FERULIZACIÓN DE DIENTES PILARES DE PRÓTESIS PARCIALES REMOVIBLES A EXTENSIÓN DISTAL

RETENIDA POR ADITAMENTOS

Resumen
La prótesis parcial removible a extensión distal retenida por aditamentos produce tensiones
adicionales sobre las estructuras de soporte de los pilares, efecto que pede ser controlado a través
de la ferulización y la selección de aditamentos elásticos o no bloqueantes. Ferulizar más de dos
dientes pilares o ferulizar dientes con pérdida severa de soporte a pilares adyacentes sanos son
situaciones cuestionables.

Palabras Clave: Dentadura Parcial, aditamentos, ferulización

Abstract
The distal extensión removible partial denture retained with attachments cause aditonial stress to
periodontal support of abutments teeth, this effects can be controlled by splinting or using elastic
attachments. Splinting more than tow abutment teeth or splint teeth with severe reduce
periodontal support adjacent to healthy abutment are questionable situations.

Key Words: Denture Partial, Atachments, Splint

Introducción
En casos de brechas edéntulas a extremo libre pueden ser resueltas mediante alguna de las
siguientes alternativas de tratamiento: una dentadura parcial fija (PPF) a extremo libre, una
prótesis parcial removible (PPR), o una prótesis soportada por implantes. Sin embargo por razones
anatómicas o financieras, la alternativa de tratamiento más frecuente resultan la PPF o PPR, pero
la PPF no es la mejor solución debido a su capacidad limitada de transferir las fuerzas oclusales a
las brechas edéntulas 1,2. En el tratamiento con PPR a extensión distal es precisamente la
situación donde el diseño es más complejo debido a que las estructuras de soporte tienen un
comportamiento diferente bajo las cargas promedio 3; las características del reborde alveolar
residual y el movimiento de la base en funcionamiento determinaran la eficacia oclusal de la
prótesis y el grado en que los dientes pilares están sometidos a fuerzas de torsión y de
inclinación 4.

Las formas básicas de retención de PPR son, retenedores directos tipo gancho o aditamentos, en
cuanto a las tensiones transmitidas al diente pilar por estas formas de retención en casos de
extensión distal, se ha demostrado en estudios fotoelásticos, que en general el uso de cualquier
aditamento amerita la ferulización del pilar 5 y que los diseños de retenedores tipo gancho,
inclusive con tope distal, generan menos tensiones en las estructuras de soporte del diente pilar
que los diseños con aditamentos 6. El uso de aditamentos ante el uso de ganchos responde con
frecuencia a un requerimiento estético, su utilización es un tema de los más confusos y
controversiales de la especialidad, debido a la variedad de alternativas, discrepancias en su
aplicación y desconocimiento de su comportamiento biomecánico 7. En tal sentido en esta
revisión de la literatura se analizan los factores generales y algunos factores específicos
relacionados con la ferulización de dientes pilares de PPR a extensión distal retenidas por
aditamentos.

Ferulización de dientes pilares en PPR e extensión distal

La ferulización es una recomendación positiva para la P.P.R. cuando se utilizan retenedores
intracoronarios, debido al incremento de las fuerzas a la que esta sometido para compensar los
dientes perdidos 8. En tal sentido, Aydinlik y col 1 realizaron un estudio in vitro del efecto de la
ferulización en la movilidad del diente pilar, concluyen que la ferulización produce una
disminución significativa en la magnitud del movimiento, lo que contribuye a la estabilidad y
durabilidad de pilares en PPR de extremo libre. En este aspecto es importante diferenciar la
ferulización fija de los pilares de PPR a extensión distal de la ferulización en arco cruzado que se
aplica en PPR dentosoportadas por el efecto del conector mayor y los demás elementos de la
prótesis sobre los dientes pilares 4.

