NOMBRE DELA EMPRESA

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO

PROCESO:
FORMATO: REPORTE DE ACTOS INSEGUROS, CONDICIONES PE

Considera el Nivel de Riesgo y actua de inmediato.

INFORMACIÓN GENERAL
SEDE DÓNDE SE PRESENTA EL EVENTO ÁREA DÓNDE SE PRESENTA EL EVENTO OBJETO DEL REPORTE

ACTOS SUBESTÁNDARES
No usar el equipo de Protección personal
Operar sin autorización
No demarcar o asegurar
Operar a una velocidad inadecuada
Usar equipo defectuoso
Usar el equipo incorrecto
Cargar o ubicar incorrectamente
Levantar en forma incorrecta
Adoptar una posición incorrecta
Efectuar mantenimiento a equipo en
movimiento
Hacer bromas
Consumir drogas o beber
Ignorar las condiciones de peligro, no avisar
de ellas.
Trabajar en condiciones inseguras
Colocarse debajo de cargas suspendidas
Otros .- Especifique…….
DETALLE DEL EVENTO
EVIDENCIA FOTOGRÁFICA LUGAR ESPECÍFICO

TIPO DE RIESGO

FACTOR DE RIESGO

PROBABLES CONSECUENCIAS

NOMBRE DE QUIEN IDENTIFICA EL EVENTO CARGO DE QUIEN IDENTIFICA EL EVENTO

NOMBRE DE QUIEN REPORTA EL EVENTO CARGO DE QUIEN REPORTA EL EVENTO

NOMBRE DE QUIEN RECIBE EL EVENTO CARGO DE QUIEN RECIBE EL EVENTO

 NOMBRE DELA EMPRESA Código:
SISTEMA DE GESTION INTEGRADO Fecha:
PROCESO: Versión:
DE ACTOS INSEGUROS, CONDICIONES PELIGROSAS E INCIDENTES Pagina: 1 de 1

OBJETO DEL REPORTE ANTECEDENTES FECHA DEL

ANTECEDENTE DD MMM AAAA

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
Protecciones y resguardos inadecuados.
Carencia de sistemas de alarma.
Falta de orden y aseo.
Escasez de espacio para trabajar.
Almacenamiento Incorrecto.
Niveles de ruido excesivo.
Iluminación o ventilación inadecuada
Señalizaciones inadecuadas o insuficientes
Pisos en mal estado
Herramientas defectuosas
Equipos en mal estado
Materiales defectuosos
Gases, polvos, Humos, vapores, sobre el LPP
Diseño de locales de trabajo inseguros
Desorden y desaseo
Otros Especifique.-……...

DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DEL REPORTE

POSIBLES RECOMENDACIONES

ÁREA A LA QUE PERTENECE EXTENSIÓN

ÁREA A LA QUE PERTENECE EXTENSIÓN

ÁREA A LA QUE PERTENECE EXTENSIÓN