6.

1 Triase pasien yang diduga menderita demam berdarah di OPD

Triase Primer

Triase harus dilakukan oleh orang yang terlatih dan kompeten.

a. Jika pasien tiba di rumah sakit dalam kondisi parah / kritis, maka kirim ke pelayanan
kesehatan
b. Untuk pasien lain, lakukan sebagai berikut:
• Riwayat durasi (jumlah hari) demam dan tanda-tanda peringatan pasien berisiko tinggi
untuk dinilai oleh perawat atau staf terlatih.
 Tes Tourniquet harus dilakukan oleh personil terlatih (jika tidak ada cukup staf, cukup
tingkatkan tekanan sampai 80 mmHg untuk usia> 12 tahun dan 60 mmHg untuk anak
usia 5 hingga 12 tahun selama lima menit).
 Tanda-tanda vital, termasuk suhu, tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan,perfusi
perifer, untuk diperiksa oleh perawat terlatih atau asisten medis. Perfusi perifer dinilai
dengan palpasi volume nadi, suhu dan warna ekstremitas, dan waktu pengisian kapiler.
Ini wajib untuk semua pasien, terutama saat monitor tekanan darah digital dan mesin
lain digunakan. Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien yang demam dan
takikardia. Pasien-pasien ini dan mereka yang mengalami penurunan perfusi perifer
harus dirujuk untuk mendapatkan perhatian medis segera, CBC dan tes-tes tingkat gula
darah sedini mungkin.
 Rekomendasi untuk CBC :
- semua pasien demam pada kunjungan pertama untuk mendapatkan baseline HCT,
WBC dan PLT.
- semua pasien dengan tanda-tanda peringatan.
- semua pasien dengan demam> 3 hari.
- semua pasien dengan gangguan sirkulasi / syok (pasien ini harus menjalani
pemeriksaan glukosa). Hasil CBC: Jika terdapat leukopenia dan / atau
trombositopenia, mereka yang memiliki tanda peringatan harus dikirim untuk
konsultasi medis segera.
 Konsultasi medis: Konsultasi medis langsung dianjurkan untuk :
- syok.
 - pasien dengan tanda-tanda peringatan, terutama mereka yang penyakitnya
berlangsung> 4 hari.
 Keputusan untuk observasi dan perawatan:
- Shock: Resusitasi
- Pasien hipoglikemik tanpa leukopenia dan / atau trombositopenia harus menerima
infus glukosa darurat dan cairan yang mengandung glukosa intravena. Investigasi
laboratorium harus dilakukan untuk menentukan kemungkinan penyebab penyakit.
Pasien-pasien ini harus diamati selama 8-24 jam. Pastikan peningkatan klinis sebelum
mengirim mereka pulang, dan mereka harus dipantau setiap hari.
- Pasien yang memiliki tanda peringatan.
- Pasien berisiko tinggi dengan leukopenia dan trombositopenia.
 Nasihat pasien dan keluarga harus disampaikan dengan hati-hati sebelum mengirimnya
ke rumah, nasihat harus mencakup tirah baring, asupan cairan oral atau diet lembut, dan
pengurangan demam dengan spons hangat selain parasetamol. Tanda-tanda peringatan
harus ditekankan, dan harus dibuat jelas bahwa jika ini terjadi pasien harus mencari
perhatian medis segera bahkan jika mereka memiliki janji temu yang tertunda.

Tanda-tanda peringatan

- Tidak ada perbaikan klinis atau memburuknya situasi sebelum atau selama transisi ke
fase afebril atau saat penyakit berkembang.
- Muntah yang persisten
- Nyeri perut parah.
- Kelesuan dan / atau gelisah, perubahan perilaku yang tiba-tiba.
- Pendarahan: Epistaksis, tinja hitam, hematemesis, perdarahan menstruasi berlebihan
- Urine berwarna gelap (hemoglobinuria) atau hematuria.
- Pusing.
- Tangan dan kaki pucat, dingin dan lembab.
- Lebih sedikit / tidak ada keluaran urin selama 4-6 jam.
Perawatan di rumah pasien demam berdarah

- Pasien perlu istirahat di tempat tidur yang memadai .

