BERKAS PERKAWINAN

TANGGAL :…………………………………………….JAM:……………………........

DIBERKATI OLEH :…………………………………………………………………...

CALON PRIA:

NAMA :____________________________________________________________
AGAMA :____________________________________________________________
LINGK :____________________________________________________________
ALAMAT :____________________________________________________________
TELP/HP :____________________________________________________________

CALON WANITA:

NAMA :____________________________________________________________
AGAMA :____________________________________________________________
LINGK :____________________________________________________________
ALAMAT :____________________________________________________________
TELP/HP :____________________________________________________________

SURAT YANG DIPERLUKAN:

Calon Pria Calon Wanita
ASLI COPY ASLI COPY
1 Surat Pengantar Ketua Lingkungan Masing-
masing
2 Surat Permandian yang diperbaharui wajib
3 Sertifikat Kursus Persiapan Perkawinan
4 Kartu Keluarga Katolik
5 Foto berdampingan 4x6: 2 (dua) lembar
6 Pernyataan belum menikah
7 Data Saksi Pernikahan
8 Kanonik tanggal
9 Dispensasi
10 Catatan Sipil Langsung/ Tidak

Diperiksa oleh:

_________________________
 SYARAT CATATAN SIPIL

1. Surat Pengantar dari Lurah setempat sesuai KTP masing-masing.

2. Foto copy KK Komputerisasi dan KTP yang dilegalisir Lurah.
3. Foto copy akte Kelahiran.
4. Akte Lahir Asli dibawa waktu hari H perkawinan
5. Foto copy Perkawinan orangtua.
6. Foto copy WNI orangtua (kalau ada).
7. Foto copy ganti nama orangtua (kalau ada).
8. Foto copy SBKRI.
9. Foto berwarna berdampingan 4x 6 sebanyak 6 lembar pria sebelah kanan wanita
(pakai kemeja).
10. Surat Nikah Gereja (pada hari H).

Syarat tersebut di atas untuk masing-masing calon pengantin pria dan wanita.
Syarat-syarat harus sudah kami terima 20 hari sebelum hari H perkawinan Gereja
Ber-KTP sama-sama DKI Jakarta biaya Rp. 750.000,-
Salah satu ber-KTP luar DKI Jakarta minimal 30 hari sebelumnya. Biaya Rp. 800.000,-
(Biaya sewaktu-waktu bisa berubah, kalau ada perubahan dari Kantor Catatan Sipil).

Jakarta, …………………..
Yang menerima, Yang menyerahkan,

(………………………..) (……………………..)

TANDA TERIMA SYARAT CATATAN SIPIL

1. Surat Pengantar dari Lurah N1,N2,N4, PM1.

2. Foto copy KK Komputerisasi dan KTP yang dilegalisir Lurah.
3. Foto copy akte Kelahiran.
4. Foto copy Perkawinan orangtua.
5. Foto copy WNI orangtua (kalau ada)
6. Foto copy ganti nama orangtua (kalau ada)
7. Foto copy SKBRI (kalau ada)
8. Foto berwarna berdampingan 4x 6 sebanyak 6 lembar pria sebelah kanan wanita
(pakai kemeja)
9. Surat Nikah Gereja (pada hari H).

Syarat tersebut di atas untuk masing-masing calon pengantin

Syarat-syarat harus sudah kami terima 20 hari sebelum hari H perkawinan Gereja bagi
yang ber-KTP sama-sama DKI Jakarta. Biaya Rp. 750. 000,-
Salah satu ber-KTP luar DKI Jakarta minimal 30 hari sebelumnya. Biaya Rp. 800.000,-
( Biaya bisa berubah sewaktu-waktu kalau ada perubahan dari Kantor Catatan Sipil).