Un diente pilar debilitado puede ferulizarse a dientes vecinos

por medio de coronas, la ferulización de dos o mas dientes
aumenta el área de ligamento periodontal y distribuye las
fuerzas sobre una zona mayor de soporte, así, un diente
considerado débil para ser utilizado como pilar, por poseer una
raíz corta, delgada, cónica o con una relación corona-raíz
desfavorable, puede ser ferulizado al diente adyacente para
obtener soporte adicional, por tanto, dos dientes
uniradiculares pueden ser utilizados como un pilar Fig. N° 1: Ferulización de dos
multiradicular (Fig. N° 1); indudablemente no es un método pilares
aplicable para salvar dientes que de otra forma se perderían y
además esta técnica no es aplicable en dientes con periodonto en mal estado 4,9,10,11,12

Agregado a los aspectos relacionados con el soporte del diente pilar, Zarb y col 12 refieren otros
factores a considerar para ferulizar pilares en PPR a extensión distal como son: la alineación
inadecuada del pilar, un reborde alveolar residual deficiente, un contacto proximal abierto entre el
pilar y el diente adyacente; según McGivney y Castleberry
4 otro factor a considerar debe ser, si se trata de un caso
superior o inferior, debido al soporte adicional que ofrece el
conector mayor sobre el paladar en los casos superiores.

El diente pilar que ha perdido más del 50% de su soporte óseo

se considera como un diente deficiente para ferulizarlo al
diente vecino en casos de extremo libre, en tal situación el
resultado usual es que el diente mas fuerte se debilita por la
ferulización y no que el diente débil se fortalece 4,9,11 (Fig. Fig N° 2: El pilar más distal tiene
N°2). La utilización de este pilar, restaurado con una cofia pérdida de soporte de más de
colada, como un soporte de una sobredentadura parcial 50%.
removible a extremo libre es una condición biomecánicamente
desfavorable, por la palanca generada sobre el pilar, aún utilizando un retenedor extracoronal tipo
gancho (Fig. N°3).

Se han establecido las siguientes indicaciones para la ferulización de pilares de PPR a extensión
distal: a.- Diente uniradicular aislado 4,10,11; b.- Espacios de modificación 4,10,11; c.- Ferulización
de un grupo de dientes anteriores (10); d.- Situaciones de extensión distal donde se indican
aditamentos como medio de retención 5,6,10,13.

Diente uniradicular aislado en PPR a extremo libre, donde

existe espacio edéntulo anterior y posterior a él, esta situación
se observa con frecuencia en segundos premolares, este pilar
es potencialmente débil debido a las fuerzas rotacionales que
debe soportar, la ferulización del pilar con el canino por medio
de una PPF, no solo simplifica el diseño de la PPR, si no que
además mejora el pronóstico como pilar 4,10,11. Si no es
posible la solución con PPF, el diseño de la PPR sería solo a base Fig. N° 3: El diente pilar con la
de un plano guía en la cara mesial del diente aislado, sin ningún cofia para sobredentadura parcial
apoyo oclusal y ningún gancho, si tuviera movilidad tipo I o II., se constituye en un fulcrum de
el apoyo oclusal y el retenedor se diseñan en el pilar anterior una palanca clase, sometiendo al
con mucha mayor estabilidad 10 (Fig. N°4). pilar a fuerzas de inclinación
distal, aún con al utilización de un
Ferulización en espacios de modificación, esta indicado en clase retenedor tipo gancho.
I y II de Kennedy en el sector anterior a través de una PPF o
barras ferulizadoras en caso de solo 2 o 3 dientes espaciados, lo cual reduce el movimiento
rotacional de la PPR y las tensiones subsecuentes sobre el pilar 4,10,11 (Fig. N°5).
 Fig. N° 4: Diseño de PPR Fig N° 5: Barra ferulizadora en caso mandibular.
recomendado para pilar aislado.

Ferulización en grupos de dientes anteriores, en casos de clase I de Kennedy con soporte reducido
en todo el grupo anterior, la única solución es la ferulización de todos los dientes que lo
componen, cuanto mas avanzada sea la pérdida de soporte la PPR debe ser diseñada con mayor
número de soportes que conecten la PPF con la PPR; en estos casos es preciso el control frecuente
de las bases para mantenerlas con el mínimo de movimiento para evitar fuerzas adicionales en los
dientes anteriores. Si la movilidad es extrema la única solución es una sobredentadura o incluso la
extracción. 10

Ferulización de pilares de PPR a extensión distal con aditamentos como medio de retención, en
esta situación la ferulización es prácticamente una necesidad para compensar la inclinación distal
y mesial que provoca torsión en el diente pilar 5,6,10,13. En este punto es importante considerar:
1.-El tipo de aditamento utilizado; 2.-La cantidad de soporte de los pilares; 3.- El número de pilares
a ferulizar.

