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de la Douleur
Quelle conduite à tenir en pratique ?
Dr Romain Chiquet
Douleur chroniques et Soins Palliatifs, GHICL - Lille
Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur, CHU - Lille
Objectifs :
Savoir identifier
Savoir caractériser
Savoir traiter
La douleur :
¨ Sensori-discriminative
¤ Mécanismes neurophysiologiques de la nociception
¤ Détection et analyse du stimulus
Identifier
Quand l’évoquer ?
Questionnaire DN4
Caractériser
La douleur
La patient
Caractériser…
¨ La DOULEUR :
¨ Interrogatoire, examen clinique
¨ Echelles (EVA, EN, EVS, ECPA, Algoplus)
¨ Le PATIENT = SA MALADIE
¨ Evaluer le rapport bénéfice/risque :
¨ Polypathologie à contres indications
¨ Polymédication à interactions
¨ Retentissement :
¨ De la douleur ?
¨ Du traitement ?
¨ Dénutrition, perte d’autonomie, isolement, dépression, infections…
¨ PIEGES = contexte psycho (anxiété), socioculturel, bénéfices IIaires
¨ Pronostic ?
La traiter
Toujours possible, jamais gagné…
Les Grands Principes :
¨ Traiter la CAUSE (si la diagnostic précis et si possible ! )
¨ Choisir le ou les bons traitements !
¨ Toujours réévaluer l’efficacité d’un traitement et l’adapter
¨ Prévenir la douleur et sa réapparition de façon continue :
¨ Intérêt des doses à libération prolongées et des interdoses
¨ Digestifs :
¨ 20% toxicité gastrointestinale (brulures, ulcère)
¨ 2 à 4 % des consommateurs chroniques
=> saignement digestif
¨ Penser au protecteurs gastriques
¨ Cardiovasculaires : HTA
¨ Rénaux : rétention, insuffisance rénale
¨ CODEINE
¨ Puissance 1/6 morphine
¨ Forme « seule » : Dicodin® LP (12h)
¨ Formes en association avec paracétamol (Codoliprane®,
Dafalgan codéiné®, Klipal®…)
¨ Métabolisme : transformation en morphinique
¨ 30 à 60 mg/4h
¨ Effets indésirables : idem, constipation ++
Paliers 2
¨ LAMALINE®
¨ Paracetamol + opium + caféine
¨ 10% de transforme en morphine
¨ 3 Principaux :
¨ La MORPHINE
¨ Le FENTANYL
¨ L’OXYCODONE
¨ (la SOPHIDONE, l’HYDROMORPHONE)
Paliers 3 = les opioïdes FORTS
¨ MORPHINE :
¨ Morphée : Dieu du sommeil…
¨ Suc de pavot utilisé depuis l’antiquité pour ses propriétés antalgiques et
sédatives
¨ isolée en 1806
¨ Effet antalgique par fixation récepteurs opiacés µ +++, κ, δ
¨ Action respiratoire (bradypnée), psychomotrice (sédation), psychoaffective
(euphorie) , sur les muscles lisses (constipation, RAU), émétisante (nausées)
¨ Métabolisme hépatique, élimination rénale, avec risque d’accumulation en
cas d’insuffisance rénale
¨ Indications : douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de palier plus
faible
¨ Dose de départ : 0,5 à 1 mg/kg/j, par voie orale
Morphine : FORMES
¨ Orale :
¨ en sirop
¨ en comprimés ou gélules à libération prolongée, à prendre toutes les 12
heures : SKENAN ®, MOSCONTIN® (24 h : KAPANOL®)
¨ en comprimés ou gélules à action rapide et à durée d’action de 4 heures :
ACTISKENAN ®
¨ SI ET SEULEMENT SI :
¨ Douleur de fond contrôlée
¨ Mais crises mal soulagée par interdoses de morphine
¨ Possibilité FENTANYL par voie transmuqueuse
¨ QUE DANS LES DOULEURS NOCICEPTIVES CANCEREUSES
Le FENTANYL
L’Oxycodone
¨ Dernière molécule en date
¨ Forme orale :
diviser la dose de morphine per os par 2
¨ Oxcontin® (prolongée)
¨ BUT :
¨ Améliorer un analgésie insuffisante malgré
¨ Antiépileptiques :
□ Prégabaline (LYRICA®)
□ 150 à 600 mg/j - 2 prises (parfois 3)
□ Gélules ou suspension buvable (new)
□ Gabapentine (NEURONTIN®)
□ 1200 à 3600 mg/j - 3 prises
□ Début à très faibles doses puis augmentation progressive
□ Car EIND fréquents : vertiges, somnolence, confusion, nausées,
prise de poids, hépatiques
Grade A :
¨ Règles :
¨ D’abord monothérapie
¨ Jusqu’à dose max si bien supporté
¨ Associations possibles
¨ MAIS :
¨ Parfois peu efficace
¨ Tramadol :
¨ Double action ? (opiacé et monoaminergique)
¨ Surtout dans les polyneuropathies
¨ Forme LP
¨ Morphine :
¨ Attention aux douleurs chroniques bénignes
¨ Escalade thérapeutique…
Les topiques :
¨ KETAMINE :
¨ Antagoniste des récepteurs NMDA
¨ Effet sur l’hyperalgésie, l’allodynie
¨ Pas de consensus sur les protocoles
¨ 0,5 à 3 mg/kg/jour, sur 6 heures, par palliers progressifs
¨ EIND : psychomimétiques (ttt : benzodiazépine), respiratoires
(hypersécrétion bronchique)
¨ Per os possible (délivrance hospitalière)
Les perfusions :
¨ Neuromodulation :
¨ Stimulation médullaire
• Radiculalgies neuropathiques.
¨ Stimulation corticale
• Algies faciales. Douleurs neuropathique membre sup.
¨ Stimulation occipitale
• Etude : Algie vasculaire de face, névralgies faciales, céphalées
¨ Stimulation magnétique transcranienne répétitive
• Test thérapeutique (Stim corticale ?). Parfois traitement comme tel
Traitements non médicamenteux :
¨ Et de la souffrance