Yth.

Mahasiswa Fakultas Teknik

Universitas Diponegoro

Formulir Kesediaan Peserta

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS DIPONEGORO TAHUN 2018

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………………

Departemen : ………………………………………………………………………………

Prestasi : ……………………………………………………………………………....

No HP : ………………………………………………………………………………

Email : ……………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti Kegiatan K3 mahasiswa Fakultas Teknik Universitas
Diponegoro, untuk pembatalan uang tidak bisa kembali dan tidak bisa diganti peserta lain sampai
tanggal 20 Juli 2018. Acara dilaksanakan pada bulan (September/November) di Universitas
Diponegoro dengan biaya Rp. 1.000.000,- dari peserta dan Rp. 2.500.000,- bantuan dari Fakultas
Teknik Universitas Diponegoro.

Semarang,
Yang Bersangkutan,

( ………………………………)
NIM.

Catatan :
- Pembayaran Rp. 1.000.000,- (Lewat BEM Ristek) disertai form kesedian, sertifikat
lomba/ piagam penghargaan (Prestasi 2018).
- Diserahkan paling lambat tanggal 20 Juli 2018.