CHAPTER 76

LASER RESURFACING

John L. Burns and A. Jay Burns

Sejarah

Sejarah laser resurfacing cenderung singkat walaupun berkembang dengan pesat.

Hingga perkembangan laser resurfacing cutaneous di akhir 1980an, dokter
biasanya menggunakan dermabrasi mekanik dan berbagai agen deep chemical
peeling untuk facial kulit. Beberapa penulis melaporkan penggunaan laser
karbondioksida continu untuk resurfacing. Tetapi teknik ini tidak pernah diadopsi
karena adanya kerusakan thermal yang signifikan yang terjadi akibat laser yang
continu, dan menyebabkan tingginya angka komplikasi. Sebagai respon
kebutuhan akan laser yang aman dengan efek samping yang rendah, short pulsed
high enegy (SPHE) dan laser karbondioksida menjadi standar. Laser ini mampu
mengangkat lapisan kulit yang rusak akibat cahaya dan meningkatkan aspek
keindahan dan menyisakan sedikit bagian nekrosis thermal.

Permintaan terus menerus untuk laser yang baik dengan efek samping yang
rendah menyebabkan adanya perkembangan laser erbium yttrium-alumunium-
garnet (Er:YAG). Panjang gelombang 2940 nm yang dihasilkan olh laser Er-YAG
mampu diserap 12-18 kali lebih efisien dibandingkan dengan laser karbondioksida
yaitu dengan panjang gelombang 10.600 nm. Pada beberapa tahun ini, laser
erbium dan karbondioksida telah dimodifikasi sehingga energi yang disalurkan
lebih terbagi sehingga menjaga struktur adneksa. Teknologi ini, yang dikenal
sebagai phototermolysis, memungkinkan penyaluran energi yang aman hingga ke
dermis dalam. Laser yang terbagi dapat digunakan secara aman pada pasien
dengan kulit tipe Fitzpatrick IV dan V.

1
Pemeriksaan Fisik
1. Nilai tipe kulit Fritzpatrick (tabel 76.1). Tipe kulit I, II, III adalah kandidat
yang dapat diterima untuk resurfacing, tetapi perhatian khusus harus
diberikan pada tipe kulit IV dan V. Tipe kulit Fitzatrick yang lebih tinggi
dapat diterapi secara aman dengan menggunakan laser ablasi dan
nonablasi.
2. Riwayat penyakit dahulu:
 Kecenderungan untuk scar hipertrofi
 Penggunaan isotretinoin dalam 6 bulan terakhir
 Struktur adneksa
 Riwayat prosedur resurfacing
 Penggunaan hormon atau kehamilan dapat memperburuk diskromia
3. Diskromia
4. Lokasi rhytid dan keparahannya (tabel 76.2).
5. Kelainan cutaneus seperti karsinoma, seboroik atau keratosis harus
diperhatikan
6. Warna dan tekstur kulit dan ukuran pori-pori
7. Perawatan kulit preoperatif yang adekuat termasuk penggunaan sunblok,
agen bleaching (hidrokuinon) dan pelembab

Anatomi
Laser resurfacing memerlukan pengetahuan yang tepat tentang histologi kulit
(Gambar 76.1). Epidermis menyita sekitar lima persen dari ketebalan kulit.
Epidermis meliputi lima lapisan yang berbeda: stratum korneum, stratum lucidum,
stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum germinativum. Stratum
korneum terdiri terutama dari sel yang nonviable, yang sering terganti dan
digantikan oleh prekursor sel-sel dari lapisan yang mendasarinya. Teknik
resurfacing nonablatif menurut definisi membiarkan epidermis tetap utuh,
sementara teknik resurfacing ablatif akan mangangkat lapisan ini.

