5 6181394035656097855

DAFTAR ISI
PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT

TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
PROVINSI JAWA BARAT
BAB I KETENTUAN UMUM

3
BAB II ASAS DAN PRINSIP............................................................................................. 7
BAB III PENYELENGGARAAN ........................................................................................ 8
BAB IV NASKAH DINAS .................................................................................................. 12
BAB V PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA DAN
UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN
PENJABAT GUBERNUR ...................................................................................... 14
BAB VI PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN
PENGGUNAAN TINTA ......................................................................................... 15
BAB VII STEMPEL ............................................................................................................ 26
BAB VIII KOP NASKAH DINAS .......................................................................................... 29
BAB IX SAMPUL NASKAH DINAS ................................................................................... 30
BAB X PAPAN NAMA ...................................................................................................... 32
BAB XI PEMBINAAN DAN PENGAWASAN ..................................................................... 33
BAB XII KETENTUAN PERALIHAN .................................................................................. 33
BAB XIII KETENTUAN LAIN-LAIN ..................................................................................... 33
BAB XIV KETENTUAN PENUTUP ..................................................................................... 34
LAMPIRAN
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT

A. FORMAT SURAT PERINTAH
1. FORMAT SURAT PERINTAH GUBERNUR ............................................................ 1
2. FORMAT SURAT PERINTAH SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
PERANGAKAT DAERAH......................................................................................... 2
3. FORMAT SURAT PERINTAH ASISTEN ATAS NAMA
SEKRETARIS DAERAH .......................................................................................... 3
B. FORMAT SURAT INSTRUKSI
1. FORMAT SURAT INSTRUKSI GUBERNUR ........................................................... 4
C. FORMAT SURAT EDARAN
1. FORMAT SURAT EDARAN GUBERNUR ............................................................... 5
2. FORMAT SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH
ATAS NAMA GUBERNUR ....................................................................................... 6
D. FORMAT SURAT BIASA
1. FORMAT SURAT BIASA GUBERNUR .................................................................... 7
2. FORMAT SURAT BIASA WAKIL GUBERNUR ........................................................ 8
3. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR ................................................ 9
4. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
PERANGKAT DAERAH .......................................................................................... 10
5. FORMAT SURAT ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH ......................... 11
6. FORMAT SURAT BIASA KEPALA BIRO UNTUK BELIAU
ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH ..................................................... 12
7. FORMAT SURAT DIREKTUR RUMAH SAKIT ........................................................ 13
8. FORMAT SURAT BIASA KEPALA SEKOLAH ......................................................... 14
9. FORMAT SURAT KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
DINAS/ BADAN ....................................................................................................... 15
E. FORMAT SURAT KETERANGAN
1. FORMAT SURAT KETERANGAN GUBERNUR ...................................................... 16
2. FORMAT SURAT KETERANGAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR ................................................. 17
3. FORMAT SURAT KETERANGAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
F. FORMAT SURAT IZIN
1. FORMAT SURAT IZIN GUBERNUR ....................................................................... 19
2. FORMAT SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
3. FORMAT SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
G. FORMAT SURAT PERJALANAN DINAS
1. FORMAT SURAT PERJALANAN DINAS ................................................................ 22
2. PETUNJUK TEKNIS SURAT PERJALANAN DINAS ............................................... 23
H. FORMAT SURAT KUASA
1. FORMAT SURAT KUASA/ SURAT KUASA KHUSUS GUBERNUR ........................ 24
I. FORMAT SURAT UNDANGAN
1. FORMAT SURAT UNDANGAN GUBERNUR .......................................................... 25
2. FORMAT SURAT UNDANGAN GUBERNUR (PLAT MERAH) ................................ 26
3. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
4. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
5. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH (PLAT MERAH) .............. 29
6. FORMAT SURAT UNDANGAN KEPALA SEKOLAH ............................................... 30
J. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
1. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN
TUGAS GUBERNUR .............................................................................................. 31
2. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS SEKRETARIS
DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR .................. 32
3. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS SEKRETARIS
DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH ............................................................ 33
K. FORMAT SURAT PANGGILAN GUBERNUR
1. FORMAT SURAT PANGGILAN GUBERNUR .......................................................... 34
2. FORMAT SURAT PANGGILAN SEKRETARIS DAERAH
ATAS NAMA GUBERNUR ....................................................................................... 35
3. FORMAT SURAT PANGGILAN SEKRETARIS DAERAH / KEPALA
4. FORMAT SURAT PANGGILAN KEPALA SEKOLAH ............................................... 37
L. FORMAT NOTA DINAS
1. FORMAT NOTA DINAS GUBERNUR ...................................................................... 38
2. FORMAT NOTA DINAS SEKRETARIS DAERAH / KEPALA
3. FORMAT NOTA DINAS KEPALA SEKOLAH ........................................................... 40
M. FORMAT LEMBAR DISPOSISI
1. FORMAT LEMBAR DISPOSISI GUBERNUR ......................................................... 41
2. FORMAT LEMBAR DISPOSISI WAKIL GUBERNUR .............................................. 42
3. FORMAT LEMBAR DISPOSISI SEKRETARIS DAERAH ........................................ 43
4. FORMAT LEMBAR DISPOSISI PERANGKAT DAERAH/ BIRO .............................. 44
N. FORMAT LEMBAR ARSIP PENGELOLAAN SURAT .................................................... 45
O. FORMAT TELAAHAN STAF
1. FORMAT TELAAHAN STAF WAKIL GUBERNUR ................................................... 46
2. FORMAT TELAAHAN STAF AHLI, SEKRETARIS DAERAH/
KEPALA PERANGKAT DAERAH ............................................................................ 47
3. FORMAT TELAAHAN STAF KEPALA SEKOLAH .................................................... 48
P. FORMAT PENGUMUMAN
1. FORMAT PENGUMUMAN GUBERNUR ................................................................. 49
2. FORMAT PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
3. FORMAT PENGUMUMAN KEPALA SEKOLAH ...................................................... 51
Q. FORMAT LAPORAN
1. FORMAT LAPORAN GUBERNUR .......................................................................... 52
2. FORMAT LAPORAN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
3. FORMAT LAPORAN KEPALA SEKOLAH ............................................................... 54
R. FORMAT REKOMENDASI
1. FORMAT REKOMENDASI GUBERNUR ................................................................. 55
2. FORMAT REKOMENDASI SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
S. FORMAT SURAT PENGANTAR
1. FORMAT SURAT PENGANTAR SEKRETARIAT DAERAH/
2. FORMAT SURAT PENGANTAR SEKOLAH ............................................................ 58
T. FORMAT RADIOGRAM
1. FORMAT RADIOGRAM GUBERNUR ..................................................................... 59
2. FORMAT RADIOGRAM SEKRETARIS DAERAH ................................................... 60
3. FORMAT RADIOGRAM ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH ............... 61
U. FORMAT BERITA ACARA
1. FORMAT BERITA ACARA GUBERNUR .................................................................. 62
2. FORMAT BERITA ACARA SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
V. FORMAT NOTULEN
1. FORMAT NOTULEN SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
W. FORMAT MEMO
1. FORMAT MEMO GUBERNUR ................................................................................ 65
2. FORMAT MEMO SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA
X. FORMAT DAFTAR HADIR
1. FORMAT DAFTAR HADIR ...................................................................................... 67
2. FORMAT DAFTAR HADIR APEL ............................................................................ 68
Y. FORMAT PERSETUJUAN GUBERNUR DENGAN DPRD ........................................... 69
II. PENEMPATAN a.n., u.b., u.p., Plt., Plh. dan Pj. .................................................................. 71
III. PARAF DAN PENULISAN NAMA ....................................................................................... 73
IV. BENTUK DAN UKURAN LAMBANG NEGARA DAN LEMBANG DAERAH ........................ 75
V. BENTUK, ISI DAN UKURAN STEMPEL ............................................................................. 75
VI. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS .......................................................... 78
VII. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS ................................................... 81
VIII. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA ....................................................................... 84
IX. CONTOH FORMAT MAP .................................................................................................... 87
X. FORMAT PIAGAM, UCAPAN TERIMA KASIH DAN SERTIFIKAT
A. FORMAT PIAGAM (BERBENTUK VERTIKAL) ............................................................. 88
B. FORMAT PIAGAM (BERBENTUK HORIZONTAL) ....................................................... 89
C. FORMAT UCAPAN TERIMA KASIH (BERBENTUK VERTIKAL) .................................. 90
D. FORMAT UCAPAN TERIMA KASIH (BERBENTUK HORIZONTAL) ............................. 91
E. FORMAT SERTIFIKAT GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL) ................................. 92
F. FORMAT SERTIFIKAT GUBERNUR (BERBENTUK HORIZONTAL) ............................ 93
G. FORMAT SERTIFIKAT SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA PERANGKAT
DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL) .................................. 94
H. FORMAT SERTIFIKAT SEKRETARIS DAERAH/ KEPALA PERANGKAT
DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR (BERBENTUK HORIZONTAL) ............................ 95
I. FORMAT SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP)
(BERBENTUK HORIZONTAL) ...................................................................................... 96
GUBERNUR JAWA BARAT
PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT
NOMOR 30 TAHUN 2018
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH PROVINSI
JAWA BARAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAWA BARAT,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah di lingkungan Pemerintah
Daerah Provinsi Jawa Barat, telah ditetapkan
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 50 Tahun
2014 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
b. bahwa untuk harmonisasi dengan ketentuan Perundang-
undangan di bidang Pemerintahan Daerah dan
Administrasi Pemerintahan, perlu dilakukan
peninjauan kembali pada Peraturan Gubernur Jawa
Barat Nomor 50 Tahun 2014 sebagaimana dimaksud
pada pertimbangan huruf a;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf b, perlu ditetapkan Peraturan
Gubernur Jawa Barat tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Provinsi Jawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia tanggal 4 Juli 1950) jo. Undang-
Undang Nomor 20 Tahun 1950 tentang Pemerintahan
Jakarta Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1950 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 15) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota
Negara Kesatuan Republik Indonesia (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 93,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4744) dan Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2000 tentang Pembentukan Provinsi Banten
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik
2
Indonesia Nomor 4010);

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Penggunaan Bendera, Bahasa, dan Lambang Negara,
serta Lagu Kebangsaan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5035);
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5071);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Nomor 5679);
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 176);
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971,
Nomor 1636);
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 114 Tambahan
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Daerah;
3
11. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia

Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Naskah Dinas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 432);
12. Peraturan Daerah Propinsi Daerah Tingkat I Jawa
Barat Nomor 11/PD/DPRD-GR/1961 tentang
Lambang Daerah Tingkat I Jawa Barat (Lembaran
Daerah Tahun 1961 Nomor 1);
13. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 18

Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Kearsipan
(Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 18 Seri E,
Tambahan Lembaran Daerah Nomor 110);
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Barat Tahun 2016 Nomor 6 Seri E, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 196);
Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Urusan
Pemerintahan Daerah Provinsi Jawa Barat (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2017 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Barat
Nomor 211);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT TENTANG TATA

NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini, yang dimaksud dengan:
1. Daerah Provinsi adalah Daerah Provinsi Jawa Barat.
2. Pemerintah Daerah Provinsi adalah Gubernur sebagai
unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang
memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang
menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Gubernur adalah Gubernur Jawa Barat.
4. Wakil Gubernur adalah Wakil Gubernur Jawa Barat.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya
4
disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah Provinsi Jawa Barat.
6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Provinsi
Jawa Barat.
7. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya
disebut Sekretariat DPRD adalah Sekretaris Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat.
8. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Gubernur
dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dalam
penyelenggaraan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan Daerah Provinsi.
9. Staf Ahli adalah Staf Ahli Gubernur Jawa Barat.
10. Asisten Sekretaris Daerah yang selanjutnya disebut
Asisten adalah Asisten Sekretaris Daerah Provinsi Jawa
Barat.
11. Inspektorat Daerah Provinsi adalah unsur pengawas

penyelenggaraan Pemerintahan Daerah Provinsi Jawa
Barat.
12. Dinas Daerah Provinsi adalah Dinas Daerah Provinsi
Jawa Barat.
13. Badan Daerah Provinsi adalah Badan Daerah
Provinsi Jawa Barat.
14. Biro adalah Biro di lingkungan Sekretariat Daerah
15. Cabang Dinas adalah bagian dari Perangkat Daerah
penyelenggara Urusan Pemerintahan bidang pendidikan
menengah, kelautan dan perikanan, energi dan sumber
daya mineral, serta kehutanan yang dibentuk sebagai
unit kerja dinas dengan wilayah kerja tertentu.
16. Unit Pelaksana Teknis Daerah adalah unsur
pelaksana tugas teknis daerah atau Badan Daerah
Provinsi yang melaksanakan kegiatan teknis operasional
dan/atau kegiatan teknis penunjang tertentu.
17. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi
tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
18. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
Pemerintah Daerah.
5
19. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan

tata letak dan redaksional serta penggunaan
lambang/logo dan cap dinas.
20. Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas dari suatu
jabatan atau Perangkat Daerah.
21. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang
menunjukkan jabatan atau nama Perangkat Daerah
tertentu yang ditempatkan di bagian atas kertas.
22. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang
menunjukkan jabatan atau nama perangkat daerah
tertentu yang ditempatkan di bagian atas sampul
naskah.
23. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada
suatu jabatan.
24. Delegasi adalah pelimpahan kewenangan dari Badan
dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih tinggi kepada
Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih
rendah dengan tanggung jawab dan tanggung gugat
beralih sepenuhnya kepada penerima delegasi.
25. Mandat adalah pelimpahan kewenangan dari Badan

dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih tinggi kepada
Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang lebih
rendah dengan tanggung jawab dan tanggung gugat tetap
berada pada pemberi mandat.
26. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban,
dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat
untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
27. Kepala Sekolah adalah pejabat fungsional guru yang
diberi tugas tambahan sebagai Kepala Unit Pelaksana
Teknis Daerah Provinsi yang berbentuk satuan
pendidikan.
28. Direktur Rumah Sakit adalah pejabat fungsional
dokter atau dokter gigi yang diberi tugas tambahan
sebagai Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Provinsi
yang berbentuk Rumah Sakit Daerah.
29. Instruksi Gubernur adalah Naskah Dinas yang
berisikan perintah dari gubernur kepada bawahan untuk
melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.
30. Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang berisi
pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara
6
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan

mendesak.
31. Surat Biasa adalah Naskah Dinas yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
32. Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti
untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
33. Surat Perintah adalah Naskah Dinas dari atasan
yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
34. Surat Izin adalah Naskah Dinas yang berisi
persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
35. Surat Perintah Tugas adalah Naskah Dinas dari
atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
36. Surat Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
37. Surat Kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
38. Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabat
yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
39. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah

Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan
tugas.
40. Surat Panggilan adalah Naskah Dinas dari pejabat
yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai
untuk menghadap.
41. Nota Dinas adalah Naskah Dinas yang bersifat
internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau
dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada
atasan.
42. Lembar Disposisi adalah Naskah Dinas dari pejabat
yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada
bawahan.
7
43. Lembar Arsip Pengelolaan Surat, yaitu Naskah Dinas

berupa penyelesaian tugas dari pejabat yang mengolah
naskah dinas berisi paraf secara berjenjang;
44. Telaahan Staf adalah Naskah Dinas dari bawahan
kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan,
pendapat dan saran-saran secara sistematis.
45. Pengumuman adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
46. Laporan adalah Naskah Dinas dari bawahan kepada
atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban
tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
47. Rekomendasi adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang
sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
48. Surat Pengantar adalah Naskah Dinas berisi jenis
dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
49. Radiogram adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui
telekomunikasi elektronik.
50. Lembaran Daerah adalah Naskah Dinas untuk
mengundangkan peraturan daerah.
51. Berita Daerah adalah Naskah Dinas untuk
mengundangkan peraturan kepala daerah.
52. Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi
keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh
para pihak.
53. Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
proses sidang atau rapat.
54. Memo adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang berisi catatan tertentu.
55. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
56. Piagam adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah
dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
57. Ucapan Terima Kasih adalah Naskah Dinas dari

pejabat yang berwenang berisi ucapan terima kasih atas
prestasi yang telah di capai.
58. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
8
disingkat STTPP adalah Naskah Dinas yang merupakan

tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan
pelatihan tertentu.
59. Sertifikat adalah Naskah Dinas yang merupakan
tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
60. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu
Naskah Dinas.
61. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak
berlakunya suatu Naskah Dinas sejak ditetapkan
pencabutan tersebut.
62. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu Naskah
Dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.
BAB II
ASAS DAN PRINSIP
Bagian Kesatu
Asas
Pasal 2
Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Daerah
Provinsi dilaksanakan berdasarkan pada asas:
a. efisien dan efektif;
b. pembakuan;
c. akuntabilitas;
d. keterkaitan;
e. kecepatan dan ketepatan; dan
f. keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan
lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf b, dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 huruf c, dilakukan melalui penyelenggaraan Tata
Naskah Dinas yang dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan, dan
dokumentasi.
9
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

huruf d, dilakukan melalui penyelenggaraan Tata
Naskah Dinas dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud
pada Pasal 2 huruf e, dilakukan melalui
penyelenggaraan Tata Naskah Dinas secara tepat waktu
dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf f, dilakukan melalui penyelenggaraan Tata Naskah
Dinas yang aman secara fisik dan substansi.
Bagian Kedua
Prinsip
Pasal 4
Penyelenggaraan Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah
Daerah Provinsi dilaksanakan berdasarkan prinsip:
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat; dan
d. logis dan meyakinkan.
Pasal 5
(1) prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
huruf a, penyelenggaraan Naskah Dinas dilaksanakan
secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan penerapan
kaidah ejaan di dalam pengetikan.
(2) dalam Pasal 4 huruf b, penyelenggaraan Naskah Dinas
dilaksanakan dengan memperhatikan kejelasan aspek
fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat.
(3) prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 huruf c, penyelenggaraan Naskah Dinas
dilaksanakan dengan menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar.
(4) prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 huruf d, penyelenggaraan Naskah Dinas
dilaksanakan secara runtut, logis, dan meyakinkan,
serta struktur kalimat yang lengkap dan efektif.
BAB III
PENYELENGGARAAN
10
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 6
(1) Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah
Provinsi Jawa Barat meliputi Naskah Dinas Surat.
(2) Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), terdiri atas:
a. pengelolaan surat masuk dan surat keluar;
b. tingkat keamanan naskah dinas;
c. kecepatan proses;
d. penggunaan kertas surat;
e. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran; dan
f. penetapan warna dan kualitas kertas.
Bagian Kedua
Pengelolaan
Paragraf 1
Surat Masuk
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 huruf a, diselenggarakan sebagai berikut:
a. Perangkat Daerah penerima menindaklanjuti surat yang
diterima melalui tahapan:
1. diagendakan dan diklasifikasikan sesuai sifat surat
serta didistribusikan kepada unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. salinan surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada instansi terkait; dan
c. alur surat-menyurat dilaksanakan melalui mekanisme
dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat
struktural terendah yang berwenang, sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Paragraf 2
Surat Keluar
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 huruf a, diselenggarakan sebagai berikut:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
11
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangan serta

diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha
dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal, dan stempel oleh unit
tata usaha pada masing-masing perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf a wajib
segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Bagian Ketiga
Tingkat Keamanan Naskah Dinas
Pasal 9
Tingkat keamanan Naskah Dinas sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan dengan mencantumkan
kode pada sampul Naskah Dinas, dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat
yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan
yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,
keamanan, dan keselamatan negara;
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi dan
berdampak pada kerugian negara serta disintegrasi
bangsa;
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima
surat;
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang
yang berdampak pada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan; dan
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi
dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak.
Bagian Ketiga
Kecepatan Proses
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
huruf c, dilakukan melalui pencantuman kode pada naskah
12
dinas, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah
surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat
diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja
setelah surat diterima.
Bagian Keempat
Penggunaan Kertas Surat
Pasal 11
(1) Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 huruf d, dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas
adalah HVS 80 gram;
b. naskah dinas yang ditandatangani Kepala

Perangkat Daerah harus memiliki kadar keasaman
rendah (PH 7,0 - 8,5) dan bebas lignin;
c. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau
jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas
yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
d. penyediaan kertas surat berlambang Negara
berwarna dicetak dan logo Daerah berwarna diatas
kertas 80 gram;
e. penyediaan blanko Surat Perjalanan Dinas
dapat dicetak dan berlogo Daerah berwarna di atas
kertas karbonis;
f. ukuran kertas yang digunakan untuk surat
menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
g. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah,
paper, dan laporan dapat menggunakan A4 (210 x
297 mm); dan
h. ukuran kertas yang digunakan untuk naskah
pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
(2) Dalam hal tertentu, ukuran kertas yang digunakan
untuk naskah pidato dapat menggunakan folio/F4 (215
x 330 mm) atau A4 (210 x 297 mm).
Bagian Kelima
13
Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi

Perkantoran
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2)
huruf e dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a.penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
c.spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan; dan
d. batas kiri kertas 3 cm, kanan 2 cm, atas 3 cm, bawah
3 cm sesuai kebutuhan.
Bagian Keenam
Warna dan Kualitas Kertas
Pasal 13
(1) Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Gubernur dan
Wakil Gubernur menggunakan kertas concorde.
(2) Untuk Naskah Dinas selain sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) menggunakan kertas berwarna putih
dengan kualitas terbaik.
BAB IV
NASKAH DINAS
Pasal 14
Bentuk dan susunan Naskah Dinas surat di lingkungan
Pemerintah Daerah Provinsi, terdiri atas:
a. Instruksi Gubernur, yaitu naskah dinas yang berisi
perintah dari Gubernur kepada bawahan untuk
melaksanakan tugas-tugas pemerintahan;
b. Surat Edaran, yaitu naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, penjelasan, dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang penting dan mendesak;
c. Surat Biasa, yaitu naskah dinas yang berisi

pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran, dan sebagainya;
d. Surat Keterangan, yaitu naskah dinas yang berisi

pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti
untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal;
14
e. Surat Perintah, yaitu naskah dinas dari atasan yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu;
f. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan;
g. Surat Izin, yaitu naskah dinas yang berisi persetujuan

terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang;
h. Surat Perjalanan Dinas, yaitu naskah dinas dari pejabat

yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu
untuk melaksanakan perjalanan dinas;
i. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus, yaitu naskah dinas

dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan;
j. Surat Undangan, yaitu naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan;
k. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, yaitu naskah

dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan
bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas;
l. Surat Panggilan, yaitu naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai
untuk menghadap;
m. Nota Dinas, yaitu naskah dinas yang bersifat internal,

berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari
atasan kepada bawahan, dan dari bawahan kepada
atasan;
n. Lembar Disposisi, yaitu naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan;
o. Lembar Arsip Pengelolaan Surat, yaitu naskah dinas
berupa penyelesaian tugas dari pejabat yang mengolah
naskah dinas berisi paraf secara berjenjang;
p. Telaahan Staf, yaitu naskah dinas dari bawahan kepada
atasan, antara lain berisi analisis pertimbangan,
pendapat, dan saran-saran yang ditulis secara
sistematis;
q. Pengumuman, yaitu naskah dinas dari pejabat yang
15
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum;

r. Laporan, yaitu naskah dinas dari bawahan kepada
atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban
tentang pelaksanaan tugas kedinasan;
s. Rekomendasi, yaitu naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang
sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan;
t. Surat Pengantar, yaitu naskah dinas berisi jenis dan
jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima;
u. Radiogram, yaitu naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi hal tertentu dikirim melalui
telekomunikasi elektronik;
v. Berita Acara, yaitu naskah dinas yang berisi keterangan
atas sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak;
w. Notulen, yaitu naskah dinas yang memuat catatan
proses sidang atau rapat;
ab. Memo, yaitu naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi catatan tertentu;
ac. Daftar Hadir, yaitu naskah dinas dari pejabat yang
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang;
ad. Piagam, yaitu naskah dinas dari pejabat yang
berwenang, berisi penghargaan atas prestasi yang telah
dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan;
af. Sertifikat, yaitu naskah dinas yang merupakan tanda
bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu;
ag. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat
STTPP, yaitu naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan
tertentu; dan
ah. Persetujuan Bersama, yaitu naskah dinas yang berisi
persetujuan antara DPRD dan Gubernur terhadap
Rancangan Peraturan Daerah yang akan ditetapkan
menjadi Peraturan Daerah.
Pasal 15
Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang akan
ditandatangani Gubernur, Wakil Gubernur, dan Sekretaris
Daerah diajukan dengan surat pengantar/Nota Dinas dari
Perangkat Daerah/Biro pemrakarsa dengan tembusan
kepada Asisten/Sekretaris Daerah sesuai jejaring kerja.
Pasal 16
(1) Penomoran Naskah Dinas Surat yang ditandatangani
16
oleh Gubernur, Wakil Gubernur, Sekretaris Daerah,

Asisten, dan Kepala Biro, dilakukan oleh Biro yang
melaksanakan urusan pemerintahan bidang umum.
(2) Penomoran Naskah Dinas Surat menggunakan nomor,
kode klasifikasi, dan nama Perangkat Daerah/Biro
terkait substansi Naskah Dinas Surat.
(3) Penomoran Naskah Dinas Surat yang ditandatangani
oleh Kepala Perangkat Daerah, dilakukan oleh
Subbagian melaksanakan urusan pemerintahan bidang
Kepegawaian dan Umum pada Perangkat Daerah
masing-masing menggunakan nomor, kode klasifikasi,
dan nama bidang Perangkat Daerah sesuai substansi
Naskah Dinas Surat.
BAB V
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA DAN
UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA
HARIAN, DAN PENJABAT GUBERNUR
Bagian Kesatu
Penggunaan Atas Nama dan Untuk Beliau
Pasal 17
(1) Atas nama disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan
kepada pejabat 1 (satu) tingkat dibawahnya.
(2) Untuk beliau disingkat u.b. merupakan jenis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat 2 (dua) tingkat dibawahnya.
(3) Tanggung jawab penggunaan a.n. dan u.b. sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang, dengan
ketentuan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang
harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
Bagian Kedua
Kewenangan
Paragraf 1
Pelaksana Tugas
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas disingkat Plt. merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah Dinas,
karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt. sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh
Gubernur atau Kepala Perangkat Daerah atas nama
17
Gubernur dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.