- Asupan cairan yang cukup (tidak ada air putih) seperti susu, jus buah, larutan elektrolit
isotonik, larutan rehidrasi oral (ORS) dan air jelai / beras.
- Waspadalah terhadap overhidrasi pada bayi dan anak kecil.
- Jaga suhu tubuh di bawah 39 ° C.
- Jika suhunya melebihi 39 ° C, berikan parasetamol pasien.
- Parasetamol tersedia dalam dosis 325 mg atau 500 mg dalam bentuk tablet atau dalam
konsentrasi 120 mg per 5 ml sirup.
- Dosis yang disarankan adalah 10 mg / kg / dosis dan harus diberikan dalam frekuensi
tidak kurang dari enam jam. Dosis maksimum untuk orang dewasa adalah 4 gram / hari.
- Hindari penggunaan parasetamol terlalu banyak, dan aspirin atau NSAID tidak
dianjurkan.
- Mandi air hangat atau
- Waspadai tanda-tanda peringatan

Manajemen kasus DF / DHF di bangsal rumah sakit / saat masuk

Pemantauan pasien DBD / DBD selama periode kritis (trombositopenia sekitar 100.000 sel /
mm3)

Periode kritis DBD mengacu pada periode kebocoran plasma yang dimulai sekitar waktu
penundaan atau transisi dari fase febris ke fase afebris. Trombositopenia adalah indikator sensitif
kebocoran plasma tetapi juga dapat diamati pada pasien dengan DF. Peningkatan hematokrit 10%
di atas baseline merupakan indikator objektif awal dari kebocoran plasma. Terapi cairan intravena
harus dimulai pada pasien dengan asupan oral yang buruk atau peningkatan hematokrit lebih lanjut
dan pasien dengan tanda-tanda peringatan.

Parameter berikut harus dipantau:

- Kondisi umum, nafsu makan, muntah, perdarahan dan tanda dan gejala lainnya.
 - Perfusi perifer dapat dilakukan sesering yang diindikasikan karena merupakan indikator
awal syok dan mudah dan cepat untuk dilakukan.
- Tanda-tanda vital seperti suhu, denyut nadi, laju pernapasan, dan tekanan darah harus
diperiksa setidaknya setiap 2-4 jam pada pasien non-syok dan 1-2 jam pada pasien syok.
- Hematokrit serial harus dilakukan setidaknya setiap empat hingga enam jam pada kasus
stabil dan harus lebih sering pada pasien yang tidak stabil atau pasien yang diduga
mengalami perdarahan.
- Perlu dicatat bahwa hematokrit harus dilakukan sebelum resusitasi cairan. Jika ini tidak
memungkinkan, maka itu harus dilakukan setelah cairan bolus tetapi tidak selama infus
bolus.
- Keluaran urin (jumlah urin) harus dicatat setidaknya setiap 8 hingga 12 jam dalam kasus
yang tidak rumit dan setiap jam pada pasien dengan syok berat / berkepanjangan atau
pasien yang kelebihan cairan. Selama periode ini, jumlah output urin harus sekitar 0,5 ml /
kg / jam (ini harus didasarkan pada berat badan ideal).