2
Tabel 76.1 Klasifikasi tipe kulit Fritzpatrick

Tipe kulit Fritzpatrick Deskripsi

Kulit sangat putih, selalu terbakar, tidak pernah
I
menggelap
II Kulit putih, selalu terbakar, terkadang menggelap
III Kulit medium, terkadang terbakar, selalu menggelap
IV Kulit olive, jarang terbakar, selalu menggelap
V Kulit coklat, tidak pernah terbakar, selalu menggelap
VI Kulit hitam, tidak pernah terbakar, selalu menggelap

Tabel 76.2 Klasifikasi Glogau

Skala glogau Usia Deskripsi

Ringan 28-35 Keriput sedikit, tidak ada keratosis, memerlukan sedikit
atau tanpa make up
Sedang 35-50 Kerutan dini, kulit pucat dengan awal actinic keratosis,
memerlukan sedikit makeup
Berat 50-65 Kerutan menetap, perubahan warna kulit dengan
telangiectasias dan actinic keratosis, selalu memakai
makeup
Sangat Berat 65-70 Kerutan parah, photoaging, gravitasi dan kekuatan
dinamis yang mempengaruhi kulit, actinic keratosis
dengan atau tanpa kanker, memakai
makeup dengan cakupan rendah

3
 Rambut
apokrin dermaprodermal

saraf

Lapisan papiler

Lapisan retikuler

Folikel

Arteri Lemak subkutan

Vena
Saraf
Ductus
Serabut saraf

Gambar 76.1 Lapisan kulit

Dermis dibagi menjadi lapisan papiler dan retikuler. Kebanyakan teknik

resurfacing ablatif akan mengangkat dermis papiler dan reticular dangkal. Dermis
papiler dimulai dari membran basal dan memiliki kolagen tipe III yang besar.
Dermis papiler relatif tipis dengan ketebalan sekitar 100 m ketebalan. Dermis
reticular menyita mayoritas ketebalan kulit (2000-2500 m m). Dermis ini
terutama terdiri dari kolagen tipe I yang terdiri dari serat besar dan bundel yang
terikat. Serat yang besar, matur, dan elastis seperti karet terletak antara bundel
kolagen. Bundel elastis dan kolagen bertambah besar secara progresif menuju
hipodermis. Dermis reticular dalam ditandai secara klinis seperti berenda atau
berfragmen dan merupakan titik akhir dari resurfacing Er: YAG Laser.

4
Langkah Teknis
Sebelum perawatan laser dilakukan, tindakan pencegahan yang tepat harus
dilakukan oleh aplikasi yang sesuai dari pedoman yang tercantum dalam Tabel
76.3. Kacamata yang sesuai dengan panjang gelombang harus disediakan untuk
semua personil kamar operasi dan penutup mata harus digunakan untuk pasien.
Sebelum operasi, semua pasien harus menerima profilaksis antivirus selama dua
hari sebelum prosedur dan pasca operasi sampai luka telah kembali epitelisasi.
Penggunaan profilaksis antibakteri atau antijamur bersifat kontroversial dan tidak
umum diresepkan. Pasien dengan risiko hiperpigmentasi postinflamasi harus
diberikan hydroquinone. Pasien harus mencuci wajah mereka sebelum operasi
dengan sabun antibakteri dan wajah harus disiapkan dengan Phisohex® bersih,
dicuci dengan saline steril, dan dikeringkan. Bidang laser harus disterilkan dan
ditutup dengan handuk basah steril dan endotrachial tube dibungkus dengan
handuk basah steril. Gigi harus dilindungi dengan kapas steril.

Tabel 76.3 Guideline keamanan laser

pra operasi
1. Pasang “Laser sedang digunakan”. Jendela tertutup. Kacamata di pintu.
2. Air / saline tersedia untuk keselamatan kebakaran. pemadam lokasi dikenal.
3. Memakai pelindung mata khusus untuk panjang gelombang, yang tersedia
untuk laser
Tim dan pasien.
4. Laser di set dan diuji (sebelum kedatangan pasien).
5. Penyedot diset dan diuji.
6. Semua item keselamatan pasien di tempat. (kacamata atau bantalan mata,
tabung endotrakeal, handuk basah, dll)
intraoperatif
1. Kacamata laser digunakan oleh semua orang.
2. Laser dan aksesoris disterilkan dan / atau terbungkus.
3. Pembuangan laser benar dievakuasi.
4. tirai basah dan selimut mengelilingi tempat laser.
5. Laser di stand-by bila tidak digunakan aktif.