(3) Plt. bertanggungjawab atas Naskah Dinas yang
dikeluarkannya.
Paragraf 2
Pelaksana Tugas Harian
Pasal 19
(1) Pelaksana tugas harian disingkat Plh. merupakan
pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah Dinas,
karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh. sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
oleh Gubernur atau Kepala Perangkat Daerah atas nama
Gubernur dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh. mempertanggungjawabkan Naskah Dinas yang
dikeluarkannya kepada pejabat definitif.
Paragraf 3
Penjabat Gubernur
Pasal 20
(1) Penjabat Gubernur disingkat Pj. merupakan penjabat
sementara untuk jabatan Gubernur.
(2) Pj. melaksanakan tugas pemerintahan sampai dengan
dilantiknya pejabat definitif, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
BAB VI
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN
PENGGUNAAN TINTA
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 21
(1) Setiap Naskah Dinas sebelum ditandatangani, terlebih
dahulu dilakukan pemarafan.
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
oleh pejabat terkait secara horizontal dan/atau vertikal.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2),
merupakan tandatangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas materi muatan, substansi,
redaksi, dan pengetikan Naskah Dinas.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4), meliputi:
18
a. paraf hierarki; dan/atau

b. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 22
(1) Penulisan nama Gubernur dan Wakil Gubernur pada
Naskah Dinas tidak menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain Gubernur dan Wakil
Gubernur sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
menggunakan gelar, pangkat, dan nomor induk pegawai.
Bagian Ketiga
Penandatanganan
Paragraf 1
Gubernur
Pasal 23
(1) Gubernur menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk
dan susunan surat, terdiri atas:
a. Instruksi;
b. Surat Edaran;
c. Surat Biasa;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Perintah;
f. Surat Izin;
g. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus;
h. Surat Undangan;
i. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
j. Surat Panggilan;
k. Nota Dinas;
l. Lembar disposisi;
m. Pengumuman;
n. Laporan;
o. Rekomendasi;
p. Radiogram;
q. Berita Acara;
r. Memo;
s. Piagam;
19
t. Sertifikat; dan
u. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP).
(2) Format/bentuk Naskah Dinas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran sebagai bagian
yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
Paragraf 2
Wakil Gubernur
Pasal 24
(1) Wakil Gubernur atas nama Gubernur
menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk dan
susunan surat, meliputi:
a. Surat Edaran;
b. Surat Biasa;
c. Surat Keterangan;
d. Surat Perintah;
e. Surat Izin;
f. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
g. Nota Dinas;
h. Lembar Disposisi;
i. Pengumuman;
j. Radiogram;
k. Berita Acara;
l. Piagam; dan
m. Sertifikat.
(2) Wakil Gubernur menandatangani Naskah
Dinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiri atas:
a. Surat Biasa;
b. Surat Keterangan;
c. Surat Perintah;
d. Surat Izin;
e. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
f. Nota Dinas;
g. Lembar Disposisi;
h. Telaahan Staf;
i. Laporan;
j. Rekomendasi; dan
20
k. Memo.
(3) Format/bentuk Naskah Dinas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3), tercantum
dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan
dari Peraturan Gubernur ini.
Paragraf 3
Sekretaris Daerah
Pasal 25
(1) Sekretaris Daerah atas nama Gubernur
susunan surat, meliputi:
a. Surat Edaran;
b. Surat Biasa;
c. Surat Keterangan;
d. Surat Perintah;
e. Surat Izin;
f. Surat Undangan;
g. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
h. Surat Panggilan;
i. Nota Dinas;
j. Pengumuman;
k. Radiogram;
l. Berita Acara;
m. Piagam;
n. Sertifikat; dan
o. STTPP.
(2) Sekretaris Daerah menandatangani Naskah Dinas dalam
bentuk dan susunan surat:
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Surat Izin;
e. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus;
f. Surat Undangan;
h. Surat Panggilan;
i. Nota Dinas;
21
j. Lembar Disposisi;
k. Telaahan Staf;
l. Pengumuman;
m. Laporan;
n. Rekomendasi;
o. Surat Pengantar;
p. Lembaran Daerah;
q. Berita Daerah;
r. Berita Acara;
s. Notulen;
t. Memo;
u. Daftar Hadir; dan
v. Sertifikat.
pada ayat (1), ayat (2), dan ayat (3), tercantum dalam
Lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Gubernur ini.
Paragraf 4
Asisten
Pasal 26
(1) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani
Naskah Dinas dalam bentuk dan susunan surat, terdiri
atas:
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Surat Perjalanan Dinas;
e. Surat Undangan;
f. Surat Panggilan;
g. Radiogram;
h. Nota Dinas;
i. Laporan;
j. Surat Pengantar; dan
k. Daftar Hadir.
(2) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani
naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c, untuk Kepala Perangkat Daerah yang
melaksanakan perjalanan dinas sesuai dengan jejaring
koordinasi masing-masing Asisten.
(3) Asisten menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk
22
a. Nota Dinas;
b. Lembar Disposisi;
c. Telaahan Staf;
d. Laporan;
e. Surat Pengantar;
f. Notulen; dan
g. Memo.
Paragraf 5
Staf Ahli
Pasal 27
(1) Staf Ahli menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk

a. Nota Dinas;
b. Telaahan Staf; dan
c. Laporan.
Paragraf 6
Kepala Perangkat Daerah
Pasal 28
(1) Kepala Perangkat Daerah atas nama Gubernur
menandatangani Naskah Dinas, meliputi:
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Surat Undangan; dan
e. Sertifikat.
(3) Kepala Perangkat Daerah menandatangani Naskah
Dinas dalam bentuk dan susunan surat:
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
23
d. Surat Izin;
e. Surat Perjalanan Dinas;
f. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus;
g. surat undangan;
h. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
i. Surat Panggilan;
j. Nota Dinas;
k. Lembar Disposisi;
l. Telaahan Staf;
m.Pengumuman;
n. Laporan;
o. Rekomendasi;
p. Berita Acara;
q. Memo;
r. Surat Pengantar;
s. Daftar Hadir; dan
t. Sertifikat.
Pasal 29
(1) Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
selaku Kepala Perangkat Daerah atas nama Gubernur
susunan surat, terdiri atas:
a. Surat Biasa;
b. Surat Undangan;
c. Pengumuman;
d. Radiogram;
e. Piagam;
f. Sertifikat; Dan
g. STTPP.
Pasal 30
(1) Sekretaris DPRD atas nama Gubernur menandatangani
24
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagai

berikut:
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Surat Undangan; dan
e. Sertifikat.
(2) Sekretaris DPRD menandatangani Naskah Dinas:
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Surat Izin;
e. Surat Perjalanan Dinas;
f. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus;
g. Surat Undangan;
h. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
i. Surat Panggilan;
j. Nota Dinas;
k. Lembar Disposisi;
l. Telaahan Staf;
m. Pengumuman;
n. Laporan;
o. Rekomendasi;
p. Berita Acara;
q. Memo;
r. Surat Pengantar; dan
s. Daftar Hadir.
Paragraf 7
Kepala Biro
Pasal 31
(1) Kepala Biro untuk beliau Sekretaris
Daerah menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
25
d. Surat Izin;
e. Surat Kuasa;
f. Surat Undangan;
h. Surat Panggilan;
i. Rekomendasi; dan
j. Berita Acara.
(2) Kepala Biro menandatangani Naskah
a. Surat Perjalanan Dinas;
b. Nota Dinas;
c. Lembar Disposisi;
d. Telaahan Staf;
e. Laporan;
f. Memo;
g. Surat Pengantar; dan
h. Daftar Hadir.
(3) Format/bentuk Naskah Dinas
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2),
tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
Paragraf 8
Kepala Cabang Dinas/Unit Pelaksana Teknis Daerah
Pasal 32
(1) Kepala Cabang Dinas/Unit Pelaksana Teknis Daerah
atas nama Kepala Perangkat Daerah menandatangani
atas:
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Nota Dinas;
e. Berita Acara; dan
f. Daftar Hadir.
(2) Kepala Cabang Dinas/Unit Pelaksana Teknis Daerah
26

a. Surat Biasa;
b. Surat Perintah;
c. Nota Dinas;
d. Surat Perjalanan Dinas;
e. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus;
f. Telaahan Staf; dan
g. Laporan.
Paragraf 9
Sekretaris
Pasal 33
(1) Sekretaris atas nama Kepala Perangkat
Daerah menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk
a. Surat Biasa;
c. Surat Perintah;
d. Surat Undangan;
e. Nota Dinas;
f. Laporan; dan
g. Daftar Hadir.
(2) Sekretaris menandatangani Naskah
a. Surat Biasa;
c. Surat Kuasa;
d. Surat Undangan;
e. Nota Dinas;
f. Lembar Disposisi;
g. Telaahan Staf;
h. Laporan;
i. Memo; dan
j. Daftar Hadir.
27
(3) Format/bentuk Naskah Dinas

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2),
tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak
Paragraf 10
Kepala Bagian dan Kepala Bidang
Pasal 34
(1) Kepala Bagian atas nama Kepala Biro menandatangani
atas:
a. Surat Keterangan;
b. Surat Perintah;
c. Nota Dinas; dan
d. Daftar Hadir.
(2) Kepala Bagian atau Kepala Bidang menandatangani
dari:
a. Nota Dinas;
b. Lembar Disposisi;
c. Telaahan Staf;
d. Laporan; dan
e. Daftar Hadir.
pada ayat (1) dan ayat (2), tercantum dalam Lampiran
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Gubernur ini.
Paragraf 11
Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi
Pasal 35
(1) Kepala Subbagian atas nama Kepala Bagian/Sekretaris,
Kepala Subbidang/Kepala Seksi atas nama Kepala
Bidang menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk
a. Nota Dinas; dan
b. Daftar Hadir.
(2) Kepala Subbagian, Kepala Subbidang, dan Kepala Seksi
28
a. Nota Dinas;
b. Telaahan Staf; dan
c. Laporan.
pada ayat (1) dan ayat (2), tercantum dalam Lampiran
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Gubernur ini.
Paragraf 12
Koordinator Satuan Pelayanan
Pasal 36
Koordinator Sub Unit menandatangani Naskah Dinas
dalam bentuk dan susunan surat, terdiri atas:
a. Nota Dinas;
b. Laporan; dan
c. Visum Surat Perjalanan Dinas.
Paragraf 13
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Pasal 37
(1) Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk Surat
Perjalanan Dinas (SPD) bagi pegawai yang melakukan
perjalanan dinas.
pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur
ini.
Pasal 38
(1) Kepala Sekolah menandatangani Naskah Dinas dalam
bentuk dan susunan surat, terdiri atas:
a. Surat Biasa;
b. Nota Dinas;
c. Surat Undangan;
d. Pengumuman;
e. Telaahan Staf; dan
f. Laporan.
29
Pasal 39
(1) Direktur Rumah Sakit menandatangani Naskah Dinas
dalam bentuk dan susunan surat, terdiri atas:
a. Surat Biasa;
b. Nota Dinas;
c. Surat Undangan;
d. Pengumuman;
e. Telaahan Staf; dan
f. Laporan.
Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatanganan
Pasal 40
Pendelegasian penandatanganan Naskah Dinas ditetapkan
dengan Peraturan Daerah, Peraturan Gubernur atau
Keputusan Gubernur.
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta
Pasal 41
(1) Tinta yang digunakan untuk Naskah
Dinas berwarna hitam dengan kualitas Standar
Nasional Indonesia (SNI).
(2) Tinta yang digunakan untuk
penandatanganan dan paraf Naskah Dinas berwarna
biru tua.
BAB VII
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 42
Jenis stempel untuk Naskah Dinas terdiri atas:
a. Stempel jabatan; dan
b. Stempel Perangkat Daerah.
Pasal 43
30
(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 42 huruf a, yaitu stempel jabatan Gubernur
dan Ketua DPRD.
(2) Stempel jabatan Gubernur sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan
menggunakan Lambang Negara dengan pembatas tanda
bintang.
(3) Stempel jabatan Ketua DPRD
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama
jabatan dan menggunakan Lambang Daerah dengan
pembatas tanda bintang.
Pasal 44
Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 42 huruf b, terdiri atas:
a. Stempel Perangkat Daerah;
b. Stempel Perangkat Daerah untuk Keperluan
Tertentu; dan
c. Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, dan Isi
Pasal 45
Stempel jabatan dan stempel Perangkat Daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 berbentuk
lingkaran.
Pasal 46
Ukuran stempel jabatan dan stempel Perangkat Daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42, meliputi:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel
jabatan dan stempel Perangkat Daerah, adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel
jabatan dan stempel Perangkat Daerah, adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel
jabatan dan stempel Perangkat Daerah, adalah 2,7 cm;
dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam
lingkaran dalam maksimal 1 cm.
Pasal 47
(1) Ukuran stempel Perangkat Daerah untuk keperluan
tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf b,
31
meliputi:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel
jabatan dan stempel Perangkat Daerah, adalah 1,8
cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel
cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel
cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam
lingkaran dalam, maksimal 0,5 cm.
(2) Stempel Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan, dan
sejenisnya.
Pasal 48
(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan
Lambang Negara dengan pembatas tanda bintang.
(2) Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 44 huruf a dan huruf b, berisi nama
Pemerintah Daerah Provinsi, nama Perangkat Daerah
yang bersangkutan dan menggunakan Lambang Daerah.
(3) Stempel Cabang Dinas/Unit Pelaksana Teknis Daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 huruf c, berisi
nama Pemerintah Daerah Provinsi, Perangkat Daerah,
dan Cabang Dinas/Unit Pelaksana Teknis Daerah yang
bersangkutan.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 49
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf a, yaitu
Gubernur, Wakil Gubernur, Ketua DPRD, dan Wakil
Ketua DPRD.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel Perangkat
Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf b,
yaitu Kepala Perangkat Daerah, Kepala Unit Pelaksana
Teknis Daerah, atau pejabat yang diberi wewenang.
Pasal 50
Perangkat Daerah yang berhak menggunakan stempel
Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42
32
huruf b, meliputi:
a. Sekretariat Daerah;
b. Sekretariat DPRD;
c. Inspektorat;
d. Dinas Daerah; dan
e. Badan Daerah.
Pasal 51
Stempel untuk Naskah Dinas menggunakan tinta berwarna
ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan
pejabat yang menandatangani Naskah Dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 52
(1) Pejabat yang berhak menyimpan stempel jabatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf a, yaitu
Kepala Biro yang melaksanakan urusan pemerintahan
bidang umum, Kepala Biro yang melaksanakan urusan
pemerintahan bidang hukum dan hak asasi manusia,
dan Sekretaris DPRD.
(2) Pejabat yang berhak menyimpan stempel Perangkat
Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 huruf b,
pejabat yang membidangi urusan ketatausahaan pada
Unit Kerja Perangkat Daerah, Cabang Dinas/Unit
Pelaksana Teknis Daerah dan Satuan Pelayanan pada
Unit Pelaksana Teknis Daerah.
(3) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan
stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
ditetapkan dengan Keputusan Gubernur yang
ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas nama
Gubernur.
Bagian Kelima
Pengamanan
Pasal 53
(1) Untuk pengamanan stempel, digunakan kode khusus
yang dibuat dan diketahui oleh petugas pemegang dan
penyimpan stempel dan Pimpinan Unit Kerja yang
membidangi urusan ketatausahaan.
(2) Untuk pengamanan naskah dinas surat yang lebih dari
satu halaman diberikan kode khusus.
33
BAB VIII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 54
Jenis kop Naskah Dinas, terdiri atas:
a. Kop Naskah Dinas jabatan; dan
b. Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah dan Unit
Pelaksana Teknis Daerah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 55
(1) Kop Naskah Dinas jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 54 huruf a menggunakan Lambang Negara
berwarna ukuran 2,7 cm x 2,5 cm posisi simetris,
dibawahnya bertuliskan GUBERNUR JAWA BARAT
dengan jenis huruf arial ukuran 12, dan ditempatkan di
bagian tengah atas serta alamat, nomor telepon, nomor
faksimili, website, e-mail, dan kode pos ditempatkan di
bagian tengah bawah, untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat, kecuali naskah dinas dalam
bentuk piagam, sertifikat, dan STTPP;
(2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 54 huruf b, memuat nama
Pemerintah Daerah Provinsi, nama Perangkat Daerah,
alamat, nomor telepon, nomor faksimili, website, e-mail,
nama tempat, dan kodepos, menggunakan Lambang
Daerah berwarna ditempatkan pada bagian atas kiri
kertas.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 56
(1) Kop Naskah Dinas jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 55 ayat (1), digunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Gubernur dan Wakil
Gubernur.
(2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 55 ayat (2), digunakan untuk
34
naskah dinas Perangkat Daerah dan Cabang Dinas/Unit

