You are on page 1of 1

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI

BALAI DIKLAT INDUSTRI DENPASAR


Jl. WR. Supratman No.302, Tohpati, Denpasar – Bali
Telp./Fax (0361) 465455, http://bdidenpasar.kemenperin.go.id

Kode. Dok F-BDI DPS-03


FORMULIR Revisi 0
TglTerbit 09 Mei 2017
Biodata Peserta Halaman

KEGIATAN : ………………………………………………………………
Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
JenisKelamin : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Alamat Tinggal : ………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………
Kota/Kabupaten : ………………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………
Nama Usaha : ………………………………………………………………
Produk : ………………………………………………………………
Alamat Usaha : ………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………
Kota/Kabupaten : ………………………………………………………………
Telepon/Fax Kantor : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
(semua isian diisi dengan huruf capital)

Denpasar, ……………………….
PAS FOTO
3X4
………………………………………..

You might also like