5
6. Laser digunakan setiap saat ketika dalam modus aktif.
pascaoperasi
1. Laser dimatikan dan disimpan dengan benar.
2. Laser dan aksesoris dibersihkan dan didesinfeksi.
3. log Laser selesai dan kembali ke Laser Log Book.
4. kunci Laser kembali ke kabinet.

Para penulis lebih menyukai metode laser resurfacing ablatif menggunakan laser
Dual Mode Er: YAG Laser (Sciton Contour ™). Nilai ambang penguapan dari
laser Er: YAG telah dihitung antara 0,5 dan 1,5 J / cm2. Oleh karena itu, setiap
joule / cm2 akan menguap 2-4 m jaringan dengan minimal efek termal. Pada
tumpang tindih yang direkomendasikan yaitu 50%, fluens hingga 100 J / cm2
dapat digunakan untuk penguapan agresif jaringan. Dengan menggunakan panel
touchscreen langsung, ahli bedah dapat mengatur program ablasi mikron dan
mikron dari kerusakan termal koagulatif untuk diinduksi. Untuk menghindari
kerusakan termal, kami merekomendasikan protokol ablatif komplit pada area
koagulasi untuk kulit dimana kekencangan kulit sangat penting seperti kelopak
mata bawah. Perhatian cermat pada endpoint klinis diperlukan karena tidak ada
warna "chamois" yang berhubungan dengan nekrosis termal seperti yang terlihat
pada laser karbondioksida.

Tabel 76.4 Guideline khusus untuk laser Er:YAG

Variasi Deskripsi
100 ablasi / 0 koagulasi Kulit tebal – 300 mikron
30 ablasi / 0 koagulasi Kulit normal – 200 mikron
50 ablasi / 25 koagulasi Kelopak mata tebal
30 ablasi pada tempat Rhytid

Dengan mengerti bahwa setiap kasus unik dan memiliki keadaan yang berbeda
satu sama lain, maka protokol standar diperlukan (Tabel 76.4). Wajah pertama

6
kali diberikan tiga ablasi terpisah pada 100 mikron tanpa koagulasi menggunakan
pola pemindaian. Hal ini akan menghasilkan kedalaman jaringan ablated yang
sama yaitu 300 mikron. Ketika laser ini dikolimasi untuk kemudahan penggunaan,
handpiece harus dipegang dengan jarak konstan dari kulit pada sudut tegak lurus.
Perawatan teliti harus dilakukan untuk memberikan energi secara sama, merawat
tidak melewati daerah atau tumpang tindih. Setelah setiap gelombang, kulit yang
tersisa diangkat dengan kasa steril lembab dan dinilai kedalamannya dengan
menggunakan titik akhir klinis berikut: kerut ablasi, pola perdarahan reticular, dan
penampilan dermis midreticular. Pada batas bawah mandibula, taper ke 200
mikron dan kemudian ke 100 mikron pada transisi leher. Dengan menggunakan
tempat ukuran empat milimeter, tempat mengobati rhytidia lebih dalam dengan
cepat pulsa api 30 mikron, perhatikan endpoint klinis dengan tujuan kerut ablasi.
Untuk menyatukan kulit yang diterapi dengan laser dengan kulit yang tidak
diterapi, taper daerah-daerah transisi dengan laser menggunakan ablasi 30 mikron.
Ketika mengencangkan kulit yang dibutuhkan, ahli bedah dapat memilih untuk
menambahkan 25 mikron koagulasi selama gelombang ketiga dengan pemahaman
bahwa ini mungkin mengakibatkan eritema pasca operasi yang berkepanjangan.
Para penulis biasanya memakai ini untuk pengobatan kelopak mata bawah.
Evakuasi asap biasanya dilakukan oleh asisten pertama selama semua fase
perawatan.