Pelaksana Teknis Daerah yang ditandatangani oleh Staf
Ahli, Kepala Perangkat Daerah, dan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Daerah.
Pasal 57
Format/bentuk Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54, Pasal 55, dan
Pasal 56 tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
Bagian Keempat
Lambang Negara
Pasal 58
Lambang Negara menggunakan warna pokok yang terdiri
atas:
a. warna merah di bagian kanan atas dan kiri bawah

perisai;
b. warna putih di bagian kiri atas dan kanan bawah

perisai;
c. warna kuning emas untuk seluruh burung Garuda;

d. warna hitam di tengah-tengah perisai yang berbentuk
jantung; dan
e. warna alam untuk seluruh gambar lambang.
BAB IX
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 59
Jenis sampul Naskah Dinas, terdiri atas:
a. sampul Naskah Dinas jabatan; dan
b. sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah.
Bagian Kedua
Pasal 60
Sampul Naskah Dinas jabatan dan sampul naskah dinas
Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59
berbentuk empat persegi panjang.
35
Pasal 61
(1) Ukuran sampul Naskah Dinas jabatan dan sampul
Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 59, meliputi:
a. sampul dengan ukuran panjang 41 cm dan
lebar 30 cm;
b. sampul map dengan ukuran panjang 35 cm dan
lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang
28 cm dan lebar 18 cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran
panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
(2) Jenis kertas sampul Naskah Dinas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing
dengan warna:
a. putih untuk sampul Naskah Dinas jabatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 huruf a; dan
b. coklat untuk sampul Naskah Dinas Perangkat
Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59
huruf b.
Pasal 62
(1) Sampul Naskah Dinas jabatan menggunakan Lambang
Negara berwarna dicetak, memuat nama jabatan,
nama tempat, dan kode pos yang ditempatkan di bagian
tengah atas.
(2) Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah memuat nama
Pemerintah Daerah Provinsi, Lambang Daerah
berwarna, dan nama Perangkat Daerah, alamat, nomor
telepon, nomor faksimili, website, e-mail, nama tempat,
dan kode pos yang ditempatkan di bagian tengah atas.
(3) Sampul Naskah Dinas Cabang Dinas/Unit Pelaksana
Teknis Daerah memuat nama Pemerintah Daerah
Provinsi, Lambang Daerah berwarna, dan nama
Perangkat Daerah, nama Unit Pelaksana Teknis Daerah,
nama tempat, dan kode pos yang ditempatkan di bagian
tengah atas.
(4) Sampul Naskah Dinas jabatan untuk naskah dinas
undangan menggunakan Lambang Negara berwarna
dicetak dengan plat merah di sebelah kiri sampul.
Pasal 63
Format/bentuk sampul Naskah Dinas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 59, Pasal 60, Pasal 61, dan Pasal
62, tercantum dalam Lampiran sebagai bagian yang tidak
36
BAB X
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 64
Jenis papan nama terdiri atas:
a. Papan nama kantor Gubernur; dan
b. Papan nama kantor Perangkat Daerah.
Bagian Kedua
Pasal 65
(1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 64
berbentuk empat persegi panjang.
(2) Ukuran papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 66
(1) Papan nama kantor Gubernur sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 64 huruf a, memuat Lambang Daerah
berwarna, tulisan kantor Gubernur, alamat, nomor
telepon, nama tempat, dan kode pos.
(2) Papan nama kantor Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 64 huruf b, memuat Lambang
Daerah berwarna, tulisan Pemerintah Daerah, nama
Perangkat Daerah, alamat, nomor telepon, nama tempat,
dan kode pos.
(3) Papan nama kantor Cabang Dinas/Unit Pelaksana
Teknis Daerah memuat Lambang Daerah berwarna,
tulisan Pemerintah Daerah Provinsi, nama Perangkat
Daerah, nama Cabang Dinas/Unit Pelaksana Teknis
Daerah alamat, nomor telepon, nama tempat, dan kode
pos.
Pasal 67
Bentuk papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal
64, Pasal 65, dan Pasal 66, tercantum dalam Lampiran
sebagai bagian yang tidak terpisahakan dari Peraturan
Gubernur ini.
37
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 68
Papan nama kantor Gubernur dan papan nama kantor
Perangkat Daerah serta kantor Cabang Dinas/Unit
Pelaksana Teknis Daerah ditempatkan pada tempat yang
strategis, mudah dilihat, dan serasi dengan letak serta
bentuk bangunannya.
Pasal 69
Bagi kantor Perangkat Daerah yang berada dibawah satu
atap atau satu komplek, dibuat dalam satu papan nama
yang bertuliskan semua nama Perangkat Daerah.
BAB XI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 70
Sekretaris Daerah melakukan pembinaan dan pengawasan
atas penyelenggaraan Naskah Dinas di lingkungan
Perangkat Daerah Provinsi.
BAB XII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 71
(1) Penggunaan kop Naskah Dinas jabatan sebagaimana
dimaksud pada Pasal 55 ayat (1), dilaksanakan paling
lambat pada awal tahun anggaran setelah Peraturan
Gubernur ini ditetapkan.
(2) Dalam hal barang cetakan kop Naskah Dinas jabatan
belum tersedia, maka menggunakan kop Naskah Dinas
yang lama, sesuai Peraturan Gubernur Jawa Barat
Nomor 50 Tahun 2014 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat.
Pasal 72
(1) Pengadaan barang cetakan kop Naskah Dinas jabatan
yang baru berdasarkan Peraturan Gubernur ini,
dilaksanakan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah setelah Peraturan Gubernur ini ditetapkan,
dengan mekanisme sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) Pengadaan barang cetakan kartu undangan dan sampul
undangan Gubernur dan Sekretaris Daerah (plat merah)
dilakukan oleh bagian yang membidangi keprotokolan.
38
(3) Penggunaan kartu undangan dan sampul undangan

Gubernur dan Sekretaris Daerah (plat merah) dilakukan
oleh bagian yang membidangi keprotokolan.
BAB XIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 73
Dalam hal terdapat naskah dinas yang ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan di tingkat pusat, dan tidak
diatur dalam Peraturan Gubernur ini, maka dilaksanakan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, dan
penomorannya mengacu pada ketentuan yang diatur dalam
34
BAB XIV
KETENTUAN PENUTUP
PasalT4
!co8a" ditetapkannya Peraturan Gubemur ini, maka peraturan Gubernur
.trrra Barat Nomor 50 Tahun 2014 tentangTata Naskah Dinas di Lingkungan
Fmerintah Provinsi Jawa Barat (Berita Daerah rahun 2014 Nomor-50 seri
E), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 75
Peratran Gubemurini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan
acubernur
ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah irovinsi Jawa
Barat.
di Bandung
I Jnni eOte
JA1IIA BA&A,r,
Dirndangkan{i Bandung
pada tanggal I "ruai
4018
DAEBAH
A BARAT,
BERITA pASRAH PROVINST JAWA FARAT TAHUN 201€ Ng3,4sp ,o
O€TIGAN ASLINYA
HU(UM OAN HA}i
1
LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT

NOMOR : 30 Tahun 2018
TANGGAL : 8 Juni 2018
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH PROVINSI JAWA
BARAT.
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT

A. 1. FORMAT SURAT PERINTAH GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT Penomoran yang

berurutan
SURAT PERINTAH
NOMOR……………………….
Yang bertandatangan di bawah ini: Memuat

identitas yang
Nama : ................................................................ memberikan
surat
Jabatan : Gubernur Jawa Barat keterangan
MEMERINTAHKAN:
Memuat daftar
Kepada : 1. Nama : ……………….………………………….. pejabat yang
menerima
Pangkat/Golongan : ……………….…………………………..
perintah
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..
2. Nama : ……………….…………………………..
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..
Memuat
substansi
Untuk : …………………………………………………………………………………… arahan yang
…………………………………………………………………………………… diperintahkan
……………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ………….. Tempat dan

waktu penetapan
Pada tanggal ……………
serta Nama
jabatan dan nama
GUBERNUR JAWA BARAT, lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
mengenai kontak
lembaga
Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448, 4233347, 4260983
Faksimile : (022) 4203450 Website : jabarprov.go.id E-mail : info@jabarprov.go.id
Bandung - 40115
2
A. 2. FORMAT SURAT PERINTAH SEKRETARIS DAERAH/

KEPALA PERANGKAT DAERAH
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
NAMA PERANGKAT DAERAH Lambang
Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : ………… provinsi serta
Faksimile : ………… Website : …………… E-mail : …………… informasi
Nama tempat – Kode pos mengenai
instansi
SURAT PERINTAH
NOMOR……………………….
Penomoran yang
berurutan
DASAR : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Memuat dasar
MEMERINTAHKAN: ditetapkannya
surat perintah
Kepada : 1. Nama : ……………….…………………………..
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..
Memuat daftar
2. Nama : ……………….………………………….. pejabat yang
Pangkat/Golongan : ……………….………………………….. menerima
NIP : ……………….………………………….. perintah
Jabatan : ……………….…………………………..
Untuk : 1. ………………………………………………………………………………… Memuat

substansi
2. …………………………………………………………………………………
arahan yang
3. ………………………………………………………………………………… diperintahkan
Ditetapkan di …………..
Tempat, tanggal, bulan dan tahun

SEKRETARIS DAERAH/
KEPALA PERANGKAT DAERAH,
Memuat waktu
dan tempat
pemberian
NAMA DAN GELAR perintah serta
Pangkat Nama jabatan
NIP dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
3
A. 3. FORMAT SURAT PERINTAH ASISTEN ATAS NAMA

