Professional Documents
Culture Documents
DENGAN
HIPERTENSI DI ?????
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Nama : Tn ?????
b. Umur : ???? Tahun
c. Alamat : ?????
d. Pendidikan : SD
e. Jenis kelamin :Laki-laki
f. Suku : Bali
g. Agama : Hindu
h. Status perkawinan : Kawin
i. Tanggal pengkajian : ???????
2. Status kesehatan saat ini
a. Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi.
b. Saat ini Tn. ???? masih mengkonsumsi obat antihipertensi secara rutin.
c. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
d. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, karena tidak bisa tidur pada saat siang
hari.
e. Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat berjalan.
f. Klien mengatakan sering pusing, masuk angin dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
h. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
i. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
j. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
k. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
l. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
m. Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri.
5. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum : Composmentis (E4V5M6).
b. Integumen : Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang.
c. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna
hitam
keputihan.
d. Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak
Anemis.
e. Telinga : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada
benjolan, tidak cairan yang keluar.
f. Mulut & tenggorokan : Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal
tersisa
tinggal 4 buah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis.
h. Dada : Simetris, tidak ada pembengkakan.
i. Sistem pernafasan : Pernafasan normal, tidak ada masalah
j. Sistem kardiovaskuler : TD 150/80 mmHg
k. Sistem gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan
3x sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi, BAB 1x
sehari.
l. Sistem perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.
Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 1 sehingga disimpulkan
Tn. ???? memiliki fungsi intelektual utuh.
Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
Skor :3
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 3 sehingga
disimpulkan Tn. ???? kemungkinan depresi.
Do :
Do :
Do:
1. Klien tampak gemetar saat memegang gelas
berisi susu yang mau dipindahkan ke kamar.
2. Hasil postural hypotensi lebih dari 20 mmHg
pada tekanan diastolik.
3. Hasil reach test <6 inchi
4. Pada saat diminta berdiri dan mengangkat
satu kaki klien hanya melakukan sebentar dan
kembali duduk.
5. Hasil TUG Test 24 detik.
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
2. Insomnia berhubungan dengan ansietas
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan
P:
P:
P:
P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap
sebelum.bangun tidur
Rabu, 09 16.30 1. Mengukur tekanan darah S:
November 1. Klien mengatakan masih ada
2018 2. Mengevaluasi tentang beberapa gerakan yang belum di
relaksasi otot progresif kuasai.
2. Klien mengatakan dapat tidur pada
siang hari 15 menit tetapi tidur
pada malam hari masih terbangun.
O:
Klien mampu melakukan gerakan
senam relaksasi progresif tetapi masih
sering lupa.
TD : 140/70 mmHg
A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian
P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap hari
O:
Klien mampu mempraktekkan kembali
senam seralksasi otot progresif,
meskipun tidak berurutan.
TD : 140/70 mmHg
A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi
sebagian
P:
Motivasi klien untuk melakukan
relaksasi otot progresif setiap hari
3 Risiko jatuh Selasa, 08 13.00 1. Mengajarkan klien tentang S:
Agustus latihan keseimbangan. 1. Klien mengatakan senang diajarkan
2018 tentang latihan keseimbangan.
2. Klien mengatakan akan melakukan
latihan keseimbangan setiap hari.
O:
Klien tampak mampu mempraktekkan
latihan keseimbangan.
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.
P:
Evaluasi latihan keseimbangan.
Rabu, 9 13.00 1. Mengevaluasi latihan S:
Agustus keseimbangan. Klien mengatakan masih ingat sebagian
gerakan latihan keseimbangan.
2018 O:
Klien mampu mempraktekkan latihan
keseimbangan, meskipun gerakan yang
lainnya masih lupa.
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.
P:
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan.
Kamis, 10 13.00 1. Mengevaluasi latihan S:
Agustus keseimbangan. Klien mengatakan belum perlu
menggunakan alat bantu untuk berjalan.
2018 O:
Klien masih mampu berjalan tanpa
menggunakan alat bantu.
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh
teratasi sebagian.
P:
Motivasi klien untuk latihan
keseimbangan.