
3200 Medicine 2006; 9(49): 3196-3203
microbianos. La polineuritis asociada con la isoniazida es
más frecuente en los acetiladores lentos que en los rápidos2.
Las sulfonamidas, la nitrofurantoína, las sulfonas y el clo-
ramfenicol pueden provocar hemólisis en los pacientes con
déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)3.
Embarazo y lactancia
Los antimicrobianos atraviesan la placenta en grado variable.
En las mujeres embarazadas es preciso considerar el riesgo de
los antimicrobianos para los fetos. Aunque hay pocos datos
concluyentes acerca del potencial teratogénico de los antimi-
crobianos en humanos, la experiencia sugiere que las penici-
linas, las cefalosporinas, los macrólidos y los antituberculosos
como la isoniazida, la rifampicina, y el etambutol son proba-
blemente poco teratogénicos y que su uso es seguro en mu-
jeres embarazadas8,16-18. Se debería evitar el metronidazol du-
rante el embarazo porque es teratogénico en roedores, y las
tetraciclinas porque pueden provocar alteraciones óseas
y en la dentición del feto; además, las mujeres embarazadas
tienen mayor riesgo de esteatonecrosis hepática, pancreatitis
y probablemente nefropatía2. Los aminoglucósidos también
pueden causar ototoxicidad en los fetos2,5. En la tabla 4 se
muestra el riesgo teratogénico de los diferentes antibióticos
según la clasificación de la FDA. Por otra parte, aunque mu-
chos antimicrobianos se excretan a la leche materna, no exis-
te demasiada información sobre efectos adversos en los lac-
tantes que están expuestos a los antimicrobianos a través de
la leche materna19. En condiciones normales las concentra-
ciones en la leche materna son bastante bajas y, aunque pue-
den provocar trastornos intestinales por disbacteriosis o esti-
mulación directa del peristaltismo, generalmente los
antimicrobianos no suelen ocasionar reacciones adversas sig-
nificativas y relevantes en los lactantes20. Los antimicrobianos
desaconsejados o que requieren precauciones y estrecha vigi-
lancia durante la lactancia materna son muy pocos20 (tabla 5).
Alteraciones de la función renal y hepática
La vía de eliminación más importante de la mayoría de los an-
timicrobianos es la renal8,21. La posibilidad de reacciones tó-
xicas se puede reducir significativamente si se ajustan las do-
sis en los pacientes con insuficiencia renal22. En la tabla 6 se
indican los antimicrobianos que precisan un ajuste de dosis en
los pacientes con insuficiencia renal y los que no requieren un
ajuste de dosis. Por otra parte, los antimicrobianos que son
excretados principalmente por vía hepática –como eritromi-
cina, azitromicina, diritromicina, ceftriaxona, clindamicina y
cloramfenicol– se deberían utilizar con precaución en pacien-
tes con deterioro de la función hepática5,8,23. Las tetraciclinas
pueden provocar elevaciones de los valores de transaminasas
en los pacientes en fase de recuperación de una hepatitis víri-
ca, y se deberían evitar o utilizar con gran precaución en di-
chos pacientes2,23. También se deberían utilizar con precau-
ción en los pacientes con enfermedad hepática grave y
monitorizar el efecto de los antimicobacterianos (rifampicina,
isoniacida, pirazinamida), los antifúngicos (ketoconazol, mi-
 PRINCIPIOS DE TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA

TABLA 4 TABLA 5
Riesgo teratogénico de los antimicrobianos Uso de los antimicrobianos durante la lactancia materna

Antibacterianos Opinión de
la Academia Efectos adversos
β-lactámicos Antimicrobiano Americana descritos o posible riesgo
Penicilina G, benzatina o procaína (B), amoxicilina (B), amoxicilina-ácido de Pediatría
clavulánico (B), ampicilina (B), piperacilina (B)
Aciclovir+ Compatible Ninguno
Cefazolina (B), cefalexina (B), cefuroxima (B), cefixima (B), ceftriaxona (B),
ceftazidima (B), cefepima (B) Amoxicilina Compatible Ninguno