SEKRETARIS DAERAH
instansi
SURAT PERINTAH
NOMOR……………………….
Penomoran yang
DASAR : ………………………………………………………………………….. berurutan
…………………………………………………………………………..
Memuat dasar
MEMERINTAHKAN: ditetapkannya
surat perintah
Kepada : 1. Nama : ……………….…………………………..
NIP : ……………….…………………………..
Jabatan : ……………….…………………………..
Memuat daftar
2. Nama : ……………….………………………….. pejabat yang
Pangkat/Golongan : ……………….………………………….. menerima
NIP : ……………….………………………….. perintah
Jabatan : ……………….…………………………..
Untuk : 1. ………………………………………………………………………………… Memuat

substansi
2. …………………………………………………………………………………
arahan yang
3. ………………………………………………………………………………… diperintahkan
a.n. SEKRETARIS DAERAH

ASISTEN…………..,
Memuat waktu
dan tempat
NAMA DAN GELAR pemberian
Pangkat perintah serta
Nama jabatan
NIP
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
4
B. 1. FORMAT SURAT INSTRUKSI GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
INSTRUKSI GUBERNUR JAWA BARAT berurutan
NOMOR .....
Judul
TENTANG keputusan
ditulis dengan
..............................................................................
huruf kapital
GUBERNUR JAWA BARAT, Memuat alasan

tentang perlu
............................................................................................................................,
ditetapkannya
keputusan
Dengan ini meninstruksikan :
Daftar Pejabat
Kepada : 1......................................... yang menerima
2......................................... instruksi
Untuk :
Memuat
KESATU : ........................................................................................... substansi
tentang
KEDUA : ...........................................................................................
instruksi yang
KETIGA : …….. dan seterusnya. ditetapkan
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ........................ Kota sesuai

dengan alamat
pada tanggal ........................ lembaga dan
tanggal
GUBERNUR JAWA BARAT, penandatanganan
Nama jabatan
dan nama
NAMA lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
Memuat informasi
mengenai kontak
lembaga
Bandung – 40115
5
C. 1. FORMAT SURAT EDARAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Kepada
Memuat daftar
Yth. ...............................................
pejabat
............................................... penerima surat
di edaran
....................................
SURAT EDARAN Penomoran yang

NOMOR ........................................... berurutan
TENTANG
.............................................................................
Judul surat
edaran yang
................................................................................................................................... ditulis kapital
................................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................................................ Memuat alasan
serta isi edaran
...................................................................................................................................
mengenai hal
........................................................................................................................................ yang dianggap
mendesak
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
NAMA dengan huruf
kapital
Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448, 4233347, 4260983 Memuat informasi
Faksimile : (022) 4203450 Website : jabarprov.go.id E-mail : info@jabarprov.go.id mengenai kontak
Bandung – 40115 lembaga
6
C. 2. FORMAT SURAT EDARAN SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA

GUBERNUR
Lambang
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT Provinsi dan
SEKRETARIAT DAERAH informasi
Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : ………… kontak lembaga
Faksimile : ………… Website : …………… E-mail : ……………
Nama tempat – Kode pos
Kepada Memuat daftar

Yth. ............................................... penerima surat
............................................... edaran
di
....................................
Penomoran yang
SURAT EDARAN berurutan
NOMOR ...........................................
TENTANG
............................................................................. Judul surat
edaran yang
ditulis kapital
...................................................................................................................................
................................................................................................................................
...................................................................................................................................
................................................................................................................................ Memuat alasan
.................................................................................................................................. serta isi edaran
mengenai hal
........................................................................................................................................
yang dianggap
mendesak
a.n. GUBERNUR JAWA BARAT

SEKRETARIS DAERAH,
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
NAMA DAN GELAR dengan huruf
Pangkat kapital
NIP
7
D. 1. FORMAT SURAT BIASA GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Kepada
Memuat daftar
Nomor : Yth. ...............................................
penerima surat
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
.......................................................................................................................... mengenai hal
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
NAMA dengan huruf
kapital

Memuat informasi
mengenai kontak
Bandung - 40115
lembaga
8
D.2. FORMAT SURAT BIASA WAKIL GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Memuat daftar
penerima surat
Kepada
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Memuat alasan
.............................................................................................................. serta isi edaran
mengenai hal
..........................................................................................................................
yang dianggap
.......................................................................................................................... mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

WAKIL GUBERNUR, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448, 4233347, 4260983 mengenai kontak
Faksimile : (022) 4203450 Website : jabarprov.go.id E-mail : info@jabarprov.go.id lembaga
Bandung - 40115
9
D. 3. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/

KEPALA PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT Lambang
Provinsi dan
NAMA PERANGKAT DAERAH informasi

Memuat daftar
Kepada
penerima surat
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
.......................................................................................................................... mengenai hal
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
Pangkat kapital
NIP
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
10
D. 4. FORMAT SURAT BIASA SEKRETARIS DAERAH/

Provinsi dan

Memuat daftar
Kepada
penerima surat
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
mengenai hal
..........................................................................................................................
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
NAMA DAN GELAR lengkap ditulis
Pangkat dengan huruf
kapital
NIP
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
11
D. 5. FORMAT SURAT BIASA ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH

Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : ………… Provinsi dan
Nama tempat – Kode pos kontak lembaga

Memuat daftar
Kepada
penerima surat
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
mengenai hal
..........................................................................................................................
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

ASISTEN………..,
Nama jabatan
dan nama
Pangkat dengan huruf
kapital
NIP
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
12
D. 6. FORMAT SURAT BIASA KEPALA BIRO UNTUK BELIAU ASISTEN

ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH
Lambang

Memuat daftar
Kepada
penerima surat
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
mengenai hal
..........................................................................................................................
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

ASISTEN …………
u.b.
KEPALA BIRO ……………..
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
NAMA DAN GELAR kapital
Pangkat
NIP
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
13
D. 7. FORMAT SURAT DIREKTUR RUMAH SAKIT

DINAS KESEHATAN Lambang
RUMAH SAKIT ………………. Provinsi dan
Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : ………… informasi
Faksimile : ………… Website : …………… E-mail : …………… kontak lembaga

Memuat daftar
Kepada penerima surat
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

serta isi edaran
..........................................................................................................................
mengenai hal
.......................................................................................................................... yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT,
Nama jabatan
NAMA DAN GELAR dan nama
Pangkat lengkap ditulis
dengan huruf
NIP
kapital
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
14
D. 8. FORMAT SURAT BIASA KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN Lambang
NAMA CABANG DINAS PENDIDIKAN Provinsi dan
NAMA SEKOLAH informasi
Memuat daftar
penerima surat
Kepada
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
.......................................................................................................................... Memuat alasan
serta isi edaran
.............................................................................................................. mengenai hal
.......................................................................................................................... yang dianggap
mendesak
..........................................................................................................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
KEPALA SEKOLAH,
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
Pangkat kapital
NIP
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
15
D. 9. FORMAT SURAT BIASA KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

DINAS/BADAN
Lambang
NAMA DINAS/BADAN informasi
NAMA UPTD DINAS/BADAN kontak lembaga
Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : …………

Memuat daftar
penerima surat
Kepada
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.............................................................................................................. Memuat alasan

.......................................................................................................................... serta isi edaran
.......................................................................................................................... mengenai hal
yang dianggap
mendesak
..............................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
KEPALA UPTD,
Nama jabatan
NAMA DAN GELAR dan nama
Pangkat lengkap ditulis
NIP dengan huruf
kapital
Tembusan:
1. Yth. ………………..
2. Yth. ………………..
16
E. 1. FORMAT SURAT KETERANGAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
SURAT KETERANGAN berurutan
NOMOR……………………….
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama : ................................................................ Memuat

identitas yang
b. Jabatan : Gubernur Jawa Barat memberikan
keterangan
dengan ini menerangkan bahwa : Memuat

identitas yang
diberi
a. Nama/NIP : .................................. /NIP......................
keterangan dan
memuat
b. Pangkat/Golongan : ................................../............................ informasi atau
maksud
c. Jabatan : ................................................................ dikeluarkannya
surat
d. Maksud : ............................................................... keterangan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
NAMA kapital
Memuat informasi
Bandung - 40115
17
E. 2. FORMAT SURAT KETERANGAN SEKRETARIS DAERAH/


instansi
SURAT KETERANGAN
NOMOR……………………….
Penomoran yang
berurutan

Memuat
a. Nama : ................................................................ identitas yang
memberikan
b. Jabatan : Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah surat
keterangan
dengan ini menerangkan bahwa:

Memuat
identitas yang
a. Nama/NIP : .................................. /NIP......................
diberi
keterangan dan
b. Pangkat/Golongan : ................................../............................ memuat
informasi atau
c. Jabatan : ................................................................ maksud
dikeluarkannya
d. Maksud : ............................................................... surat
keterangan

SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
18
E. 3. FORMAT SURAT KETERANGAN SEKRETARIS DAERAH

/KEPALA PERANGKAT DAERAH
instansi
SURAT KETERANGAN
NOMOR……………………….
Penomoran yang
berurutan

Memuat
a. Nama : ................................................................ identitas yang
memberikan
b. Jabatan : Sekretaris Daerah/Kepala Perangkat Daerah surat
keterangan
dengan ini menerangkan bahwa :

Memuat
identitas yang
a. Nama/NIP : .................................. /NIP......................
diberi
keterangan dan
b. Pangkat/Golongan : ................................../............................ memuat
informasi atau
c. Jabatan : ................................................................ maksud
dikeluarkannya
d. Maksud : ............................................................... surat
keterangan
SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
Pangkat kapital
NIP
19
F. 1. FORMAT SURAT IZIN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
berurutan
SURAT IZIN
NOMOR……………………….
TENTANG Memuat judul

……………………………………………………………………. surat izin
Dasar : a. …………………………………………….……………………….
Memuat dasar
b. …………………………………………….………………………. dikeluarkannya
surat izin
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Memuat
identitas
Nama : ............................................................... penerima surat
izin dan
NIP : …………………………………………… memuat
informasi atau
Jabatan : ................................................................ maksud
dikeluarkannya
Instansi : ................................................................ surat izin
Untuk : ................................................................
Tempat dan
waktu penetapan
GUBERNUR JAWA BARAT, surat serta Nama
jabatan dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
lembaga
Bandung - 40115
20
F. 2. FORMAT SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR

instansi
SURAT IZIN
NOMOR……………………….
Penomoran yang
berurutan
TENTANG
…………………………………………………………………….
Memuat judul
surat izin
Dasar : a. …………………………………………….……………………….
b. …………………………………………….………………………. Memuat dasar

dikeluarkannya
MEMBERI IZIN: surat izin
Kepada :
Nama : ...............................................................
NIP : ……………………………………………
Jabatan : ................................................................ Memuat

identitas
Instansi : ................................................................ penerima surat
izin dan
memuat
Untuk : ................................................................
informasi atau
maksud
dikeluarkannya
surat izin

SEKRETARIS DAERAH/
KEPALA PERANGKAT DAERAH, Tempat dan
waktu penetapan
serta Nama
jabatan dan nama
lengkap ditulis
Pangkat kapital
NIP
21
F. 3. FORMAT SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH
instansi
SURAT IZIN
NOMOR……………………….
Penomoran yang
berurutan
TENTANG
…………………………………………………………………….
Memuat judul
surat izin
Dasar : a. …………………………………………….……………………….
b. …………………………………………….………………………. Memuat dasar

dikeluarkannya
MEMBERI IZIN: surat izin
Kepada :
Nama : ...............................................................
NIP : ……………………………………………
Jabatan : ................................................................
Instansi : ................................................................ Memuat

identitas
penerima surat
Untuk : ................................................................
izin dan
memuat
informasi atau
maksud
dikeluarkannya
surat izin
SEKRETARIS DAERAH/
Tempat dan
waktu penetapan
serta Nama
jabatan dan nama
dengan huruf
Pangkat
kapital
NIP
22
G. 1. FORMAT SURAT PERJALANAN DINAS

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT I. Berangkat dari : ………. (20)
NAMA PERANGKAT DAERAH (Tempat Kedudukan)
Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : ………… Ke : ………. (21)
Faksimile : ………… Website : …………… E-mail : …………… Pada Tanggal : ………. (22)
II. Tiba di : ………. (23) Berangkat dari : ………. (26)
Pada Tanggal : ………. (24) Ke : ………. (27)
Kepala : ………. (25) Pada Tanggal : ………. (28)
Lembar Ke : Kepala : ………. (25)
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
1 Pengguna anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Kepala : Pada Tanggal :
………. (1)
Kepala :
2 Nama/ Nip Pegawai yang melaksanakan
………. (2)
Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. ………. (3)
b. Jabatan b. ………. (4)
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. ………. (5)
4 Maksud Perjalanan Dinas ………. (6) IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
5 Alat angkutan yang dipergunakan ………. (7) Pada Tanggal :
Kepala :
6 a. Tampat Berangkat a. ………. (8)
b. Tempat Tujuan b. ………. (9)
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ………. (10)
b. Tanggal berangkat b. ………. (11)
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c. ………. (12)
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir keterangan V. Tiba kembali di :
Pada Tanggal :
1. ……….(13)
2. ………. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
9 Pembebanan Anggaran untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
a. Instansi a. ………. (14)
b. Akun b. ………. (15) Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
10 Keterangan lain-lain ………… (16)
*) coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : ………. (17)
Tanggal : ………. (18) (………………(19)……………..)
NIP. ………………..
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran V. PERHATIAN
PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
(………………(19)……………..) berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
NIP. ……………….. kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
23
G. 2. PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