Ahli bedah laser pemula harus berlatih menggunakan handpiece sebelum

perawatan karena terdapat latihan awal yang penting. Disarankan untuk
menggunakan pola pemindaian lebih kecil awalnya untuk menghindari daerah-
daerah yang dilompati atau tumpang tindih. Ketika menemukan daerah yang akan
diterapi, denyut lambat pada awalnya direkomendasikan (tiga denyut per detik)
untuk menghindari penumpukan denyut dan terapi yang terlalu agresif. Ahli
bedah juga harus menyadari bahwa menggunakan protokol murni ablatif tanpa
energi koagulasi hemostatik akan mengakibatkan perdarahan petekie berlebihan
yang bahkan lebih jelas setelah menyeka kulit gundul. Sekali lagi, perhatikan
dengan cermat pada titik akhir klinis akan mencegah terapi yang over-agresif
pengobatan.

7
Laser fraksi ablatif
Dengan menggunakan panjang gelombang karbondioksida (10.600 nm), energi
fraksi yang disalurkan ke kulit pada daerah mikroskopis yang disebut zona
MicroThermal. Keuntungan resurfacing fraksi termasuk waktu penyembuhan
cepat, lebih sedikit efek samping, kemampuan untuk mengobati wajah, dan profil
yang lebih aman untuk kulit Fitzpatrick tipe IV dan V. Untuk resurfacing frasi
karbondioksida, kami sarankan perbaiki sistem Fraxel®. Laser ini memiliki
penyaluran yang unik menggunakan handpiece bergulir dinamis, yang
memungkinkan untuk penyaluran lebih cepat dan lebih seragam. Banyak pasien
bisa mentolerir perawatan di lingkungan kantor menggunakan agen anestesi
topikal dan lokal, kami sarankan sedasi intravena untuk wajah dan leher. Sistem
perbaikan Fraxel sangat fleksibel dan menggunakan layar sentuh di mana energi
(fluence) dan kepadatan dapat diprogram. Parameter energi perbaikan Fraxel
berkisar dari 5 sampai 70 mJ mJ, yang akan menembus kulit 296 m ke 1579 m.
Parameter kepadatan berkisar dari 15% sampai 75% cakupan. Sebuah teknik
empat jalan direkomendasikan dengan dua horizontal dan dua vertikal dengan
10% tumpang tindih. Pengaturan terapi rata-rata adalah 30 mJ (859 m) di
cakupan 35% untuk pasien dengan kulit ketebalan yang rata.

Gambar 76.2 Flexan oklusif pasca operasi perawatan luka.

8
Laser fraksi nonablatif
Laser difraksinasi nonablatif memainkan peran penting dalam peremajaan wajah
armamentarium. Alat The Fraxel memanfaatkan laser kaca Erbium (1550 nm)
untuk peremajaan kulit nonablatif. Laser ini dapat digunakan oleh terlatih dokter
yang berpengalaman dan berkhasiat untuk meningkatkan dyschromia, warna,
ukuran pori, dan tekstur kulit. Ini digunakan untuk pengobatan rhytidia dan
penuaan gravitasi di wajah sangat terbatas dan indikasi ini lebih sesuai untuk
ablatif atau sistem fraksi ablatif.

Gambar 76.3 A & B, contoh klinis laser ablatif resurfacing dengan Dual Mode
Er: YAG laser. A, pra operasi; pascaoperasi - 12 bulan. B, pra operasi; pasca
operasi - 6 bulan.

9
Gambar 76.4 Resurfacing perioral: perbandingan hasil dicapai dengan: (A) Er:
YAG Laser ablatif. (B) ablatif fraksinasi laser karbondioksida (Perbaikan Fraxel).
(C) nonablatif fraksinasi Erbium Laser kaca (Perbaikan Fraxel)

