LAMPIRAN A

JADUAL KETIGA
BORANG PERAKUAN PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN
[subperaturan 29(2)]

TING FANG KAI

Saya dengan ini mengesahkan bahawa …………………………………………………
930225-13-6349
No. Kad Pengenalan ……………………………………………………..........................

/ Diperakukan untuk disahkan dalam perkhidmatan kerana telah

menjalankan tugasnya dengan jujur, tekun dan berkebolehan dan saya
berpuas hati dengan sifat peribadi dan kelakuannya.*

atau

Tidak diperakukan untuk disahkan dalam perkhidmatan kerana

………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….*

Tandatangan Ketua Jabatan: ………………………………………………………………

MICHEAL KULIN ANAK ALOH
Nama Ketua Jabatan: ...……………………………………………………………………..
SK LUBOK BEDIL
Kementerian/ Jabatan: ………………………………………………………………………
Tarikh: ……………………………………………..
*Tandakan ( ) dalam kotak berkenaan
 LAMPIRAN B

JADUAL KELIMA
BORANG OPSYEN BAGI SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA
MENGIKUT SUBSEKSYEN 6A(1) AKTA PENCEN
(Peraturan 37)

Kepada: …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(Ketua Jabatan)

Tuan,

Merujuk kepada peraturan 37 Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Pelantikan, Kenaikan Pangkat

Dan Penamatan Perkhidmatan) 2012 [P.U.(A) 1/2012], saya …………................................... ……….
No.Kad Pengenalan………… ...................................……….yangdilantik sebagai
…………........... ........................………. dalam perkhidmatan …………................................... ……….
pada (tarikh) …………................................... ………. dengan ini membuat opsyen untuk*

memilih SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA (KWSP)

atau

menolak SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA (KWSP)

2. Saya sesungguhnya mengaku memahami bahawa jika saya menolak SKIM KUMPULAN WANG
SIMPANAN PEKERJA, atau mengembalikan borang ini tanpa menyatakan apa-apa pilihan atau
menyatakan apa-apa syarat kepada pilihan atau tidak mengembalikan borang opsyen ini mengikut
peraturan yang ditetapkan, maka saya hendaklah diberi taraf sebagai pegawai berpencen mengikut
Akta Pencen 1980. Saya sesungguhnya mengetahui bahawa opsyen yang telah dibuat ini adalah
muktamad.

Tandatangan : .....................................................................................................
Nama : .....................................................................................................
No. Kad Pengenalan : .....................................................................................................
Jawatan : .....................................................................................................
Tarikh : .....................................................................................................

*Tandakan ( ) dalam kotak yang berkenaan

Disaksikan oleh : .....................................................................................................

Tandatangan : Cop Rasmi Jabatan:
Nama : .....................................................................................................
Jawatan : .....................................................................................................
Tarikh : ........................................................................................................
 LAMPIRAN C
SENARAI SEMAK PERAKUAN
URUSAN PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN
SURUHANJAYA PERKHIDMATAN PELAJARAN

Nama Pegawai: _______________________________________________________________

No. Kad Pengenalan: ___________________________________________________________

Jawatan: ____________________________________________________ Gred:____________

Tandakan [ / ] pada petak yang berkenaan

BIL. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1. Perakuan Ketua Jabatan – JADUAL KETIGA [P.U.(A) 1/2012]

2. Borang Opsyen Skim KWSP – JADUAL KELIMA [P.U.(A) 1/2012]

3. Salinan Sijil Kursus Induksi/ PTM Yang Dihadiri

4. Salinan Keputusan Peperiksaan Perkhidmatan Yang Diduduki

5. Salinan Surat Kelulusan Pengecualian PTM (Jika Berkenaan)

6. Salinan Kenyataan Perkhidmatan Yang Dikemas Kini Dengan Catatan Berikut:
6.1 Tarikh Tawaran Pelantikan Tetap
6.2 Tarikh Pengesahan Pelantikan Tetap
6.3 Tarikh Kursus Induksi/ PTM
6.4 Tarikh Peperiksaan Perkhidmatan Yang Diduduki dan Keputusan
6.5 Pelanjutan Tempoh Percubaan (jika ada)
i. Pelanjutan Pertama mulai …………………. hingga …………………. Dengan/ Tanpa Denda
Sebab Pelanjutan:
……………………………………………………………………………………………………………
ii. Pelanjutan Kedua mulai ..………………….. hingga …………………. Dengan/ Tanpa Denda
Sebab Pelanjutan:
…………………………………………………………………………………………………………….

6.6 Cuti Tanpa Gaji (Jawatan Sekarang):

i. Tarikh Mula: …………………………………Tarikh Tamat: …………………………………………
ii. Tarikh Mula: …………………………………Tarikh Tamat: …………………………………………
iii. Tarikh Mula: …………………………………Tarikh Tamat: …………………………………………
Bilangan Hari Cuti Tanpa Gaji: …………………………... Hari

6.7 Cuti Separuh Gaji (Jawatan Sekarang):

i. Tarikh Mula: ……………………………… Tarikh Tamat: …………………………………………
ii. Tarikh Mula: ……………………………… Tarikh Tamat: …………………………………………
iii. Tarikh Mula: ……………………………… Tarikh Tamat: …………………………………………
Bilangan Hari Cuti Separuh Gaji: …………………………... Hari
 6.8 Tidak Hadir Bertugas Tanpa Cuti (Jawatan Sekarang):
i. Tarikh Mula: ………………………..… Tarikh Tamat: …………………………………………
ii. Tarikh Mula: ………………………..… Tarikh Tamat: …………………………………………
iii. Tarikh Mula: …………………………… Tarikh Tamat: …………………………………………
Bilangan Hari Tidak Hadir Bertugas Tanpa Cuti: …………………………... Hari

6.9 Tindakan Tatatertib:

i. Jenis Hukuman Tatatertib:
(Amaran/ Denda/ Lucut Hak Emolumen/ Tangguh Pergerakan Gaji/ Turun Gaji)
ii. Tarikh Lembaga Tatatertib Membuat Keputusan: ……………………………............
iii. Tarikh Lembaga Rayuan Tatatertib Membuat Keputusan: ……………………………

*Disertakan salinan keputusan Lembaga Tatatertib

6.10 Tarikh Pemberian Taraf Berpencen (Jika Berkenaan)

7. Salinan Kenyataan Cuti Yang Dikemas Kini