(1) Diisi pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.
(2) Diisi nama/NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas (pelaksana
SPD).
(3) Diisi pangkat dan golongan pelaksana SPD.
(4) Diisi jabatan/instansi pelaksana SPD.
(5) Diisi tingkat biaya perjalanan dinas pelaksana SPD.
(6) Diisi maksud dari dilaksanakannya perjalanan dinas.
(7) Diisi jenis alat angkutan/transpor yang digunakan.
(8) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPD.
(9) Diisi kota tempat tujuan pelaksanaan perjalanan dinas.
(10) Diisi lama waktu dilaksanakannya perjalanan dinas dengan satuan hari
atau jam.
(11) Diisi tanggal keberangkatan pelaksanaan perjalanan dinas.
(12) Diisi tanggal harus kembali ke tempat kedudukan semula atau tiba di
tempat tujuan baru untuk perjalanan dinas pindah.
(13) Diisi identitas Pengikut.
(14) Diisi nama satuan kerja yang dibebani biaya perjalanan dinas.
(15) Diisi kegiatan, output dan akun dalam DPA yang dibebani.
(16) Diisi keterangan lain-lain.
(17) Diisi tempat penandatangan SPD.
(18) Diisi tanggal penandatangan SPD.
(19) Diisi nama dan NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran yang
menandatangani SPD.
(20) Diisi kota tempat kedudukan asal/keberangkatan pelaksana SPD.
(21) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas pelaksana SPD.
(22) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas.
(23) Diisi tempat tujuan perjalanan dinas.
(24) Diisi tanggal tiba di tempat tujuan perjalanan dinas.
(25) Diisi nama jabatan, tanda tangan, nama dan NIP penandatangan SPD di
tempat tujuan.
(26) Diisi nama tempat kedudukan untuk melanjutkan perjalanan dinas.
(27) Diisi nama tempat tujuan perjalanan dinas lanjutan.
(28) Diisi tanggal keberangkatan perjalanan dinas lanjutan.
24
H. 1. FORMAT SURAT KUASA/SURAT KUASA KHUSUS GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna
kuning emas
yang telah
dicetak dan
nama jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Penomoran yang
SURAT KUASA berurutan
NOMOR……………………….
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Jabatan : ………………………………………………….. Memuat

identitas yang
Tempat Kedudukan : ……………………………………………………. memberikan
kuasa
MEMBERIKAN KUASA Memuat

pernyataan
tentang
a. Nama : ................................................................
pemberian
wewenang
b. Jabatan : ................................................................ kepada pihak
lain.
c. NIP : ................................................................
d. Untuk :
............................................................................................................................. ..................
...........................................................................................................
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa

GUBERNUR JAWA BARAT, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
Materai
dengan huruf
Rp. 6.000,- kapital
NAMA DAN GELAR NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
25
I. 1. FORMAT SURAT UNDANGAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Tujuan
Kepada penerima
Nomor : Yth. ............................................... undangan
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................ Isi undangan
........................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Catatan :
1. .............................................
2. .............................................
Memuat informasi
lembaga
Bandung - 40115
26
I. 2. FORMAT SURAT UNDANGAN GUBERNUR (PLAT MERAH)
21,5cm
GUBERNUR JAWA BARAT
Dengan hormat mengundang Bapak/Ibu/Saudara,

Untuk menghadiri :
16,5cm
…………………………………….
……………………………………………………………….
…………………………………….
pada …………………………………………………..
bertempat di …………………………………………………
Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terimakasih
Pakaian : Catatan :
- Sipil : ……………………………………… - Mohon hadir 30 menit sebelum acara dimulai
- TNI/POLRI : ……………………………………… - Undangan harap dibawa, berlaku untuk satu orang
- Perempuan : ……………………………………… (kecuali bila undangan beserta Isteri/Suami)
- Lainnya : ……………………………………… - Keterangan Tlp. (022) 4234258
27
I. 3. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH/


instansi

Tujuan
Kepada penerima
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : Undangan ....................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................ Isi undangan
........................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
Tembusan:
1. Yth. ..............................................
2. Yth. ..............................................
28
I. 4. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH/

instansi

Tujuan
Kepada penerima
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : Undangan ....................................
..............................................................................................................
........................................................................................................................ Isi undangan
........................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
Tembusan:
1. Yth. ..............................................
2. Yth. ..............................................
29
I. 5. FORMAT SURAT UNDANGAN SEKRETARIS DAERAH (PLAT MERAH)

30
I. 6. FORMAT SURAT UNDANGAN KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
NAMA CABANG DINAS PENDIDIKAN
provinsi serta
Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : ………… mengenai
Faksimile : ………… Website : …………… E-mail : …………… instansi
Tempat, tanggal, bulan dan tahun Tujuan

penerima
Kepada undangan
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : Undangan ....................................
.............................................................................................................. Isi undangan

........................................................................................................................
........................................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
..............................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
KEPALA SEKOLAH, Nama jabatan

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP
Tembusan:
1. Yth. ..............................................
2. Yth. ..............................................
31
J. 1. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS berurutan
NOMOR .....................................

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Pangkat/Golongan : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Yang diangkat berdasarkan ...................................................................................................

Nomor ........................... terhitung .........................................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ..............................................................................
di ……………………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
NAMA kapital
Bandung - 40115 lembaga
32
J. 2. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA
GUBERNUR

instansi
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR .....................................
Penomoran yang
berurutan

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Yang diangkat berdasarkan ................................................................................................

Nomor ........................... terhitung ......................................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ..............................................................................
di …………………………………………………………………………………………………….


SEKRETARIS DAERAH/
KEPALA PERANGKAT DAERAH, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP
33
J. 3. FORMAT SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH

Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : ………… provinsi serta
Faksimile : ………… Laman : …………… E-mail : …………… informasi
instansi
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR .....................................
Penomoran yang
berurutan

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Yang diangkat berdasarkan .................................................................................................

Nomor ........................... terhitung ......................................................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai .............................................................................
di …………………………………………………………………………………………………….

SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
34
K. 1. FORMAT SURAT PANGGILAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Tujuan
Kepada penerima
Nomor : Yth. ............................................... panggilan
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .........................

..................................................................................................., pada:
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Untuk : ..................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
35
K. 2. FORMAT SURAT PANGGILAN SEKRETARIS DAERAH ATAS NAMA

GUBERNUR

instansi

Tujuan
Kepada penerima
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................

..................................................................................................., pada:
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Untuk : ..................................................................
a.n GUBERNUR JAWA BARAT

SEKRETARIS DAERAH, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP
36
K. 3. FORMAT SURAT PANGGILAN SEKRETARIS DAERAH/


instansi

Tujuan
Kepada penerima
panggilan
Nomor : Yth. ...............................................
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................

..................................................................................................., pada:
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Untuk : ..................................................................
SEKRETARIS DAERAH/
KEPALA PERANGKAT DAERAH, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP
37
K. 4. FORMAT SURAT PANGGILAN KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
provinsi serta

Tujuan
Kepada penerima
Sifat : ...............................................
Lampiran : di
Hal : ....................................

..................................................................................................., pada:
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Untuk : ..................................................................
Nama jabatan
KEPALA SEKOLAH, dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
38
L. 1. FORMAT NOTA DINAS GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
NOTA DINAS
Isi Nota Dinas
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
39
L. 2. FORMAT NOTA DINAS SEKRETARIS DAERAH/


instansi
NOTA DINAS
Isi Nota Dinas
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
dengan huruf
Pangkat
kapital
NIP
40
L. 3. FORMAT NOTA DINAS KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
provinsi serta
Isi Nota Dinas

NOTA DINAS
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
KEPALA SEKOLAH,
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
Pangkat kapital
NIP
41
M. 1. FORMAT LEMBAR DISPOSISI GUBERNUR

42
M. 2. FORMAT LEMBAR DISPOSISI WAKIL GUBERNUR

43
M. 3. LEMBAR DISPOSISI SEKRETARIS DAERAH

44
M. 4. LEMBAR DISPOSISI PERANGKAT DAERAH/BIRO

45
N. FORMAT LEMBAR ARSIP PENGELOLAAN SURAT

SEKRETARIAT DAERAH Lambang
instansi
LEMBAR ARSIP PENGELOLAAN SURAT
PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA : ……………………………………………..

BAGIAN/BIDANG : ……………………………………………..
SUBBAGIAN/SEKSI : ……………………………………………..
HARI : ……………………………………………..
TANGGAL : ……………………………………………..
HAL : ……………………………………………..
NO NAMA JABATAN TANGGAL PARAF KET
CATATAN :
46
O. 1. FORMAT TELAAHAN STAF WAKIL GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
I. Persoalan : …………………………………………………
II. Praanggapan : …………………………………………………
III. Fakta-Fakta yang : …………………………………………………
mempengaruhi
IV. Analisis : …………………………………………………
V. Kesimpulan : …………………………………………………
VI. Saran : ………………………………………………..
GUBERNUR JAWA BARAT

WAKIL,
NAMA
Tembusan:
1. Yth. …………….
2. Yth. …………….
Memuat informasi
mengenai kontak
lembaga
Bandung - 40115
47
O. 2. FORMAT TELAAHAN STAF AHLI, SEKRETARIS DAERAH/


instansi
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
I. Persoalan : …………………………………………………
II. Praanggapan : …………………………………………………
mempengaruhi
IV. Analisis : …………………………………………………
V. Kesimpulan : …………………………………………………
VI. Saran : ………………………………………………..
STAF AHLI/SEKRETARIS DAERAH/

Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
48
O. 3. FORMAT TELAAHAN STAF KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
provinsi serta
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
I. Persoalan : …………………………………………………
II. Praanggapan : …………………………………………………
mempengaruhi
IV. Analisis : …………………………………………………
V. Kesimpulan : …………………………………………………
VI. Saran : ………………………………………………..
KEPALA SEKOLAH, Nama jabatan

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP
49
P. 1. FORMAT PENGUMUMAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
berurutan
PENGUMUMAN
NOMOR…………………..
Judul
Pengumuman
TENTANG
…………………………………………………………
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................. Isi
Pengumuman
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
Dikeluarkan di…………
Nama jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT, dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
50
P. 2. FORMAT PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH/


instansi
PENGUMUMAN
NOMOR………………….. Penomoran yang
berurutan
TENTANG
Judul
…………………………………………………………
Pengumuman
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................. Isi
Pengumuman
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
Dikeluarkan di…………
Nama jabatan
dan nama
SEKRETARIS DAERAH/ lengkap ditulis
KEPALA PERANGKAT DAERAH, dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
51
P. 3. FORMAT PENGUMUMAN KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN provinsi serta
NAMA CABANG DINAS PENDIDIKAN informasi
NAMA SEKOLAH mengenai
Jalan : ………………. Nomor : …………. Telepon : ………… instansi
Nama tempat – Kode pos Penomoran yang
berurutan
PENGUMUMAN
NOMOR…………………..
Judul
Pengumuman
TENTANG
…………………………………………………………
......................................................................................................................
................................................................................................................................... Isi
.................................................................................. Pengumuman
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
......................................................................................................................
...................................................................................................................................
..................................................................................
Dikeluarkan di………… Nama jabatan

Pada tanggal …………… dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
KEPALA SEKOLAH, kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
52
Q. 1. FORMAT LAPORAN GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
LAPORAN Judul Laporan
TENTANG
…………………………………………………………
Isi Laporan
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang : ……………………………………………………
B. Landasan Hukum : ……………………………………………………
C. Maksud dan Tujuan : ……………………………………………………
II. Kegiatan yang dilaksanakan : ……………………………………………………
III. Hasil yang dicapai : ………………………………………………….
IV. Kesimpulan dan Saran : ……………………………………………………
V. Penutup : ……………………………………………………
Dibuat di…………
Nama jabatan
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
53
Q. 2. FORMAT LAPORAN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH

instansi
LAPORAN
Judul Laporan
TENTANG
…………………………………………………………
I. Pendahuluan Isi Laporan

B. Landasan Hukum : ……………………………………………………
V. Penutup : ……………………………………………………
Nama jabatan
dan nama
SEKRETARIS DAERAH/ lengkap ditulis
KEPALA PERANGKAT DAERAH, dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
54
Q. 3. FORMAT LAPORAN KEPALA SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
provinsi serta
LAPORAN Judul Laporan
TENTANG
…………………………………………………………
Isi Laporan
I. Pendahuluan
B. Landasan Hukum : ……………………………………………………
V. Penutup : ……………………………………………………
Pada tanggal …………… Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
KEPALA SEKOLAH, dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
55
R. 1. FORMAT REKOMENDASI GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
REKOMENDASI
NOMOR ……………………………
Dasar : ……………………………
Menimbang : ……………………………
GUBERNUR JAWA BARAT, memberikan rekomendasi kepada:

a. Nama/obyek :
b. Jabatan/Tempat/Identitas :
Untuk : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat dipergunakan seperlunya.
Tempat, tanggal, bulan dan tahun Nama jabatan

lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
56
R. 2. FORMAT REKOMENDASI SEKRETARIS DAERAH/

instansi
REKOMENDASI
NOMOR …………………………… Penomoran yang
berurutan
Dasar : ……………………………
Menimbang : ……………………………
SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH, memberikan rekomendasi

kepada :
a. Nama/obyek :
b. Jabatan/Tempat/Identitas :
Untuk : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat dipergunakan seperlunya.