Tes laboratorium tambahan

Pasien dewasa dan mereka yang obesitas atau menderita diabetes mellitus harus
menjalani tes glukosa darah. Pasien dengan syok berkepanjangan / dalam dan / atau mereka yang
mengalami komplikasi harus menjalani pemeriksaan laboratorium seperti :

- Gula darah.
- Analisis gas darah, laktat, jika tersedia.
- Elektrolit serum dan BUN, kreatinin.
- Kalsium serum.
- Tes fungsi hati.
- Profil koagulasi, jika tersedia.
- Radiografi dada dekubitus lateral kanan (opsional).
- Kelompokkan dan cocokkan untuk seluruh darah segar atau sel darah merah segar.
- Enzim jantung atau EKG jika diindikasikan, terutama pada orang dewasa.
- Serum amilase dan ultrasonografi jika nyeri abdomen tidak sembuh dengan terapi cairan.
Koreksi hasil laboratorium yang abnormal harus dilakukan: hipoglikemia, hipokalsemia, dan
asidosis metabolik yang tidak berespons terhadap resusitasi cairan. Vitamin K1 intravena (IV)
dapat diberikan selama waktu protrombin yang lama. Perlu dicatat bahwa di tempat-tempat di
mana fasilitas laboratorium tidak tersedia, kalsium glukonat dan vitamin K1 harus diberikan selain
terapi intravena. Dalam kasus dengan syok berat dan mereka yang tidak merespons resusitasi
cairan IV, asidosis harus dikoreksi dengan NaHCO3 jika pH <7,35 dan serum bikarbonat <15 mEq
/ L.

Terapi cairan intravena pada DBD selama periode kritis

a. Indikasi untuk cairan IV:

- ketika pasien tidak dapat memiliki asupan cairan oral yang memadai atau muntah.
- ketika HCT terus meningkat 10% -20% meskipun rehidrasi oral.
- shock / shock yang akan datang.
b. Prinsip-prinsip umum terapi cairan pada DBD meliputi hal-hal berikut:
- Larutan kristaloid isotonik harus digunakan selama periode kritis kecuali pada bayi yang
masih sangat muda <6 bulan di mana 0,45% natrium klorida dapat digunakan.
- Larutan koloid hiper-onkotik (osmolaritas> 300 mOsm / l) seperti dekstran 40 atau larutan
pati dapat digunakan pada pasien dengan kebocoran plasma masif, dan yang tidak
menanggapi volume kristaloid minimum (seperti yang direkomendasikan di bawah).
- Solusi koloid iso-onkotik seperti plasma dan hemaccel mungkin tidak efektif.
- Volume tentang perawatan + dehidrasi 5% harus diberikan untuk mempertahankan volume
dan sirkulasi intravaskular yang “hanya adekuat”.
- Durasi terapi cairan intravena tidak boleh lebih dari 24 hingga 48 jam untuk mereka yang
syok. Namun, untuk pasien yang tidak mengalami syok, durasi terapi cairan intravena
mungkin harus lebih lama tetapi tidak lebih dari 60 hingga 72 jam. Ini karena kelompok
pasien yang terakhir baru saja memasuki periode kebocoran plasma sementara pasien syok
telah mengalami durasi kebocoran plasma yang lebih lama sebelum terapi intravena
dimulai.
- Pada pasien obesitas, berat badan ideal harus digunakan sebagai panduan untuk
menghitung volume cairan
-

Tabel 4. Jenis cairan kristaloid untuk resusitasi DBD

Tabel 5. Jenis cairan koloid untuk resusitasi DBD

 Transfusi trombosit tidak dianjurkan untuk trombositopenia (tidak ada transfusi profilaksis
trombosit). Ini dapat dipertimbangkan pada orang dewasa dengan hipertensi yang mendasarinya
dan trombositopenia yang sangat parah (kurang dari 10.000 sel / mm3).

Penatalaksanaan pasien dengan tanda-tanda peringatan

Penting untuk memverifikasi apakah tanda-tanda peringatan disebabkan oleh sindrom syok
dengue atau penyebab lain seperti gastroenteritis akut, refleks vasovagal, hipoglikemia, dan lain-
lain. Adanya trombositopenia dengan bukti kebocoran plasma seperti meningkatnya hemotokrit
dan efusi pleura membedakan DBD / DSS dari penyebab lain. Tingkat glukosa darah dan tes
laboratorium lainnya dapat diindikasikan untuk menemukan penyebabnya. Manajemen DBD /
DSS dirinci di bawah ini. Untuk penyebab lain, cairan IV dan pengobatan suportif dan simptomatik
harus diberikan saat pasien ini sedang diamati di rumah sakit. Mereka dapat dikirim pulang dalam
waktu 8 hingga 24 jam jika mereka menunjukkan pemulihan yang cepat dan tidak dalam periode
kritis (yaitu ketika jumlah trombosit mereka adalah > 100.000 sel / mm3).
Manajemen DBD kelas I, II (kasus non-shock)