Aztreonam (B), imipenem (C), meropenem (B) Aztreonam Compatible Ninguno

Macrólidos y ketólidos Cefadroxil Compatible Ninguno

Eritromicina (B), claritromicina (C), azitromicina (B), telitromicina (C) Cefazolina Compatible Ninguno

Quinolonas Cefotaxima Compatible Ninguno

Norfloxacino (C), ciprofloxacino (C), ofloxacino (C) Cefoxitina Compatible Ninguno

Sulfamidas Ceftazidima Compatible Ninguno

Cotrimoxazol (C) Ceftriaxona Compatible Ninguno

Tetraciclinas Ciprofloxacino Compatible Hay autores que desaconsejan el uso

(condropatías en animales)
Doxiciclina (D), tetraciclina (D), clortetraciclina (D), oxitetraciclina (D)
Cicloserina Compatible Ninguno
Aminoglucósidos
Clindamicina Compatible Ninguno
Gentamicina (C), tobramicina (C), neomicina (C), estreptomicina (D)
Cloramfenicol Precaución Posible riesgo de anemia aplásica
Otros antibacterianos idiosincrática
Clindamicina (B), cloramfenicol (C), fosfomicina (B), linezolid (C), metronidazol (B), Cotrimoxazol Compatible Véase sulfipiridina
nitrofurantoína (B), tinidazol (C), trimetoprim (C), vancomicina (B)
Dapsona Compatible Ninguno; sulfonamida en la orina
de los lactantes
Antifúngicos
Eritromicina+ Compatible Ninguno
Anfotericina B (B), caspofungina (C), clotrimazol (B), fluconazol (C), flucitosina (C),
griseofulvina (C), itraconazol (C), ketoconazol (C), miconazol, (C), nistatina (C), Estreptomicina Compatible Ninguno
terbinafina (B), voriconazol (D)
Etambutol Compatible Ninguno
Antimicobacterianos Fluconazol Compatible Ninguno
Capreomicina (C), cicloserina (C), daspsona (C), etambutol (B), etionamida (C), Gentamicina Compatible Ninguno
isoniazida (C), pirazinamida (C), rifampicina (C)
Isoniazida Compatible Ninguno; el metabolito acetilado
hepatotóxico es excretado pero no se ha
Antiparasitarios descrito hepatotoxicidad
Albendazol (C), atovaquona (C), cloroquina (C), ivermectina (C), mebendazol (C), Ivermectín Compatible Ninguno
mefloquina (C), pirimetamina (C), proguanil (C), quinidina (C), quinina (X)
Kanamicina Compatible Ninguno
Antivíricos Ketoconazol Compatible Ninguno
Abacavir (C), aciclovir (B), amantadina (C), amprenavir (C), cidofovir (C), delavirdina Metronidazol Precaución Efecto mutagénico in vitro
(C), didanosina (B), efavirenz (C), estavudina (C), famciclovir (B), foscarnet (C),
ganciclovir (C), indinavir (C), lamivudina (C), nelfinavir (B), nevirapina (C), Nalidíxico (ácido) Compatible Se ha descrito hemólisis en niños con
oseltamivir (C), rivabirina (X), rimantadina (C), ritonavir (B), saquinavir (B), déficit de G6PDH
valaciclovir (B), vidarabina (C), zalcitabina (C), zidovudina (C)
Nitrofurantoína Compatible Se ha descrito hemólisis en niños con
Categorías de riesgo teratogénico de la FDA: déficit de G6PDH
A: estudios controlados en humanos no han demostrado riesgo para el feto en el primer
trimestre. Ofloxacino Compatible Véase ciprofloxacino
B: estudios en animales no han demostrado riesgo fetal pero no hay estudios en humanos, o Pirimetamina Compatible Ninguno
los estudios en animales han mostrado riesgo fetal que no se ha confirmado en estudios
controlados en humanos. Rifampicina Compatible Ninguno
C: estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no hay estudios en humanos, o no
hay estudios en humanos o en animales pero el beneficio potencial puede exceder el riesgo Sulbactam Compatible Ninguno
potencial para el feto. Sulfapiridina Compatible Riesgo en niños con ictericia o déficit
D: hay evidencia de riesgo fetal en humanos, pero los beneficios de uso podrían ser
aceptables a pesar del riesgo. de G6PHD y prematuros
X: hay evidencias de riesgo fetal en humanos y el riesgo de uso sobrepasa claramente Sulfisoxazol Compatible Véase sulfapiridina
cualquier beneficio. El fármaco está contraindicado en las mujeres que están o podrían
quedarse embarazadas. Tetraciclina Compatible Ninguno; la absorción por el lactante es
prácticamente nula
Tinidazol Precaución Véase metronidazol
Compatible: generalmente compatibles con la lactancia.
Precaución: preocupa la posibilidad de algunos efectos adversos aunque no se hayan
conazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol) y los antivirales descrito o se han descrito efectos adversos relevantes en el lactante en alguna ocasión
y deben administrarse con precaución.
(amprenavir, atazanavir, delavirdina, efavirenz, indinavir, ne- +
: el antimicrobiano se concentra en la leche materna; G6PDH: glucosa-6-fosfato-
virapina y rimantadina)5,8. deshidrogenasa.