Jakarta, …………………..
Yang menerima Yang menyerahkan,

(………………………..) (……………………..)
 PAROKI SANTO THOMAS RASUL
BOJONG INDAH
===============================================================
BIODATA CALON PENGANTIN

Calon Pria : ______________________________________________

Nama Panggilan : ______________________________________________
Tempat & Tgl. Lahir : ______________________________________________
Tempat & Tgl. Baptis : ______________________________________________
Agama : ______________________________________________
Warganegara : ________________________ _____________________
Nama Ayah : ______________________________________________
Nama ibu : ______________________________________________
Pendidikan terakhir : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Alamat Sekarang : ______________________________________________
Telp/ Hp : ______________________________________________
Lingk/Paroki : ______________________________________________

AKAN MENIKAH DENGAN

Calon Wanita :______________________________________________

Nama Panggilan : ______________________________________________
Tempat & Tgl. Lahir : ______________________________________________
Tempat & Tgl. Baptis : ______________________________________________
Agama : ______________________________________________
Nama Ayah : ______________________________________________
Nama Ibu : ______________________________________________
Warganegara : _____________________________________________
Pendidikan terakhir : ______________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________
Alamat Sekarang : ______________________________________________
Telp/ Hp : ______________________________________________
Lingk/Paroki : ______________________________________________

Rencana pemberkatan :
Di gereja :………………………………………………………………………….
Tanggal :………………………………………………………………………….
Diberkati oleh Pastor :…………………………………………………………………….
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Tuhan memberkati.
Hormat kami,
Calon Pria Calon Wanita

(______________________) ( _____________________)
 PAROKI SANTO THOMAS RASUL
Jl. Pakis Raya Blog G5/20 – Bojong Indah
Cengkareng – Jakarta Barat 11740
Telp. 021-5810977, 5811602 Fax. 021-5810978

SURAT KETERANGAN PERNIKAHAN

Kepada Yth.
Pastor ......................................
.................................................

Dengan hormat,

Kami pengurus lingkungan .................................. Paroki St. Thomas Rasul memberitahukan bahwa:

Sdr/Sdri : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................

Menjadi warga lingkungan sejak ................................... bermaksud akan melangsungkan pernikahan

di Gereja pada .................................... dengan:

Sdr/Sdri : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................

Sejauh kami ketahui Sdr/Sdri tersebut diatas [ belum pernah / sudah pernah ]* kawin dan
[ tidak ada / ada ]* halangan untuk pernikahan ini. Sdr/Sdri ini dikenal sebagai warga Katolik
[ rajin / tidak rajin / kurang rajin / jarang sekali ]* mengikuti pertemuan-pertemuan di lingkungan.

Keterangan lain yang perlu kami sampaikan adalah .............................................................................

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Surat keterangan ini kami buat dengan harapan agar Pastor sudi menyelesaikan urusan perkawinan
mereka ini selanjutnya.

Jakarta, .......................................
Ketua Lingkungan

Lampiran:
Fotocopy Surat Permandian

Keterangan: _______________________
*coret yang tidak perlu
Surat harus dimasukan ke dalam sampul tertutup
 SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENIKAH

===============================================================

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : _______________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir :_______________________________________________

Jenis kelamin : _______________________________________________

Agama : _______________________________________________

Pekerjaan : _______________________________________________

Alamat sesuai KTP : _______________________________________________

_______________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai dengan saat ini saya belum
pernah menikah, baik secara adat, agama maupun melalui catatan sipil
(Negara).

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani/rohani
dan tidak ada tekanan dari pihak lain, apabila dikemudian hari ternyata tidak
benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Jakarta,…………………………..

