Professional Documents
Culture Documents
Evaluación Anatómica
Evaluación de la cara
Debido a que las características de la región máxilofacial son, a menudo,
complejas y mutidimensionales, la cara se debe evaluar desde todos los puntos
de vista. Mientras el evaluador observa al paciente desde un plano frontal es de
ayuda dividir la cara en mitades, una derecha y una izquierda, para evaluar la
simetría de la región orofacial. El examinador simplemente compara un lado de
la cara del paciente con el otro, analizando las características de los ojos, las
fosas nasales, orejas, boca y mentón (Figura 12-1).
Cuando el evaluador divide la cara horizontalmente en tres tercios
proporcionales, se puede analizar de arriba abajo o viceversa. El tercio superior
se mide desde la línea del pelo de la región frontal o desde el surco más alto de
la contracción del músculo frontal, el punto trichion (TR), hasta la unión entre el
hueso frontal y el hueso nasal, el nasion (N). El tercio medio de la cara se
extiende desde el nasion hasta el subnasion (SN), la unión de los huesos
subnasal y maxilar. La tercera porción de las medidas faciales, el tercio inferior
de la cara, comienza en el subnasion y se extiende hasta la sínfisis
mentoniana. Estos tres tercios de la cara deberían ser relativamente
proporcionales entre si (Figura 12-2).
Figura 12-1. El evaluador debería examinar Figura 12-2. La cara, dividida en tercios,
la simetría facial de la cara del paciente. debería ser proporcional.
(a) (b)
Figura 12-3. (a) La vista facial anterior revela una asimetría facial. (b) El paciente manifiesta
una mordida abierta anterior, característica de perfil convexo.
(a) (a)
(b) (b)
Figura 12-4. (a,b) Un labio superior Figura 12-5 (a,b) Un labio superior corto
anatómicamente corto no puede cubrir los funcional no cubre los tres cuartos de los
tres cuartos de la superficie de los dientes dientes superiores en reposo pero puede
Figura 12-7. La microglosia es una lengua congénitamente pequeña en relación con el maxilar
superior.
Buccinador
La porción lateral de las mejillas está formada por las fibras del músculo
buccinador (Figura 13-19). El buccinador comprime los márgenes laterales del
maxilar superior con una contracción muscular fuerte. Esta fuerza externa está
contrarrestada por los márgenes laterales de la lengua, los cuales producen
una presión interna hacia lateral. Para medir la actividad del buccinador, el
evaluador ubica su dedo índice dentro de la boca el paciente entre los dientes
posteriores y la mejilla. El paciente lleva sus dientes hacia el máximo contacto
oclusal y luego intenta juntar sus labios y apretar las mejillas contra el dedo del
evaluador. El paciente intenta mantener esta posición mientras el evaluador
trata de separar el aspecto lateral de las mejillas de la superficie externa de los
dientes superiores con un movimiento hacia lateral. Si el músculo es normal, el
evaluador no debería ser capaz de mover su dedo desde el margen lateral del
maxilar. Por lo tanto, uno puede observar que la actividad excesiva de los
músculos buccinadores puede producir compresión del maxilar superior
durante el crecimiento y desarrollo. Esta actividad excesiva a menudo es a
causa de malos hábitos orales de succión, por ejemplo, el uso prolongado de
mamadera o la succión del pulgar.
Figura 13-19. El buccinador se evalúa cuando el evaluador intenta separar su dedo del arco
maxilar.
Figura 13-20. Los músculos elevadores de la Figura 13-21. Los músculos elevadores de
lengua se evalúan cuando el evaluador la punta de la lengua se evalúan cuando el
intenta presionar hacia abajo el dorso de la evaluador resiste la elevación de la lengua.
lengua desde el paladar.
Figura 13-24. Los músculos de la desviación lateral de la lengua se pueden evaluar por dentro
o por fuera de la boca.
Evaluación de los Músculos de la Masticación
Figura 13-25. Los músculos elevadores Figura 13-26. Los músculos depresores
de la mandíbula se evalúan cuando el de la mandíbula se evalúan cuando el
evaluador intenta deprimir la mandíbula. evaluador intenta elevar la mandíbula.
Figura 13-27. Los músculos protrusores Figura 13-28. Los músculos retractores de
de la mandíbula se evalúan cuando el la mandíbula se evalúan cuando el evaluador
evaluador intenta empujar la mandíbula intenta protruir la mandíbula.
hacia la retracción.
Figura 14-2. El cierre labial se altera al dormir Figura 14-3. Se puede utilizar un algodón
en posición supina. para evaluar los patrones de respiración.
Figura 14-4. Los patrones de deglución Figura 14-5. En el patrón de deglución con
anormales se pueden identificar protrusión lingual, la lengua ejerce presión
observando el cierre labial. contra los dientes anteriores.