Secara umum, cadangan cairan (oral + IV) adalah tentang pemeliharaan (untuk satu hari)
+ defisit 5% (cairan oral dan IV bersamaan), untuk diberikan selama 48 jam . Misalnya, pada anak
dengan berat 20 kg, defisit 5% adalah 50 ml / kg x 20 = 1000 ml. Pemeliharaannya 1500 ml untuk
satu hari. Oleh karena itu, total M + 5% adalah 2500 ml. Volume ini akan diberikan lebih dari 48
jam pada pasien nonshock. Tingkat penggantian IV harus disesuaikan sesuai dengan tingkat
kehilangan plasma, dipandu oleh kondisi klinis, tanda-tanda vital, keluaran urin, dan tingkat
hematokrit.

Manajemen syok: DHF Kelas 3

DSS adalah syok hipovolemik yang disebabkan oleh kebocoran plasma dan ditandai
dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik, dimanifestasikan oleh tekanan nadi yang
menyempit (tekanan sistolik dipertahankan dengan peningkatan tekanan diastolik). Ketika
hipotensi hadir, seseorang harus menduga bahwa perdarahan hebat, dan perdarahan
gastrointestinal yang tersembunyi, mungkin terjadi di samping kebocoran plasma. Perlu dicatat
bahwa resusitasi cairan DSS berbeda dari jenis syok lainnya seperti syok septik. Sebagian besar
kasus DSS akan merespons 10 ml / kg pada anak-anak atau 300-500 ml pada orang dewasa lebih
dari satu jam atau dengan bolus, jika perlu. Namun, sebelum mengurangi laju penggantian IV,
kondisi klinis, tanda-tanda vital, keluaran urin, dan tingkat hematokrit harus diperiksa untuk
memastikan perbaikan klinis.

Manajemen syok berkepanjangan / dalam: DBD Kelas 4

Resusitasi cairan awal pada DBD Kelas 4 lebih kuat untuk mengembalikan tekanan darah
dengan cepat dan penyelidikan laboratorium harus dilakukan sesegera mungkin untuk ABC dan
keterlibatan organ. Bahkan hipotensi ringan harus ditangani secara agresif. Sepuluh ml / kg cairan
bolus harus diberikan secepat mungkin, idealnya dalam 10 hingga 15 menit. Ketika tekanan darah
dipulihkan, cairan intravena lebih lanjut dapat diberikan pada Kelas 3. Jika syok tidak reversibel
setelah 10 ml / kg pertama, bolus ulang 10 ml / kg dan hasil laboratorium harus dikejar dan
diperbaiki segera setelah mungkin. Transfusi darah yang mendesak harus dianggap sebagai
langkah berikutnya (setelah meninjau prekonsusitasi HCT) dan ditindaklanjuti dengan
pemantauan lebih dekat, mis. kateterisasi kandung kemih kontinu, kateterisasi vena sentral, atau
saluran arteri. Perlu dicatat bahwa mengembalikan tekanan darah sangat penting untuk bertahan
hidup dan jika ini tidak dapat dicapai dengan cepat maka prognosisnya sangat parah. Inotrop dapat
digunakan untuk mendukung tekanan darah, jika penggantian volume telah dianggap memadai
seperti tekanan vena sentral yang tinggi (CVP), atau kardiomegali, atau dalam kontraktilitas
jantung yang buruk.