No obstante, lo más importante considerar es la conservación de la estructura dental, por tanto, la

ferulización se lleva a cabo cuando esta realmente indicada, dependiendo del estado de los
dientes remanentes, en cuanto a su integridad, el nivel del soporte óseo y la movilidad dental 10.
También se debe considerar el hecho de que la ferulización fija puede comprometer el cuidado
periodontal debido a la extensión de los conectores en el área proximal de las coronas ferulizadas
y la ubicación de los márgenes de la coronas en relación al tejido gingival 14.

Tipos de Aditamentos
Los aditamentos utilizados como medio de retención de PPR se clasifican en: aditamentos
intracoronales y extracoronales estos a su vez en precisión y semiprecisión o según su
funcionamiento en rígidos (bloqueantes) y elásticos (no bloqueantes) (7). Los aditamentos de
precisión rígidos o bloqueantes al igual que un retenedor tipo gancho circunferencial con apoyo
disto-oclusal en una PPR a extremo libre, se comporta como un sistema de palanca clase I, que
tiende a mover el pilar distalmente 15.
Los aditamentos intracoronales de precisión, los utilizados con más frecuencia son: Stern tipo 7,
Stern G/A, Stern G/L, el Mc Collum (APM Sterngold), y el aditamento de la Ney y el Baker
(Engelhand Industries). En el grupo de los intracoronales de semiprecisión rígidos de utilizados con
mayor frecuencia están: el P.D. (Austenal Co) y el Mini-Rest de la Ney 5,6. Todos estos utilizados
principalmente en casos dentosoportados (Fig.N°6).

En PPR a extensión distal un retenedor que actúa como un sistema de palanca clase II igual al
retenedor RPI es el retenedor intracoronal de semiprecisión elástico (no bloqueante) de
Thompson 7,15 (Fig. N° 7).

Los aditamentos extracoronales no rígidos (conexiones elásticas) que permiten movimiento

rotatorio entre la base de la dentadura y el diente pilar, son diseñados para contrarrestar el efecto
de palanca sobre el pilar, ejemplo de estos sistemas son el Crismani, ERA, Dalbo, Ceka y
Rotherman 16. De este grupo los más utilizados son el Dalbo 5 y el ERA (APM Sterngold) 17. (Fig.
N° 8).

Otra forma de conexión extracoronal son las barras, utilizadas en PPR y sobredentaduras cuando
hay pocos dientes remanentes con pronóstico dudoso por un periodonto reducido, con mucha
frecuencia son caninos mandibulares, donde la barra actua como una ferulización en arco cruzado
combinada o no con un aditamento de retención 16.

Fig. N° 6: Aditamentos Intracoronales Bloqueantes (rígidos)

 A.- De Precisión, de izquierda a drecha: tipo7, G/A, G/L y Mc Collum (APM Sterngold)
B.- De Semiprecisión, patron plástico y mandril del Mini Rest de la Ney.

Fig.N° 7: Aditamento intracoronal de semiprecisión no bloqueante de Thompson.

Dimensiones del receptáculo intracoronal y retenedor ensamblado.

Fig. N° 8: Aditamentos Extracoronales No bloqueantes (elásticos)

A.- Aditamento de Dalbo; B.- ERA; C.- Anillos de retención del ERA de menor a mayor
grado de retención.

Chou y col 6, en un estudio fotoelástico comparan las características de las tensiones transmitidas
a las estructuras de soporte por 6 diseños de retenedores directos de los cuales dos son tipo
gancho (RPI y gancho circunferencial con tope disto-oclusal); dos aditamentos de precisión, el P.D.
de la Ney (bloqueante) y el aditamento de Thompson (no bloqueante)y dos aditamentos de
precisión intracoronales el McCollum y Stern G/L. Observaron que los diseños con retenedores
tipo gancho (RPI y circunferencial con tope disto-oclusal) genera la mas favorable distribución de
tensiones; los aditamentos bloqueantes de precisión o semiprecisión generan mayor cantidad de
tensiones comparado con el aditamento no bloqueante de Thompson, sin embargo este diseño
genera mas tensiones que los retenedores tipo gancho.

Kratochvil y col 5 analizan fotoelásticamente las tensiones en las estructuras de soporte cuando se
emplean tres diseños de aditamentos: el Sterngold tipo 7, el Dalbo MK y el aditamento de
Thompson. Los resultados evidencian que la ferulización de los dientes pilares es un factor
importante para la distribución de tensiones cuando se utilizan aditamentos como medio de
retención de PPR a extensión distal; el aditamento Sterngold tipo 7 genera la mayor cantidad de
tensiones; el aditamento de Thompson con pilares ferulizados produjo una amplia distribución de
tensiones en los dientes pilares y áreas edéntulas. El aditamento Dalbo MK produce la mayor
cantidad de tensiones sobre el área edéntula y la menor cantidad de tensiones sobre el diente
pilar, de acuerdo con la filosofía de los rompefuerzas a través de uniones articuladas.