Nama jabatan
SEKRETARIS DAERAH/ dan nama
KEPALA PERANGKAT DAERAH, lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
57
S. 1. FORMAT SURAT PENGANTAR SEKRETARIAT DAERAH/PERANGKAT

DAERAH

instansi
Kepada Tujuan
Yth. .................................................. penerima surat
pengantar
................................................
di
....................................
SURAT PENGANTAR Penomoran yang

NOMOR ....................................... berurutan
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ..................
Penerima Pengirim Tanda tangan

penerima dan
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
pengirim surat
pengandar.
Berisi nama
jabatan dan
NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR nama lengkap
Pangkat Pangkat yang ditulis
NIP NIP dengan huruf
kapital
Nomor telepon .............................
58
S. 2. FORMAT SURAT PENGANTAR SEKOLAH

DINAS PENDIDIKAN
Lambang
provinsi serta
Tempat, tanggal, bulan dan tahun Tujuan

penerima surat
Kepada pengantar
Yth. ..................................................
................................................
di
....................................
Penomoran yang
berurutan
SURAT PENGANTAR
NOMOR .......................................
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal .................. Tanda tangan

penerima dan
pengirim surat
Penerima Pengirim
pengandar.
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Berisi nama
jabatan dan
nama lengkap
yang ditulis
NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR dengan huruf
Pangkat Pangkat kapital
NIP NIP
Nomor telepon .............................

59
T. 1. FORMAT RADIOGRAM GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
FORMULIR BERITA
Registrasi No : .......................
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : GUBERNUR JAWA BARAT

UNTUK : ……………………………………………………….
TEMBUSAN : ……………………………………………………….
KLASIFIKASI : SEGERA
NOMOR : ……………………………………………………….
......................................................................................................KMA …...................
....................................................................................................
.............................................................................. TTK
AAA TTK ............................................. KMA ...................................................

....................................................................................................... TTK
BBB TTK ............................................. KMA ...................................................

....................................................................................................... TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ..............................

Pengirim : GUBERNUR JAWA BARAT No. Waktu Lalu Paraf
Kode Terima Kirim Lintas Operator
Nama :
Jabatan :
Tanda :
tangan

Bandung – 40115
60
T. 2. FORMAT RADIOGRAM SEKRETARIS DAERAH

instansi
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ...........................
DARI : SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

UNTUK : ……………………………………………………….
TEMBUSAN : ……………………………………………………….
NOMOR : ……………………………………………………….
...........................................................................................
KMA .................................................................................................................
.............................................................................. TTK
AAA TTK ............................................. KMA .....................................

....................................................................................................... TTK
BBB TTK ............................................. KMA ......................................

....................................................................................................... TTK

Pengirim : SEKRETARIS DAERAH No. Waktu Lalu Paraf
PROVINSI JAWA BARAT Kode Terima Kirim Lintas Operator
Nama :
Jabatan :
Tanda :
tangan
61
T. 3. FORMAT RADIOGRAM ASISTEN ATAS NAMA SEKRETARIS DAERAH

SEKRETARIAT DAERAH Lambang
instansi
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ...........................
DARI : SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

UNTUK : ……………………………………………………….
TEMBUSAN : ……………………………………………………….
NOMOR : ……………………………………………………….
...........................................................................................
KMA ..................................................................................................................
.............................................................................. TTK
AAA TTK ............................................. KMA ........................................

....................................................................................................... TTK
BBB TTK ............................................. KMA .........................................

....................................................................................................... TTK

Pengirim : a.n SEKRETARIS DAERAH No. Waktu Lalu Paraf
PROVINSI JAWA BARAT Kode Terima Kirim Lintas Operator
Nama : ……………..
Jabatan : ASISTEN ………….
Tanda :
tangan
62
U. 1. FORMAT BERITA ACARA GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
BERITA ACARA Penomoran yang

NOMOR : …………………………… berurutan
Pada hari ini tanggal ................................................................................................

....................................................................................... kami masing-masing:
1. a. Nama : …………………….....................
b. Jabatan : …………………….....................
c. Kedudukan : …………………….....................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2. a. Nama : …………………….....................
b. Jabatan : …………………….....................
c. Kedudukan : …………………….....................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
.................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani.
Dibuat di ............................
Pihak Kedua Pihak Pertama

GUBERNUR, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
Pangkat NAMA kapital
NIP
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
Memuat informasi
mengenai kontak
lembaga
Bandung - 40115
63
U. 2. FORMAT BERITA ACARA SEKRETARIS DAERAH/

instansi
BERITA ACARA
NOMOR : ……………………………
Penomoran yang
berurutan
Pada hari ini tanggal .................................................................................................

....................................................................................... kami masing-masing :
1. a. Nama : …………………….....................
b. Jabatan : …………………….....................
c. Kedudukan : …………………….....................
Yang selanjutnya disebut pihak Pertama
2. a. Nama : …………………….....................
b. Jabatan : …………………….....................
c. Kedudukan : …………………….....................
Yang selanjutnya disebut pihak Kedua
................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani.
Dibuat di ............................
Pihak Kedua Pihak Pertama

a.n. GUBERNUR,
SEKRETARIS DAERAH/ Nama lengkap
KEPALA PERANGKAT DAERAH, dan nama
jabatan ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
64
V. 1. FORMAT NOTULEN SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH

instansi
NOTULEN
Sidang/Rapat : ............................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................
Waktu Panggilan : ............................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ............................................................................
Acara : 1. .......................................................................
2. ........................................ dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ................................................................................
Sekretaris : ................................................................................
Pencatat : ................................................................................
Peserta Sidang/Rapat : 1. ..................................................................

2. ........................................ dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ...................................................................

2. ........................................ dan seterusnya
Kata Pembukaan : ...........................................................................................

Pembahasan : ............................................................................................
Peraturan : .............................................................................................
...........................................................................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
Pangkat
NIP
65
W. 1. FORMAT MEMO GUBERNUR
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
MEMO Informasi
pembuat dan
penerima memo
Dari : ........................................................................
Kepada : ........................................................................
ISI : …………………………………………………………………… Isi Memo

…………………………………………………………………..
………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………
Nama jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT, ditulis dengan
huruf kapital
Tanda Tangan atau Paraf
66
W. 2. FORMAT MEMO SEKRETARIS DAERAH/KEPALA

PERANGKAT DAERAH

instansi
MEMO
Informasi
Dari : ........................................................................ pembuat dan
penerima memo
Kepada : ........................................................................
ISI : ……………………………………………………………………
Isi Memo
…………………………………………………………………..
………………………………………
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
………………………………………
SEKRETARIS DAERAH/ Nama jabatan

dan nama
KEPALA PERANGKAT DAERAH, lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
67
X. 1. FORMAT DAFTAR HADIR

instansi
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .................................................................................................
Tanggal : ................................................................................................. Informasi
Waktu : ................................................................................................. pelaksanaan
rapat
Tempat : .................................................................................................
Acara : .................................................................................................
JABATAN/PERANGKAT TANDA
NO NAMA KET
DAERAH TANGAN Daftar peserta
rapat
Tempat, tanggal, bulan dan tahun Nama jabatan

dan nama
lengkap ditulis
NAMA JABATAN, dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
68
X. 2. FORMAT DAFTAR HADIR APEL

instansi
DAFTAR KEHADIRAN APEL
BULAN :
BIDANG/BAGIAN :
SUBBID/SUBBAG :
PANGKAT/ TANGGAL
NO NAMA KET
GOL 1 2 3 dst Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA JABATAN,
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
69
Y. 1. FORMAT PERSETUJUAN GUBERNUR DENGAN DPRD
PERSETUJUAN BERSAMA
GUBERNUR JAWA BARAT
DENGAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
TENTANG
PERSETUJUAN BERSAMA TERHADAP ............ RANCANGAN PERATURAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT
NOMOR : _____________________
Pada hari ini ............. tanggal .............. bulan ............. tahun .............. (..-..-......),
yang bertandatangan di bawah ini:
1. …………………. : Gubernur Jawa Barat, dalam hal ini bertindak untuk

dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat, yang
beralamat di Bandung, Jalan Diponegoro Nomor 22
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. …………………. : Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa
Barat.
3. …………………. : Wakil Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat yang
beralamat di Bandung, Jalan Diponegoro Nomor 27
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan Persetujuan Bersama
terhadap ..... (.............) Rancangan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat berdasarkan
ketentuan Pasal 76 ayat (2) Undang-Undang nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan dan Pasal .... ayat (.. ) dan (.. ) Peraturan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor .... Tahun .......... tentang
Tata Tertib Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat serta Keputusan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor .......................................
tentang Persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Jawa Barat Terhadap ...
(............) Rancangan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat, sebagai berikut:
I. Menyetujui ... (................ ) Rancangan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat untuk
ditetapkan menjadi Peraturan Daerah, yaitu tentang :
1. ..........................................;
2. ..........................................;
3. ..........................................;
4. ..........................................;
5. ..........................................; dan
6. ...........................................
70
II. Memperpanjang pembahasan .. (... ) Rancangan Peraturan Daerah Provinsi Jawa

Barat tentang.................................. (jika diperlukan)
Demikian Persetujuan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di Bandung pada hari
dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
GUBERNUR JAWA BARAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

PROVINSI JAWA BARAT
Ketua,
________________________ ______________________________
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

PROVINSI JAWA BARAT
Wakil Ketua,
_______________________________
PROVINSI JAWA BARAT
Wakil Ketua,
_______________________________
PROVINSI JAWA BARAT
Wakil Ketua,
_______________________________
71
III. II. PENEMPATAN a.n., u.b., u.p., Plt., Plh. dan Pj.
A. PENGGUNAAN a.n.

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
B. PENGGUNAAN u.b.

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI,
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
C. PENGGUNAAN u.p.
KEPADA YTH :
SEKRETARIS DAERAH
u.p. KEPALA BIRO ORGANISASI
di -
BANDUNG
72
D. PENGGUNAAN Plt.
Plt. GUBERNUR JAWA BARAT,
NAMA
E. PENGGUNAAN Plh.
Plh. GUBERNUR JAWA BARAT,
NAMA
F. PENGGUNAAN Pj.
Pj. GUBERNUR JAWA BARAT,
NAMA
Pjs. KETUA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH,
NAMA
73
IV. III. PARAF DAN PENULISAN NAMA
A. Pembubuhan Paraf Hierarkhi
1. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Gubernur, Wakil Gubernur,

Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, dan Kepala Perangkat
Daerah, harus diparaf terlebih dahulu oleh paling banyak 3 (tiga) orang
pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi,
redaksi, dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas
pokok dan fungsinya. Penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir
naskah dinas sesuai arah jarum jam, dimulai dari sebelah kiri nama
pejabat yang akan menandatangani.
2. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
3. Paraf untuk Surat Perjalanan Dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.
4. Untuk keamanan isi naskah dinas dalam bentuk surat yang jumlahnya
lebih dari 1 (satu) lembar, sebelum naskah dinas tersebut
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang, maka harus dibubuhkan
paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah lembar pertama.
5. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, setiap
lembarnya diparaf pada pojok kanan kertas bagian bawah oleh Kepala
Perangkat Daerah/Biro pemrakarsa serta oleh Biro Hukum dan Hak
Asasi Manusia pada lembar terakhir naskah.
6. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran di pojok kanan kertas bagian atas
ditulis lampiran : surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir
sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
7. Contoh pembubuhan paraf hierarkhi dalam bentuk searah jarum jam
(2) GUBERNUR JAWA BARAT, (3)
(1) NAMA
B. Pembubuhan Paraf Koordinasi
1. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang

materinya menyangkut kepentingan unit lain, sebelum ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang, harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah pada setiap lembar, sedangkan unit lain yang terkait serta Biro
Hukum dan Hak Asasi Manusia pada lembar terakhir naskah.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain, sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang, harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, dan
unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
3. Paraf koordinasi dibubuhkan di sebelah kiri nama pejabat atau jabatan
atau dibuat dalam bentuk matrik berupa stempel persegi empat.
4. Contoh pembubuhan paraf koordinasi dalam bentuk sejajar
74
GUBERNUR JAWA BARAT, 2.(Ass),1.( Ka. PD) GUBERNUR JAWA BARAT,
3,2,1.(Karo) NAMA NAMA
GUBERNUR JAWA BARAT 3 (Sekda)
NAMA
2 (Ass) GUBERNUR JAWA BARAT, 3 (Sekda)
1 (Karo) NAMA
75
V. IV. BENTUK DAN UKURAN LAMBANG NEGARA DAN LAMBANG DAERAH
A. LAMBANG NEGARA
2,7 cm
2,5 cm
B. LAMBANG DAERAH UNTUK KERTAS KOP NASKAH DINAS
3 cm
2,5 cm
VI. V. BENTUK, UKURAN, DAN ISI STEMPEL

A. STEMPEL JABATAN
Tulisan GUBERNUR
2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Lambang Negara
Tulisan JAWA BARAT

Tulisan KETUA DPRD
2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Lambang Daerah
Tulisan PROVINSI JAWA BARAT

76
B. STEMPEL PERANGKAT DAERAH

a. Stempel Perangkat Daerah
Tulisan PEMERINTAH DAERAH PROVINSI
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Nama Perangkat Daerah
Tulisan JAWA BARAT
b. Stempel Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu
TulisanTulisan PEMERINTAH
PEMERINTAH PROVINSI
DAERAH PROVINSI
0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm
Tulisan JAWA BARAT
c. Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Nama UPTD
Tulisan PROVINSI JAWA BARAT