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

____________________________
 DATA SAKSI PERKAWINAN

(Saksi Perkawinan di gereja sebaiknya Katolik agar bisa mengikuti jalannya Upacara Penerimaan
Sakramen/Pemberkatan)

Nama Pengantin : ………………………………..…&…….…………………………

Saksi I
Nama Lengkap : _____________________________________________________
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Umur : ____________Th
Agama : Katolik/Kristen/Islam/Hindu/Budha
Pekerjaan : _____________________________________________________
Hubungan dgn mempelai : _____________________________________________________
Alamat lengkap : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Telp/HP : ____________________ /________________________________

Saksi II
Nama Lengkap : _____________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Umur : ____________Th
Agama : Katolik/Kristen/Islam/Hindu/Budha
Pekerjaan : _____________________________________________________
Hubungan dgn mempelai : _____________________________________________________
Alamat lengkap : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Tlp/HP : _____________________, _______________________________

Saksi I Saksi II

(…………………….) (……………………)
 Sekretariat : Jalan Pakis Raya Blok G5/20 Bojong Indah Jakarta 11740
Telpon : (062-21) 5811602, 5810977 ; Faksimile : (062-21) 5810978

SURAT PENGANTAR KURSUS PERSIAPAN PERKAWINAN

1. DATA UNTUK PENULISAN SERTIFIKAT
- Diisi oleh peserta kursus dengan huruf cetak dengan jelas
- Yang anda tulis menjadi dasar penulisan sertifikat, oleh karena itu isilah dengan benar
- Sertifikat yang sudah dikeluarkan sesuai dengan data yang anda serahkan tidak dapat diubah.
DATA PESERTA KURSUS
TANGGAL KURSUS : diisi oleh Panitia

DATA DIRI PRIA

1. Nomor peserta : diisi oleh Panitia
2. Nama lengkap : …………………………………………………………………………..
3. Tempat&Tgl Lahir : …………………………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………………………..
5. Warga Paroki : …………………………………………………………………………..
6. Alamat & No Tlp : …………………………………………………………………………..
7. Pendidikan terakhir: …………………………………………………………………………..

DATA DIRI WANITA

1. Nomor Peserta : diisi oleh Panitia
2. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
3. Tempat&Tgl Lahir : …………………………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………………………..
5. Warga Paroki : …………………………………………………………………………..
6. Alamat & No Tlp : …………………………………………………………………………..
7. Pendidikan terakhir: …………………………………………………………………………..

2. SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN
1. Copy Surat Babtis Pria dan Wanita bagi yang beragama Katolik
2. Pasphoto pria 3 (tiga) lembar, Wanita 3 (tiga) lembar ukuran 3x4 (hitam putih/berwarna)
3. Biaya Kursus Perkawinan Dekenat Barat 2 adalah :
Uang Kursus ……………………………......... Rp. 200.000,-
Buku wajib “Membangun Keluarga Kristiani” Rp. 30.000,-
Total …………………………………………. Rp. 230.000,-

3. Tuliskan apa yang ingin Anda dapatkan dari Kursus Perkawinan ini :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Pendaftaran di : Paroki MBK Jl. Karmel Raya No 2 Jakarta Barat, Bpk. Frans.
HP. 081513210896.
Jakarta, …………………………

Mengetahui Pastor Paroki Peserta Pria Peserta Wanita

(……………………………….) (….…………………) (………………….…)

Formulir 1
Mohon dispensasi dari halangan nikah

Kepada Yth,
Bapak Uskup Agung Jakarta
Di JAKARTA

Dengan hormat,

Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(mempelai pria)

Dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paroki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sdri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(mempelai wanita)
Dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paroki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mohon dengan rendah hati dispensasi dari halangan nikah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Untuk melangsungkan/mengesahkan nikah dihadapan Gereja.
Alasan agar dikabulkannya permohonan tersebut ialah:
................................................................................................
................................................................................................

Atas kemurahan itu kami ucapkan banyak terima kasih.

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hormat kami,

Nama Pastor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paroki : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di :...............................