En tal sentido Wolfe 16 refiere que los inconvenientes de las conexiones extracoronales elásticas
como el Dalbo son:

No se pueden controlar los movimientos vertical y horizontal de la PPR, por tanto una vez que la
cresta del reborde se reabsorbe, la oclusión no puede estabilizarse, en este momento el diente
pilar es sobrecargado.

El único método para reducir el movimiento horizontal proviene de las aletas de la PPR.

Solamente brinda retención primaria, las funciones de soporte y estabilidad, requeridas por un
retenedor de PPR, están ausentes.

La técnica de rebasado es complicada por la incapacidad de de controlar el movimiento vertical de

la base de la PPR durante la toma de impresión.

Wolfe 16 atribuye la popularidad de las conexiones extracoronarias a los siguientes factores: no es

necesario alterar la preparación dentaria para ubicar un elemento intracoronal; la estética en el
pilar no se ve afectada por un sobrecontorno, a veces necesario para ubicar el elemento
intracoronal y facilita al paciente la inserción y remoción de la PPR. El mismo autor refiere que,
cuando se quiere una distribución favorable de tensiones sobre los pilares el único tipo de
aditamento intracoronaal que puede utilizarse es el Thompson.

El aditamento extracoronal elástico ERA de APM - Sterngold consiste en broches de nailon en vez
de metálicos de bola. El sistema incluye cuatro broches sintéticos con código de colores, cada uno
de los cuales aporta una cantidad diferente de retención. Consta de una parte hembra metálica
extracoronal colada junto a una PPF y un elemento macho de nailon (broche) ubicado en la base
de la PPR (Fig. N° 8). El ERA aporta una resiliencia vertical de 0.4 mm con una acción de muelle
universal, lo que lo convierte en un rompefuerzas ideal para PPR a extensión distal 17.

Berg y Caputo 18 realizan un estudio fotoelástico para evaluar la tensiones sobre las estructuras
de soporte de PPR a extensión distal cuando se utiliza el ERA, con el uso o no descansos en las
coronas, en pilares ferulizados o sin ferulizar y dos grados de retención del aditamento (ligero y
pesado). Observaron que el uso de grado de retención pesado genera gran cantidad de tensiones
en las estructuras de soporte en todas las situaciones ferulizados o no, con o sin descansos en las
coronas; este resultado sugiere que clínicamente es preferible excluir elementos de retención
pesados y muy pesados, igualmente realizar cambios mas frecuentes de elementos ligeros en vez
de usar grado de retención pesados. El diseño de Aditamento ERA con elemento de retención
ligero, descansos en las coronas y pilares ferulizados, produce la mas equitativa distribución de
tensiones en las estructuras de soporte, comportamiento comparable con el diseño utilizando
retenedor RPI.

Igualmente El Charkawi y El Wakad 14, realizan estudios in vitro y observan que al ferulizar el pilar
más distal al diente adyacente (ferula de dos unidades) en PPR de extensión distal utilizando como
medio de retención el ERA, se produce una reducción significativa de las tensiones transmitidas a
las estructuras de soporte.

En contraste con los estudios fotoelásticos, Altay y col 19 estudiaron el movimiento de los dientes
pilares en más de un plano (plano sagital, frontal y vertical), incluyen pilares únicos o ferulizados,
dos tipos de cargas y aplicación de la carga unilateralmente o bilateralmente en una clase I de
Kennedy con aditamentos extracoronales. Observaron que la ferulización no afecta la dirección del
movimiento, los movimientos mesio-distal y vestíbulo-lingual de los pilares se disminuyen
considerablemente con la ferulización, aun con la mayor carga.

Soporte periodontal y número de dientes pilares ferulizados

La condición periodontal de los pilares y el efecto de la ferulización en PPF a extensión distal ha
sido investigada por Wylie y Caputo 20 quienes observaron que la ferulización de pilares con
defectos periodontales reduce potencialmente las tensiones destructivas en el periodonto, sin
embargo, el grado de reducción de las tensiones no es proporcional al número de dientes sanos
incluidos en al férula. En este mismo aspecto Yang y Col 21 analizaron el comportamiento
mecánico de una PPF y sus estructuras de soporte, modificando el número de dientes pilares
ferulizados y el nivel del soporte óseo; observaron que la ferulización de los dientes pilares
produce una disminución significativa de las tensiones en las estructuras de soporte y en la
deflexión de la PPF; el incremento del número de dientes pilares no reveló una reducción
proporcional de las tensiones en el periodonto.