Jika tekanan darah dipulihkan setelah resusitasi cairan dengan atau tanpa transfusi darah,
dan kerusakan organ hadir, pasien harus dikelola dengan tepat dengan perawatan suportif khusus.
Contoh pendukung organ adalah dialisis peritoneum, terapi penggantian ginjal terus menerus dan
ventilasi mekanis. Jika akses intravena tidak dapat diperoleh dengan segera, coba larutan elektrolit
oral jika pasien sadar atau rute intraoseus jika sebaliknya. Akses intraoseus menyelamatkan jiwa
dan harus dicoba setelah 2-5 menit atau setelah dua upaya gagal pada akses vena perifer atau
setelah rute oral gagal.

Penatalaksanaan perdarahan hebat

Jika sumber perdarahan teridentifikasi, upaya harus dilakukan untuk menghentikan

perdarahan jika memungkinkan. Epistaksis berat, misalnya, dapat dikontrol dengan pembungkus
hidung. Transfusi darah mendesak menyelamatkan jiwa dan tidak boleh ditunda sampai HCT turun
ke tingkat rendah. Jika kehilangan darah dapat diukur, ini harus diganti. Namun, jika ini tidak
dapat diukur, alikuot 10 ml / kg darah utuh segar atau 5 ml / kg sel darah merah yang baru dikemas
harus ditransfusikan dan respons dievaluasi. Pasien mungkin memerlukan satu atau lebih alikuot.
Pada perdarahan gastrointestinal, antagonis H-2 dan inhibitor pompa proton telah digunakan, tetapi
belum ada penelitian yang tepat untuk menunjukkan kemanjurannya. Tidak ada bukti yang
mendukung penggunaan komponen darah seperti konsentrat trombosit, plasma beku segar atau
kriopresipitat. Penggunaannya dapat berkontribusi terhadap kelebihan cairan. Faktor Rekombinan
7 mungkin bermanfaat pada beberapa pasien tanpa kegagalan organ, tetapi sangat mahal dan
umumnya tidak tersedia.
Manajemen pasien berisiko tinggi

Pasien obesitas memiliki lebih sedikit cadangan pernafasan dan perawatan harus diambil
untuk menghindari infus cairan intravena yang berlebihan. Berat badan ideal harus digunakan
untuk menghitung resusitasi dan penggantian cairan dan koloid harus dipertimbangkan pada tahap
awal terapi cairan. Setelah distabilkan, furosemide dapat diberikan untuk menginduksi diuresis.
Bayi juga memiliki cadangan pernapasan yang lebih sedikit dan lebih rentan terhadap kerusakan
hati dan ketidakseimbangan elektrolit. Mereka mungkin memiliki durasi kebocoran plasma yang
lebih pendek dan biasanya merespon dengan cepat terhadap resusitasi cairan. Oleh karena itu, bayi
harus dievaluasi lebih sering untuk asupan cairan oral dan keluaran urin. Insulin intravena biasanya
diperlukan untuk mengontrol kadar gula darah pada pasien dengue dengan diabetes mellitus.
Kristaloid yang mengandung glukosa sebaiknya digunakan. Wanita hamil dengan demam
berdarah harus dirawat lebih awal untuk memantau perkembangan penyakit secara intensif.
Perawatan bersama di antara kebidanan, kedokteran dan spesialisasi pediatri sangat penting.
Keluarga mungkin harus dinasihati dalam beberapa situasi yang parah. Jumlah dan laju cairan IV
untuk wanita hamil harus sama dengan yang untuk wanita tidak hamil yang menggunakan berat
badan sebelum hamil untuk perhitungan. Pasien dengan hipertensi mungkin menggunakan terapi
anti-hipertensi yang menutupi respons kardiovaskular dengan syok. Tekanan darah dasar pasien
sendiri harus dipertimbangkan. Tekanan darah yang dianggap normal mungkin sebenarnya rendah
untuk pasien ini. Terapi anti-koagulan mungkin harus dihentikan sementara selama periode kritis.
Penyakit hemolitik dan hemoglobinopati: Pasien-pasien ini berisiko hemolisis dan akan
membutuhkan transfusi darah. Perhatian harus menyertai terapi hiperhidrasi dan alkalinisasi, yang
dapat menyebabkan kelebihan cairan dan hipokalsemia.Pada penyakit jantung bawaan dan
iskemik, terapi cairan harus lebih hati-hati karena mereka mungkin memiliki cadangan jantung
lebih sedikit. Untuk pasien yang menggunakan terapi steroid, terapi steroid lanjutan dianjurkan
tetapi rute dapat diubah.