77
C. CONTOH STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL PERANGKAT DAERAH
1. Stempel Jabatan
2. Stempel Perangkat Daerah
3. Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah

78
VI. BENTUK, UKURAN, DAN ISI KOP NASKAH DINAS

A. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
Pemerintah Daerah dan nama Perangkat Daerah adalah 3 : 4
1. Tulisan nama Pemerintah Daerah menggunakan huruf Arial
ukuran 14.
2. Tulisan nama Perangkat Daerah menggunakan huruf Arial
ukuran 18.
3. Tulisan ALAMAT DINAS menggunakan huruf Arial ukuran 12.
B. Bentuk dan isi kop naskah dinas

1. Kop Naskah Dinas Jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448 – 4233347 – 4260963
Faksimile : (022) 4203450 Website : www.jabarprov.go.id e-mail : info@jabarprov.go.id
Bandung – 40115
2. Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah

DINAS PENDIDIKAN

79
3. Kop Naskah Dinas Unit Pelaksana Teknis Daerah

DINAS BINA MARGA DAN PENATAAN RUANG
UPTD PENGELOLAAN JALAN DAN
JEMBATAN WILAYAH PELAYANAN I

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
BALAI LATIHAN KERJA KOMPETENSI

BADAN PENDAPATAN DAERAH
PUSAT LAYANAN OPERASIONAL
PENDAPATAN DAERAH

80
4. Kop Naskah Dinas Cabang Dinas

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
Faksimile : ………… Laman : …………… E-mail : ……………

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN
BALAI TEKNOLOGI INFORMASI DAN
KOMUNIKASI PENDIDIKAN

81
VII. BENTUK, UKURAN, DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
A. Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama

pemerintah daerah dan nama PERANGKAT DAERAH adalah 3 : 4
1. Tulisan nama pemerintah daerah menggunakan huruf Arial
ukuran 14.
2. Tulisan nama PERANGKAT DAERAH menggunakan huruf Arial
ukuran 18.
B. Bentuk dan isi sampul naskah dinas
1. Sampul Naskah Dinas Jabatan (Plat Merah)

82
2. Sampul Naskah Dinas Jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448 – 4233347 – 4260963
Faksimile : (022) 4203450 Website : www.jabarprov.go.id e-mail : info@jabarprov.go.id
Bandung – 40115
Kepada
Nomor : ................................. Yth. ......................................................
....................................................
Stempel di
............................. Kode Pos

83
3. Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah
NAMA PERANGKAT DAERAH

Nama tempat - Kodepos
Kepada
Nomor : ................................. Yth. .....................................................
....................................................
Stempel di
............................. Kode Pos

84
VIII. BENTUK, UKURAN, DAN ISI PAPAN NAMA
A. BENTUK
B. Papan nama berbentuk empat persegi panjang.
C. UKURAN
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4
1. Ukuran huruf 3 untuk tulisan nama pemerintah provinsi.
2. Ukuran huruf 4 untuk tulisan nama PERANGKAT DAERAH.
3. Lambang daerah berwarna dan ukuran besarnya disesuaikan.
D. BAHAN DAN WARNA

1. Bahan papan nama PERANGKAT DAERAH menggunakan bahan
beton atau seng/plat.
2. Bahan huruf papan nama menggunakan bahan cat, bahan
seng/plat atau semen.
3. Warna dasar putih, tulisan Pemerintah Daerah dan nama
PERANGKAT DAERAH berwarna hitam.
85
4. Contoh:
a) Papan Nama Kantor Gubernur
KANTOR
GUBERNUR JAWA BARAT

Jalan Diponegoro Nomor 22 Telepon : (022) 4232448–4233347–4260963
Bandung - 40115
b) Papan Nama Kantor PERANGKAT DAERAH
Jalan …………….. Nomor ………….. Telepon : ………………

c) Papan Nama Kantor Perangkat Daerah yang terletak dalam satu

atap/komplek
1. NAMA PERANGKAT DAERAH

2. NAMA PERANGKAT DAERAH
Jalan …………….. Nomor ………….. Telepon : ………………

86
d) Papan Nama Kantor Unit Pelaksana Teknis Daerah
DINAS PENDIDIKAN
BALAI TEKNOLOGI INFORMASI DAN

KOMUNIKASI PENDIDIKAN
Jalan ……………………….Nomor…………..Telepon………………
Nama Tempat - Kode pos
87
IX. CONTOH FORMAT MAP

Jalan ………………. Nomor …………. Telepon : …………
Faksimil : ………… Website : …………… e-mail : ……………

88
X. FORMAT PIAGAM, UCAPAN TERIMA KASIH DAN SERTIFIKAT
A. FORMAT PIAGAM (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan

berurutan
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR: ……………………….
GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini memberikan penghargaan kepada: Memuat

identitas yang
Nama : ............................................................... diberi
penghargaan
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ...............................................................
Instansi : ...............................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
Bandung - 40115
89
B. FORMAT PIAGAM (BERBENTUK HORIZONTAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan

berurutan
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR: ……………………….
Memuat
GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini memberikan penghargaan kepada: identitas yang
diberi
penghargaan
Nama : ............................................................... ............................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................. ............................
NIP : ................................................................ ............................
Jabatan : ............................................................... ............................
Instansi : ............................................................... ............................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA

Bandung - 40115
90
C. FORMAT UCAPAN TERIMA KASIH (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
berurutan
UCAPAN TERIMA KASIH
NOMOR: ……………………….
Memuat
identitas yang
GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini mengucapkan Terima Kasih kepada: diberi
penghargaan
Nama : ...............................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................
NIP : ................................................................
Jabatan : ...............................................................
Instansi : ...............................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
Memuat informasi
mengenai kontak
Bandung - 40115
91
D. FORMAT UCAPAN TERIMA KASIH (BERBENTUK HORIZONTAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan

berurutan
UCAPAN TERIMA KASIH
NOMOR : ……………………….
Memuat
identitas yang
GUBERNUR JAWA BARAT dengan ini mengucapkan Terima Kasih kepada : diberi
penghargaan
Nama : ............................................................... ............................
Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................. ............................
NIP : ................................................................ ............................
Jabatan : ............................................................... ............................
Instansi : ............................................................... ............................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Nama jabatan
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA

Bandung - 40115
92
E. FORMAT SERTIFIKAT GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang
Negara
berwarna
yang telah
dicetak dan
GUBERNUR JAWA BARAT nama
jabatan
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ...............................................................................
NIP : ...............................................................................
Memuat
Instansi : ............................................................................... identitas
yang diberi
sertifikat
Sebagai/Atas partisipasinya dalam.............................................................
................................yang diselenggarakan oleh .................................................
dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di .............................

Nama jabatan
dan nama
lengkap
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA
93
F. FORMAT SERTIFIKAT GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT
Memuat
SERTIFIKAT identitas yang
diberi sertifikat
Diberikan kepada :
Nama : ......................................................................................
NIP : ......................................................................................
Instansi : ......................................................................................
Sebagai/Atas partisipasinya dalam .................................................................. yang diselenggarakan oleh ..........................

dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di .........................................

Nama jabatan
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
94
G. FORMAT SERTIFIKAT SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT

DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang
Daerah dan
nama
jabatan
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ............................................................................... Memuat

NIP : ............................................................................... identitas
yang diberi
Instansi : ............................................................................... sertifikat
Sebagai/Atas partisipasinya dalam.............................................................

................................yang diselenggarakan oleh .................................................
dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di .............................

SEKRETARIS DAERAH/
Nama jabatan
KEPALA PERANGKAT DAERAH, dan nama
lengkap
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA
95
H. FORMAT SERTIFIKAT SEKRETARIS DAERAH/KEPALA PERANGKAT DAERAH ATAS NAMA GUBERNUR

(BERBENTUK HORIZONTAL) ATAU (BERBENTUK VERTIKAL)
Lambang
Daerah dan
Nama Perangkat
Daerah

SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
Memuat
Nama : .................................................................................
identitas yang
NIP : ...................................................................................... diberi sertifikat
Instansi : ......................................................................................
Sebagai/Atas partisipasinya dalam .................................................................. yang diselenggarakan oleh ..........................

dari tanggal .................... s.d. ....................... bertempat di .........................................

Nama jabatan
SEKRETARIS DAERAH/KEPALA dan nama
PERANGKAT DAERAH, lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA
96
I. FORMAT SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (STTPP) (BERBENTUK HORIZONTAL)
Lambang Negara
berwarna yang
telah dicetak
dan nama
jabatan
GUBERNUR JAWA BARAT

Penomoran yang
berurutan
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NOMOR : ........................................../............................................../………..
Memuat
Gubernur Jawa Barat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, dan identitas yang
ketentuan lainnya menyatakan bahwa: diberi STTPP
Gubernur
Nama :.......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :.....................................................................................
NIP :........................................../...........................................
Pas Foto Pangkat/Gol. Ruang :......................................... / ..........................................
Jabatan :.......................................................................................
4x6 Instansi :.......................................................................................
LULUS
Kualifikasi : .......................................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan .............................. Provinsi Jawa Barat yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan
Daerah Provinsi Jawa Barat di .................... dari tanggal ...................... sampai dengan ............................ yang meliputi ...................

dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
97
(Bagian Belakang STTPP)
MATERI PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Kementerian Dalam Negeri) ..........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ....................................
.......................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
KEPALA BADAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Nama jabatan
PROVINSI JAWA BARAT, dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP.
98
FORMAT STTPP KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Lambang
Daerah dan
GUBERNUR JAWA BARAT nama jabatan
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NOMOR : ........................................../............................................../……….. Penomoran yang
berurutan
Gubernur Jawa Barat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, dan
ketentuan lainnya menyatakan bahwa: Memuat
identitas yang
Nama :....................................................................................... diberi STTPP
Pas Foto Tempat dan Tanggal Lahir :..................................................................................... Gubernur
NIP :........................................../...........................................
4x6 Pangkat/Gol. Ruang :......................................... / ..........................................
Jabatan :.......................................................................................
Instansi :.......................................................................................
LULUS
Kualifikasi : .......................................................................................
Pada Pendidikan dan Pelatihan .............................. Provinsi Jawa Barat yang diselenggarakan oleh Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat di ............... dari tanggal ............. sampai dengan ............ yang meliputi ...............

KEPALA BADAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI JAWA BARAT, Nama jabatan
dan nama
lengkap ditulis
dengan huruf
kapital
NAMA DAN GELAR
d
k
H
m
38
Al
z<
;u
5!J

5 6181394035656097855

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

5 6181394035656097855

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DAFTAR ISI

PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT

BAB I KETENTUAN UMUM

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Indonesia Nomor 4010);

11. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia

13. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 18

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT TENTANG TATA

disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat

11. Inspektorat Daerah Provinsi adalah unsur pengawas

19. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan

25. Mandat adalah pelimpahan kewenangan dari Badan

melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan

39. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah

43. Lembar Arsip Pengelolaan Surat, yaitu Naskah Dinas

57. Ucapan Terima Kasih adalah Naskah Dinas dari

disingkat STTPP adalah Naskah Dinas yang merupakan

(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangan serta

dinas, dengan ketentuan sebagai berikut:

b. naskah dinas yang ditandatangani Kepala

Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi

c. Surat Biasa, yaitu naskah dinas yang berisi

d. Surat Keterangan, yaitu naskah dinas yang berisi

e. Surat Perintah, yaitu naskah dinas dari atasan yang

f. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang

g. Surat Izin, yaitu naskah dinas yang berisi persetujuan

h. Surat Perjalanan Dinas, yaitu naskah dinas dari pejabat

i. Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus, yaitu naskah dinas

j. Surat Undangan, yaitu naskah dinas dari pejabat yang

k. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas, yaitu naskah

l. Surat Panggilan, yaitu naskah dinas dari pejabat yang

m. Nota Dinas, yaitu naskah dinas yang bersifat internal,

n. Lembar Disposisi, yaitu naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum;

oleh Gubernur, Wakil Gubernur, Sekretaris Daerah,

Gubernur dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.

a. paraf hierarki; dan/atau

(1) Staf Ahli menandatangani Naskah Dinas dalam bentuk

naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagai

susunan surat, terdiri atas:

(3) Format/bentuk Naskah Dinas

(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud

naskah dinas Perangkat Daerah dan Cabang Dinas/Unit

a. warna merah di bagian kanan atas dan kiri bawah

b. warna putih di bagian kiri atas dan kanan bawah

c. warna kuning emas untuk seluruh burung Garuda;

e. warna alam untuk seluruh gambar lambang.

terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

(3) Penggunaan kartu undangan dan sampul undangan

BERITA pASRAH PROVINST JAWA FARAT TAHUN 201€ Ng3,4sp ,o

LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR JAWA BARAT

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT

GUBERNUR JAWA BARAT Penomoran yang

Yang bertandatangan di bawah ini: Memuat

Ditetapkan di ………….. Tempat dan

A. 2. FORMAT SURAT PERINTAH SEKRETARIS DAERAH/

Untuk : 1. ………………………………………………………………………………… Memuat

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

A. 3. FORMAT SURAT PERINTAH ASISTEN ATAS NAMA

Untuk : 1. ………………………………………………………………………………… Memuat

a.n. SEKRETARIS DAERAH