Alteraciones de la inmunidad Uso de las asociaciones

En la elección del tratamiento antibiótico también es impor-
tante tener en cuenta la inmunidad de los pacientes. Los
pacientes que reciben corticoterapia o inmunosupresores,
quimioterapia o radioterapia, especialmente si están neutro-
pénicos, suelen ser pacientes inmunodeprimidos y tienen un
mayor riesgo de infecciones bacterianas. En estos pacientes
es preferible utilizar los antibióticos bactericidas2,4,5.
de antimicrobianos
Se han descrito tres tipos de actividad in vitro cuando se
combinan dos antimicrobianos:
1. Un efecto aditivo, cuando la actividad antimicrobiana
de los fármacos asociados es la misma que la suma de sus ac-
tividades cuando se estudian por separado.

Medicine 2006; 9(49): 3196-3203 3201

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

TABLA 6
Ajuste de dosis de los antimicrobianos en pacientes con insuficiencia renal

Grupos farmacológicos Ajuste de dosis No ajuste de dosis

Aminoglucósidos Amikacina, estreptomicina gentamicina, tobramicina, netilmicina
Carbapenems Ertapenem, imipenem, meropenem
Cefalosporinas Cefazolina, cefepima, cefotaxima, cefoxotina, ceftazidima, cefuroxima Ceftriaxona
Fluoroquinolonas Ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino Ciprofloxacino (CrCl > 50-90), moxifloxacino
Macrólidos Claritromicina, eritromicina Azitromicina, diritromicina
Penicilinas Amoxicilina, ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, aztreonam,
piperacilina, piperacilina-tazobactam,
Tetraciclinas Tertraciclinas Doxiciclina, minociclina
Otros antibacterianos Colistina, metronidazol nitrofurantoína, sulfametoxazol, teicoplanina,
telitromicna, trimetroprim, vancomicina Clindamicina, linezolid
Antimicóticos Fluconazol, flucitosina, itraconazol (i.v.), voriconazol (i.v.) Amfotericina B, caspofungina, itraconazol (solución oral), voriconazol (v.o.)
Antiparasitarios Pentamidina, quinina Pirimetamina
Antituberculosos Etambutol, etionamida, isoniazida, pirazinamida, rifampicina Rifabutina, rifapentina
Antivirales1 Aciclovir, adefovir, amantadina, cidofovir, didanosina, emtricitabina, Abacavir, amprenavir, fosamprenavir, delavirdina, efavirenz, lopinavir
estavudina, famciclovir, foscarnet, ganciclovir, lamivudina, oseltamivir,
rivabirina, rimantadina, tenofovir, valaciclovir, valganciclovir, zalcitabina,
zidovudina
CrCl: depuración de creatinina estimada ml/min; i.v.: vía intravenosa; v.o.: vía oral.
1
: no hay datos en insuficiencia renal de los antivirales indinavir, nefilnavir y nevirapina, pero menos del 20% se elimina sin cambios por orina y probablemente no requiere reducción de la dosis.
Tampoco hay datos de pacientes para ritonavir y saquinavir pero la depuración renal es insignificante.