Penatalaksanaan konvalesensi

Dapat dikenali oleh peningkatan parameter klinis, nafsu makan, dan kesejahteraan umum.
Keadaan hemodinamik seperti perfusi perifer yang baik dan tanda-tanda vital yang stabil harus
diamati. Penurunan HCT ke baseline atau di bawah dan dieresis biasanya diamati. Cairan intravena
harus dihentikan. Pada pasien dengan efusi dan asites yang masif, hipervolemia dapat terjadi dan
terapi diuretik mungkin diperlukan untuk mencegah edema paru. Hipokalemia mungkin timbul
karena stres dan diuresis dan harus dikoreksi dengan buah atau suplemen yang kaya kalium.
Bradikardia umumnya ditemukan dan memerlukan pemantauan intensif untuk kemungkinan
komplikasi yang jarang seperti penyumbatan jantung atau kontraksi prematur ventrikel (VPC).
Ruam pemulihan ditemukan pada 20% -30% pasien.

Tanda-tanda pemulihan

- Denyut yang stabil, tekanan darah dan laju pernapasan.

- Suhu normal.
- Tidak ada bukti perdarahan eksternal atau internal.
- Nafsu makan normal.
- Tidak muntah, tidak sakit perut.
- Output urin yang baik.
- Hematokrit stabil pada tingkat awal.
- Konfluen konvalen peteki atau ruam, terutama pada ekstremitas.

Kriteria untuk pemulangan pasien.

- Tidak adanya demam selama setidaknya 24 jam tanpa menggunakan terapi anti-demam.
- Nafsu makan normal.
- Perbaikan klinis yang terlihat.
- Keluaran urin yang memuaskan.
- Minimal 2-3 hari setelah pemulihan dari syok.
- Tidak ada gangguan pernapasan akibat efusi pleura dan tidak ada asites.
- Jumlah trombosit lebih dari 50.000 / mm. Jika tidak, pasien dapat direkomendasikan
untuk menghindari aktivitas traumatis selama setidaknya 1-2 minggu agar jumlah
trombosit menjadi normal. Dalam kebanyakan kasus yang tidak rumit, trombosit naik ke
normal dalam 3-5 hari.
Manajemen komplikasi.

Komplikasi yang paling umum adalah kelebihan cairan.

Deteksi kelebihan cairan pada pasien :

- Tanda-tanda dan gejala awal termasuk kelopak mata bengkak, perut buncit (asites),
takipnea, dyspnoea ringan.
- Tanda dan gejala yang terlambat mencakup semua hal di atas, bersamaan dengan
gangguan pernapasan sedang hingga berat, sesak napas, dan mengi (bukan karena asma)
yang juga merupakan tanda awal edema paru kreperstisial dan krepitasi.
- Gelisah / agitasi dan kebingungan adalah tanda-tanda hipoksia dan kegagalan pernapasan
yang akan datang.
- Tinjau total terapi cairan intravena dan perjalanan klinis, dan periksa dan koreksi ABCS
- Semua solusi hipotonik harus dihentikan.