Perawatan pascaoperasi
Ketika ahli bedah memperdebatkan kemanjuran protokol perawatan luka oklusif
dan nonocclusive, dapat disimpulkan bahwa lingkungan yang lembab harus
dijaga. Karena dressing oklusif telah terbukti mempercepat laju reepithelialisasi
dan mengurangi nyeri pasca operasi, kami menganjurkan menggunakan rejimen
perawatan luka oklusif. Segera setelah operasi, luka ditutup dengan Flexan® yang
untuk menutupi sebanyak mungkin kulit. Flexan adalah busa poliuretan pengganti
perekat yang steril, sangat tipis, sangat selaras, semi-oklusif yang melindungi luka
sambil mempertahankan lingkungan penyembuhan tetap lembab. The Flexan
dibiarkan dan salep Bacitracin dan Aquaphor dioleskan berganti-ganti setiap
empat jam di daerah yang terkena. Mata dapat dibilas jika diperlukan, kepala
secara ketat ditinggikan untuk mengurangi pembengkakan, dan profilaksis
antivirus dilanjutkan sampai pasca operasi hari tujuh. Pascaoperasi hari ketiga,

10
pasien kontrol dan Flexan diangkat dan diganti. Wajah dibersihkan dengan cuka
ringan dan lembut serta debridement jaringan nonviable. Flexan diganti dan salep
Bacitracin dan Aquaphor dioleskan seperti sebelumnya. Pasca operasi hari enam,
Flexan diangkat, wajah dicuci dengan cuka ringan dan lembut serta debridement.
Teknik luka terbuka digunakan sampai hari sepuluh sebagai berikut: bersihkan
wajah bersih dengan Cetaphil® dan oleskan Aquaphor empat kali per hari dengan
sunblock. Pada hari kesepuluh, kulit akan telah kembali terepitelisasi dan pasien
dapat mulai menerapkan makeup pasca perawatan. Paparan sinar matahari harus
benar-benar dihindari selama beberapa bulan dan rejimen pra operasi perawatan
kulit dapat perlahan diperkenalkan untuk menjaga kelembaban kulit selama
periode transisi ini.

Komplikasi
Pemeriksaan yang rajin dan sering pada pasien selama periode reepitelisasi setelah
laser resurfacing ablatif penting untuk mengoptimalkan hasil klinis dan mencegah
komplikasi. Efek samping yang diharapkan tetaapi minor terkait dengan laser
resurfacing ablatif kulit termasuk edema transien, eritema, nyeri, dan pruritus.
Komplikasi ringan termasuk dermatitis, jerawat, dan milia. Komplikasi moderat
termasuk bakteri, virus, atau jamur infeksi, eritema berkepanjangan, dan
perubahan pigmen termasuk hiperpigmentasi dan hipopigmentasi pasca operasi.
Komplikasi yang lebih parah termasuk jaringan parut, fibrosis, infeksi, dan
kelainan bentuk seperti ektropion dari kelopak mata bawah. Hal ini berlaku umum
karena Er: YAG Laser memiliki koefisien penyerapan lebih dekat ke air, sehingga
periode reepitelisasi yang lebih singkat dan eritema dibandingkan dengan sistem
karbondioksida ekuivalen. Ablasi jaringan yang tepat dan zona kecil sisa hasil
kerusakan termal dalam meningkatkan efek samping.

Kelebihan Kekurangan
 Endpoint klinis untuk teknik laser  Laser ablatif resurfacing distal ke
ablatif menggunakan Er:YAG perbatasan ekor dari mandibula
laser: kerut ablasi, belang-belang merupakan kontraindikasi.
reticular perdarahan pola, dan  Laser ablatif di resurfacing jenis