Berg y Caputo 22, realizaron un estudio in vitro para comparar la distribución de tensiones en PPR
a extensión distal, con pilares con una pérdida de soporte del 35% (relación corona-raíz 60/40);
utilizando tres diseños de retenedores, RPI, un aditamento extracoronal de resorte cargado en
embolo Tach EZ y ERA; a su vez en el ERA se evalúa la utilización o no de descansos en las coronas
y dos grados de retención ligero y pesado. Observan que la pérdida de soporte periodontal resulta
en un incremento en las tensiones en las estructuras de soporte; el aditamento Tach Ez tiene
problemas de estabilidad en casos ferulizados o sin ferulizar; el ERA con elemento retentivo ligero,
descanso en las coronas y pilares ferulizados muestra resultados favorables comparables con la
situación donde se utiliza el retenedor RPI sin ferulizar.

Itoh y col 2, estudian la concentración de tensiones en dientes pilares y áreas edéntulas, en casos
de PPR a extensión distal utilizando el retendor RPI, ferulizan diferente número de dientes pilares,
aplican dos magnitudes de cargas en tres modelos con diferentes estados de salud periodontal
(altura de hueso y ligamento normal, defectos óseos proximales, mesial y distal y un tercer modelo
con defecto óseo lingual). Se observo que los modelos con menor soporte periodontal muestran la
mayor concentración de tensiones; la ferulización de dientes pilares sanos mejoró las
características de las tensiones en las estructuras de soporte, la reducción de las tensiones no es
proporcional al número de dientes ferulizados, el mayor beneficio ocurre cuando el diente pilar
con problemas periodontales moderados es ferulizado al diente pilar adyacente.

En los estudios donde se evalúan PPF y PPR a extensión distal se observa que el número de pilares
ferulizados no es proporcional a la disminución de las tensiones en las estructuras de soporte, sin
embargo en los casos de PPR las tensiones en los dientes pilares distales es menor, esto se
atribuye a que parte de la carga es transferida a la cresta edéntula y en menor grado al efecto en
arco cruzado proveniente del conector mayor de la PPR 2.

Conclusiones
El principal objetivo de la ferulización en PPR a Extensión distal es proteger al periodonto del
diente pilar de las tensiones normales de la función bucal, así como, las tensiones adicionales
generadas por el funcionamiento de la PPR.

Ferulizar dientes pilares es una condición indispensable en casos de PPR a extensión distal
retenida por aditamentos; sin embargo, es importante considerar que lo más importante es
conservar la estructura dental sana, ante un pilar sano lo recomendable sería utilizar un retenedor
tipo gancho como por ejemplo el RPI que es el que muestra el mejor comportamiento
biomecánico aún en pilares sin ferulizar.

La selección de aditamentos no bloqueantes o elásticos es otra forma de controlar las tensiones en

las estructuras de soporte de los pilares en PPR a extensión distal. En cuanto a los aditamentos
intracoronales el retenedor de Thompson es la mejor elección; si la elección es un aditamento
extracoronal (ERA, Dalbo, Ceka) es importante añadir elementos estabilizadores y de soporte en
los pilares ferulizados.

La ferulización de pilares con pérdida severa de soporte periodontal (mas de 50%) a pilares
adyacentes sanos no es recomendable. En esta situación utilizar este pilar como soporte de una
sobredentadura parcial removible a extensión distal es una situación mecánicamente no
conveniente.

En cuanto al número de dientes pilares a ferulizar, estudios de PPR y PPF a extensión distal,
coinciden en que el número de pilares ferulizados no es proporcional a la disminución de las
tensiones en las estructuras de soporte del pilar, por lo que incluir un tercer pilar en la ferulización
puede ser una situación cuestionable.

Es importante la realización de trabajos que incluyan observación clínica a largo plazo de manera
sustentar las consideraciones en la ferulización de pilares de PPR a extensión distal
Los aditamentos extracoronales tipo barra pueden ser elementos de ferulización y de retención
que merecen un análisis independiente en otro trabajo.

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