Pada tahap awal kelebihan cairan, beralih dari larutan kristaloid ke koloid sebagai cairan
bolus. Dextran 40 efektif sebagai 10 ml / kg infus bolus, tetapi dosis dibatasi hingga 30 ml / kg /
hari karena efek ginjalnya. Dekstran 40 diekskresikan dalam urin dan akan mempengaruhi
osmolaritas urin. Pasien mungkin mengalami urin "lengket" karena sifat hyperoncotic molekul
Dextran 40 (osmolaritas sekitar dua kali lipat dari plasma). Voluven mungkin efektif (osmolaritas
= 308 mosmole) dan batas atas adalah 50ml / kg / hari. Namun, belum ada penelitian yang
dilakukan untuk membuktikan efektivitasnya dalam kasus DBD / DSS.

Pada tahap akhir kelebihan cairan atau orang-orang dengan edema paru yang, furosemide
dapat diberikan jika pasien memiliki tanda-tanda vital yang stabil. Jika mereka syok, bersama
dengan cairan yang berlebihan 10 ml / kg / jam koloid (dekstran) harus diberikan. Ketika tekanan
darah stabil, biasanya dalam 10 hingga 30 menit infus, berikan IV 1 mg / kg / dosis furosemide
dan lanjutkan dengan infus dekstran sampai selesai. Cairan intravena harus dikurangi hingga
serendah 1 ml / kg / jam sampai penghentian ketika hematokrit menurun ke awal atau di bawah
(dengan perbaikan klinis). Poin-poin berikut harus diperhatikan: Pasien-pasien ini harus memiliki
kateter kandung kemih untuk memantau keluaran urin per jam. Furosemide harus diberikan selama
infus dekstran karena sifat dekstran yang hipononcotik akan mempertahankan volume
intravaskular sementara furosemide terkuras di kompartemen intravaskular. Setelah pemberian
furosemide, tanda-tanda vital harus dipantau setiap 15 menit selama satu jam untuk mencatat
efeknya. Jika tidak ada keluaran urin sebagai respons terhadap furosemide, periksa status volume
intravascular (CVP atau laktat). Jika ini adekuat, gagal ginjal tidak diikutsertakan, menyiratkan
bahwa pasien dalam keadaan gagal ginjal akut. Pasien-pasien ini mungkin memerlukan dukungan
ventilasi segera. Jika volume intravaskular tidak memadai atau tekanan darah tidak stabil, periksa
ABC dan ketidakseimbangan elektrolit lainnya. Dalam kasus-kasus tanpa respons terhadap
furosemide (tidak ada urin yang didapat), dosis furosemide yang diulang dan penggandaan dosis
dianjurkan. Jika gagal ginjal oliguria terjadi, terapi penggantian ginjal harus dilakukan sesegera
mungkin. Kasus-kasus ini memiliki prognosis yang buruk. Penyadapan pleura dan / atau perut
dapat diindikasikan dan dapat menyelamatkan jiwa dalam kasus-kasus dengan kesulitan
pernapasan yang parah dan kegagalan manajemen di atas. Ini harus dilakukan dengan sangat hati-
hati karena pendarahan traumatis adalah komplikasi paling serius dan menyebabkan kematian.
Diskusi dan penjelasan tentang komplikasi dan prognosis dengan keluarga adalah wajib sebelum
melakukan prosedur ini.

Manajemen ensefalopati

Beberapa pasien DF / DBD menunjukkan manifestasi yang tidak biasa dengan tanda dan
gejala keterlibatan sistem saraf pusat (SSP), seperti kejang dan / atau koma. Ini umumnya telah
terbukti ensefalopati, bukan ensefalitis, yang mungkin merupakan akibat perdarahan intrakranial
atau oklusi yang terkait dengan DIC atau hiponatremia. Dalam beberapa tahun terakhir, ada
peningkatan jumlah kasus yang dilaporkan dengan infeksi SSP yang didokumentasikan oleh
isolasi virus dari cairan serebrospinal (CSF) atau otak.