11
 berenda atau penampilan kulit Fitzpatrick IV dan V harus
terfragmentasi pertengahan dermis dilakukan dengan sangat hati-hati
reticular. dan ini pasien harus selalu pra-
 profilaksis antivirus yang tepat perawatan kulit yang tepat peduli
adalah wajib bagi kedua perawatan (hydroquinone).
laser ablatif dan fraksional ablatif.  perawatan luka lembab harus
 menghindari ketat dari paparan digunakan dalam luka pasca
sinar matahari pada periode pasca operasi merawat laser ablatif.
operasi menggunakan agen Membiarkan luka ini untuk
sunblocking adalah wajib untuk mengering dapat menghasilkan
menghindari pascaoperasi penyembuhan tertunda dan
hiperpigmentasi. mungkin jaringan parut.
 perawatan luka awal dengan  paparan sinar matahari
protokol oklusif (Flexan ganti) pascaoperasi dapat mengakibatkan
memberikan kontribusi untuk pasca operasi yang signifikan
penyembuhan luka lembab dan hiperpigmentasi.
penurunan rasa sakit.  Kegagalan untuk secara ketat
mengikuti pedoman keselamatan
laser yang spesifik dapat
mengakibatkan kerugian bagi
kedua pasien dan ruang operasi
personil.
 Kemungkinan containdications
untuk perawatan laser fraksinasi
termasuk jenis Fitzpatrick IV dan
V kulit, perawatan wajah di off
daerah dengan kekurangan struktur
adneksa, ketika cepat
penyembuhan yang diinginkan,
dan di daerah kulit dirusak (bedah
kecantikan
prosedur).

12
Ringkasan langkah-langkah

1. Kacamata yang tepat harus disediakan untuk operasi personil kamar dan
eyeshields harus digunakan untuk pasien.
2. Sebelum operasi, pasien harus menerima antivirus profilaksis selama dua hari
sebelum prosedur dan pasca operasi sampai luka telah kembali epithelialized.
3. Pasien harus mencuci wajah mereka sebelum operasi dengan sabun antibakteri
dan wajah harus disiapkan dengan Phisohex® bersih, dicuci dengan saline steril,
dan dihapuskan kering.
4. Para penulis disukai metode laser resurfacing ablatif menggunakan Dual Mode
Er: YAG Laser (Sciton Contour ™).
5. ambang penguapan dari Er: YAG laser antara 0,5 dan 1,5 J / cm2.
6. Menggunakan panel touchscreen, ahli bedah dapat program mikron ablasi dan
mikron dari coagulative kerusakan termal untuk diinduksi.
7. Wajah pertama diobati dengan tiga lewat terpisah di 100 mikron ablasi tanpa
koagulasi menggunakan scanning sebuah pola.
8. Setelah setiap lulus, kulit gundul dihapus dengan steril kasa lembab dan dinilai
untuk kedalaman.
9. Untuk fraksinasi karbon dioksida resurfacing, kami merekomendasikan sistem
Perbaikan Fraxel®.
10. Untuk peremajaan kulit nonablative, Fraxel Restore menggunakan laser kaca
Erbium (1550 nm).

Daftar Pustaka
Alster TS. Cutaneous resurfacing with CO2 and erbium: YAG lasers:
preoperative, intraoperative, and postoperative considerations. Plast Reconstr
Surg 1999;103(2):619–632; discussion 633–634.
Alster TS. Cutaneous resurfacing with Er:YAG lasers. Dermatol Surg
2000;26(1):73–75.
Geronemus RG. Fractional photothermolysis: current and future applications.
Lasers Surg Med 2006;38(3):169–176.
Goldberg DJ, Cutler KB. The use of the erbium:YAG laser for the treatment of
class III rhytids. Dermatol Surg 1999;25(9):713–715.

13
Hughes PS. Skin contraction following erbium:YAG laser resurfacing. Dermatol
Surg 1998;24(1):109–111.
Kim YJ, Lee HS, Son SW, et al. Analysis of hyperpigmentation and
hypopigmentation after Er:YAG laser skin resurfacing. Lasers Surg Med
2005;36:47–51.
Laubach HJ, Tannous Z, Anderson R, et al. Skin responses to fractional
photothermolysis. Lasers Surg Med 2006;38(2):142–149.
Tanzi EL, Alster TS. Single-pass carbon dioxide versus multiple-pass Er:YAG
laser skin resurfacing: a comparison of postoperative wound healing and side-
effect rates. Dermatol Surg 2003;29:80–84.
Tanzi EL, Alster TS. Side effects and complications of variablepulsed
erbium:yttrium-aluminum-garnet laser skin resurfacing: extended experience
with 50 patients. Plast Reconstr Surg 2003;111:1524–1529.
Zachary CB. Modulating the Er:YAG laser. Lasers Surg Med 2000;26(2):223–
226.

14