2. Un efecto sinérgico, cuando esta actividad es mayor
que la suma por separado.
3. Un efecto antagónico, cuando la actividad de la com-
binación es menor que la suma por separado2,4,5.
No obstante, no siempre existe una correlación entre
estos mecanismos de acción observados in vitro y los efectos
in vivo observados en la práctica clínica. Las situaciones en
las que se justifica el uso de combinaciones de antimicro-
bianos son2,4,5:
1. La prevención de la aparición y desarrollo de mi-
croorganismos resistentes como resultado de mutaciones
cromosómicas, por ejemplo, en el tratamiento de la tubercu-
losis o del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
2. El tratamiento de los pacientes inmunodeprimidos o
con infecciones graves en las que se desconoce el microorga-
nismo, como por ejemplo en el tratamiento de los pacientes
neutropénicos.
3. El tratamiento de las infecciones polimicrobianas,
como por ejemplo las infecciones intraperitoneales y pélvicas
causadas por microorganismos aerobios y anaerobios.
4. El tratamiento de infecciones en las que se aprove-
cha el efecto sinérgico de determinadas combinaciones,
por ejemplo en el tratamiento de la endocarditis enterocó-
cica porque la combinación de penicilina y de un amino-
glucósido aumenta las tasas de curación clínica.
Sin embargo, también es preciso recordar que el uso
inapropiado de las combinaciones de antimicrobianos pue-
de tener inconvenientes:
1. El aumento de las reacciones adversas –sin ningún in-
cremento del beneficio terapéutico– y, además, cuando ocu-
rre una reacción adversa en un paciente que está recibiendo
más de un fármaco a menudo es difícil conocer con certeza
el antimicrobiano causal, y puede privar al paciente innece-
sariamente de los beneficios de un antibiótico adecuado en
un futuro.
2. El incremento del coste del tratamiento de la enfer-
medad de los pacientes.
3. El aumento del riesgo de desarrollar resistencias anti-
microbianas2,4,5.
Uso de los antimicrobianos en profilaxis
de infecciones
Una de las causas del excesivo consumo mundial de los anti-
microbianos es su utilización con fines profilácticos sin que
exista infección4,5. En la práctica la profilaxis con antimi-
crobianos se debe limitar a casos muy específicos en los que
se consigue un beneficio bien contrastado y que supera cla-
ramente a los riesgos (incremento de las resistencias bacte-
rianas, de la toxicidad y de los costes)4,5. La profilaxis con
antimicrobianos puede utilizarse en procesos médicos o qui-
rúrgicos. La profilaxis médica con antimicrobianos esta indi-
cada:
1. En pacientes sanos que han estado expuestos, o tienen
un alto riesgo de exponerse a microorganismos exógenos que
no forman parte de la flora humana habitual en condiciones
normales (por ejemplo, contactos de pacientes con meningi-
tis por N. meningitidis o con tuberculosis, contactos sexuales
con sospecha de infección de transmisión sexual, profilaxis
de la malaria, profilaxis de la diarrea del viajero, etc.).
2. En pacientes de alto riesgo que pueden desarrollar
infecciones muy graves (por ejemplo, pacientes con valvulopa-
tías o prótesis valvulares cardíacas sometidos a manipulaciones
o intervenciones dentarias, respiratorias, gastrointestinales o
genitourinarias; mujeres embarazadas con bacteriuria asinto-
mática; pacientes inmunodeprimidos, etc.)4,5. La profilaxis
quirúrgica es una práctica muy extendida y, a menudo, inne-
cesaria (bien porque no está indicada para el tipo de cirugía re-
alizado o porque se prolonga durante más tiempo del necesa-
rio). La profilaxis quirúrgica sólo debe hacerse en las cirugías
con un riesgo importante de contaminación o infección pos-
toperatoria4,5. En la cirugía limpia, salvo algunas excepciones,
no está justificada4,5. Los antimicrobianos se deben seleccionar

3202 Medicine 2006; 9(49): 3196-3203


teniendo en cuenta los microorganismos que con mayor pro-
babilidad colonizan el sitio de la intervención y se deben evi-
tar los de más amplio espectro. La administración de los anti-
microbianos debería ser preoperatoria, en el período más
inmediato al inicio de la cirugía, y en intervenciones prolon-
gadas también intraoperatoria4,5. En la cirugía sucia se aconse-
ja la prolongación del tratamiento antimicrobiano durante el
período postoperatorio5.
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✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
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