Diisi alasan kanonik, misalnya:

- Sulit menemukan jodoh lain.
- Bahaya menikah diluar Gereja.
- Mengesahkan nikah yang telah diteguhkan diluar Gereja.
- Pergaulan terlalu erat atau telah tinggal serumah.
- Pihak wanita suda superadulta.
- Menghindari percekcokan dalam keluarga.
- Calon mempelai miskin.
- Menghindari sandungan.
- Telah berjasa besar bagi masyarakat/ Gereja.
Formulir 2
Mohon dispensasi dari halangan Beda Agama (disparitas cultus)

Kepada Yth.
Bapak Uskup Agung Jakarta
DI JAKARTA

Dengan hormat.

Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dari Paroki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
hendak menikah dengan
Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Katekumen
Seorang yang tak dipermandikan : Agama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *)
Tak beragama
Karena itu setelah kedua belah pihak menendatangani perjanjian menurut hukum, saeudara/i tersebut mohon kemurahan
agar diberikan dispensasi seperlunya.
Pihak bukan-Katolik telah diberitahu tentang ajaran serta aturan-aturan Gereja Katolik, dan pula kewajibannya terhadap
pihak Katolik serta anak-anak mereka.
Sebab-sebab agar dikabulkannya dispensasi tersebut adalah :
................................................................................................
................................................................................................

Yang bertandatangan dibawah ini yakin bahwa perjanjian tersebut akan dipenuhi berdasarkan alasan-alasan
sebagai berikut :
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hormat kami,

Nama Pastor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paroki : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di :...............................
Lampiran:
1 ) Surat Perjanjian
2 ) Keterangan dua saksi dibawah sumpah tentang status bebas pihak tidak-Katolik

*) Coret yang tidak perlu

Formulir 3
Mohon ijin untuk melangsungkan nikah Beda Gereja (mixtra religio)

Kepada Yth.
Bapak Uskup Agung Jakarta
DI JAKARTA
Dengan hormat,

Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dari Paroki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
hendak menikah dengan
Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Seorang yang dipermandikan* di Gereja Kristen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .*)

Permandiannya diragukan*
Karena itu setelah kedua belah pihak menendatangani perjanjian menurut hukum, saudara/i tersebut mohon kemurahan
agar diberikan dispensasi seperlunya.
Pihak bukan-Katolik telah diberitahu tentang ajaran serta aturan-aturan Gereja Katolik, dan pula kewajibannya terhadap
pihak Katolik serta anak-anak mereka.
Sebab-sebab agar dikabulkannya dispensasi tersebut adalah :
................................................................................................
................................................................................................

Yang bertandatangan dibawah ini yakin bahwa perjanjian tersebut akan dipenuhi berdasarkan alasan-alasan
sebagai berikut :
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hormat kami,

Nama Pastor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paroki : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Di :...............................
Lampiran :
1 ) Surat Perjanjian
2 ) Keterangan dua saksi dibawah sumpah tentang status bebas pihak tidak-Katolik
3 ) Keterangan permandian pihak tidak-Katolik

*) Coret yang tidak perlu

Formulir 4
Surat Perjanjian

PERJANJIAN PIHAK KATOLIK

Saya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang setelah menerima dispensasi/ ijin dari Gereja Katolik berniat akan menikah dengan

Sdr/i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menerangkan dan berjanji dengan resmi bahwa dengan pertolongan kurnia Allah, saya hendak berusaha sekuat tenaga
untuk memberikan permandian katolik serta pendidikan katolik kepada semua anak-anak saya.

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

(untuk pihak bukan- Katolik) (Untuk Pastor)

Mengetahui, Dihadapan saya,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Formulir 5
Keterangan status bebas

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :.............................. 2. Nama :..............................
Tmpt/tgl Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tmpt/tgl Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan :.............................. Jabatan :..............................
Alamat :.............................. Alamat :..............................

Menerangkan dan menguatkan dengan sumpah bahwa :

Nama :.................................................................................
Tmpt/tgl Lahir :.................................................................................
Jabatan :.................................................................................
Belum pernah menikah selain dengan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DEMI ALLAH

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Saksi pertama Dihadapan saya Saksi kedua

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Pastor