Sebagian besar pasien dengan ensefalopati melaporkan ensefalopati hepatik. Pengobatan

utama ensefalopati hepatik adalah untuk mencegah peningkatan tekanan intrakranial (ICP).
Pencitraan radiologis otak (CT scan atau MRI) direkomendasikan jika tersedia untuk
menyingkirkan perdarahan intrakranial. Berikut ini adalah rekomendasi untuk terapi suportif
untuk kondisi ini: Pertahankan oksigenasi jalan napas yang memadai dengan terapi oksigen.
Cegah / kurangi ICP dengan tindakan berikut:
- berikan cairan IV minimal untuk mempertahankan volume intravaskular yang adekuat;
idealnya total IV
- cairan tidak boleh > 80% perawatan cairan.
- beralih ke solusi koloid sebelumnya jika hematokrit terus meningkat dan volume besar
- IV diperlukan dalam kasus dengan kebocoran plasma yang parah.
- berikan diuretik jika diindikasikan pada kasus dengan tanda dan gejala kelebihan cairan. -
posisi pasien harus dengan kepala di atas 30 derajat.
- Intubasi dini untuk menghindari hipercarbia dan melindungi jalan napas.
- dapat mempertimbangkan steroid untuk mengurangi ICP.
- Dexamethazone 0,15 mg / kg / dosis IV harus diberikan setiap 6-8 jam.
- Kurangi produksi amoniak dengan langkah-langkah berikut:
berikan laktulosa 5-10 ml setiap enam jam untuk induksi diare osmotik, antibiotik lokal
menghilangkan flora usus; tidak perlu jika antibiotik sistemik diberikan.
- Pertahankan kadar gula darah pada 80-100 mg / dl persen.
- Merekomendasikan laju infus glukosa antara 4-6 mg / kg / jam. Asam-basa dan
ketidakseimbangan elektrolit yang benar, mis. koreksi hipo / hipernatremia, hipo /
hiperkalemia, hipokalsemia, dan asidosis.
- Pemberian vitamin K1 IV; 3 mg untuk <1 tahun, 5 mg untuk <5 tahun dan 10 mg untuk>
5 tahun dan pasien dewasa.
- Antikonvulsan harus diberikan untuk mengendalikan kejang: fenobarbital, dilantin, dan
diazepam IV seperti yang ditunjukkan.
- Transfuse darah, lebih disukai sel darah merah segar, seperti yang ditunjukkan.
komponen darah lain seperti trombosit dan plasma beku segar mungkin tidak diberikan
karena kelebihan cairan dapat menyebabkan peningkatan ICP.
- Terapi antibiotik empiris dapat diindikasikan jika ada dugaan infeksi bakteri.
- H2-blocker atau inhibitor pompa proton dapat diberikan untuk mengurangi perdarahan
gastrointestinal.
- Hindari obat yang tidak perlu karena sebagian besar obat harus dimetabolisme oleh hati.
- Pertimbangkan plasmaferesis atau hemodialisis atau terapi penggantian ginjal pada kasus
dengan penurunan klinis.
Rujukan dan transportasi

Pasien-pasien berikut harus dirujuk untuk pemantauan lebih dekat dan mungkin diberikan
perawatan khusus di tingkat perawatan rumah sakit yang lebih tinggi: bayi <1 tahun.

- pasien obesitas.
- wanita hamil.
- shock yang mendalam / berkepanjangan.
- perdarahan yang signifikan.
- syok berulang 2-3 kali selama pengobatan.
pasien yang tampaknya tidak menanggapi terapi cairan konvensional.
- pasien yang terus mengalami peningkatan hematokrit dan tidak ada solusi koloid yang
tersedia.
- pasien dengan penyakit mendasar yang diketahui seperti Diabetes mellitus (DM),
hipertensi, penyakit jantung atau penyakit hemolitik. pasien dengan tanda dan gejala
kelebihan cairan.
- pasien dengan keterlibatan / isolasi banyak organ.
- pasien dengan manifestasi neurologis seperti perubahan kesadaran, semi koma, • koma,
kejang, dan lain-lain.