(a) (b)
Figura 14-8 (a,b) El uso prolongado de chupetes afecta el cierre labial durante el sueño.
Figura 14-9. La succión de los dedos puede
perpetuar un hábito de deglución anormal.
(a) (b)
Figura 14-10. (a,b) El hacer globos con goma de mascar puede alterar la posición de la lengua
y la deglución.
Figura 14-11. La respiración bucal. Una
deglución alterada y una posición de reposo
anormal de la lengua pueden alterar la
postura de la cabeza y del cuello.
(c) (d)
Figura 14-13. (a) La evaluación de la excursión lateral comienza con la mandíbula en la línea
media. (b) La excursión lateral debería realizarse en forma activa hacia un lado (derecha). (c,d)
La excursión lateral se puede medir en milímetros.
(c) (d)
Figura 14-14. (a) Para medir la protrusión se debe marcar la posición neutra. (b) Una vez
marcada, se debe realizar la protrusión activa de la mandíbula. (c) La protrusión de la
mandíbula se puede ver desde anterior. (d) La protrusión de la mandíbula se mide en
milímetros.
(c)
(a) (b)
Figura 15-7. (a,b) Una depresión palatina en el aparato ortopédico mejorará la posición de
reposo de la lengua.
Estas depresiones no solo se agregan en el área de la rugosidad sino
que también se pueden tallar en las porciones posterior o lateral de la placa
para promover el entrenamiento de la coordinación lingual. Estas marcas
anteriores y laterales evitan que la lengua se ubique en una posición en
depresión y protrusión contra los dientes y estimula a la lengua a ocupar la
posición deseada en el paladar. Al mantener la actividad de la lengua hacia
superior y posterior se utilizan los músculos para evitar que la lengua inicie un
movimiento de protrusión.
Fosa Palatina
Si la placa ortopédica cubre completamente el paladar, el terapeuta
puede perforar la placa acrílica hasta que la porción rugosa del paladar del
paciente sea visible (Figura 15-8a,b). Estas perforaciones permiten el contacto
de la punta o del dorso de la lengua con la porción rugosa del paladar (Figura
15-11). Esta modificación tiene el mismo efecto que la depresión previamente
descrita, pero las perforaciones son más deseables ya que permiten la
estimulación del paladar así como también la estimulación de la lengua. Esta
doble sensibilidad de la lengua y del paladar se denomina sensibilidad dual
hipoglosa y glosofaríngea. Esta sensibilidad doble permite a la lengua quedarse
en el paladar para una mejor habla, deglución y posición de reposo.
(a) (b)
Figura 15-8. (a,b) Una fosa palatina mejorará la posición de reposo de la lengua cuando la
depresión ya no es efectiva.
Debido a que muchas de estas placas son removibles el paciente podría
tener más de una placa, cada una con una modificación diferente y con un
objetivo clínico diferente. Durante el día y/o la noche el paciente puede utilizar
una placa con perforaciones en diferentes partes, con cada modificación
seleccionada en base al régimen de tratamiento clínico.
Bandas Elásticas
Si las rugosidades, las depresiones o las perforaciones no re-entrenan
en forma efectiva la lengua para que logre su posición de reposo normal, se
pueden poner elásticos en las placas removibles. Esta modificación entrega un
contacto anterior de referencia para la punta de la lengua. Cuando la lengua se
mueve hacia anterior, sentirá la calidad elástica del elástico blando de
ortodoncia, señalando que la lengua no puede ir más allá de este punto (Figura
15-9 a,b). De esta manera, esta modificación entrenará la lengua para ubicarse
en una posición superior y posterior contra el paladar. El terapeuta también
puede combinar las bandas elásticas, perforaciones, depresiones y
rugosidades en la placa para promover modificaciones en la retención lingual.
(a) (b)
Figura 15-9. (a,b) Las bandas elásticas resisten la protrusión de la lengua.
Refuerzo Palatino
Si las modificaciones previamente descritas no re-entrenan la lengua, se
pueden aplicar dos tipos de refuerzos, anterior y lateral. El refuerzo anterior,
generalmente utilizado en individuos muy jóvenes que presentan una mordida
abierta anterior temprana (Figura 15-10 a,b), se encuentra a nivel de la
rugosidad del paladar con una inclinación posterior (Figura 15-11 a,b). En este
caso, a medida que la lengua se mueve hacia anterior, la lengua choca con el
refuerzo, y éste guía la lengua hacia superior para tocar la rugosidad del
paladar (Figura 15-11c). Este refuerzo evita una posición de reposo anormal de
la lengua y elimina la presión anterior de la lengua sobre las superficies de los
dientes. La placa también contiene una fosa al final del refuerzo, la cual
recuerda al paciente que debe poner la lengua superior y posterior. El refuerzo
se puede eliminar una vez que el paciente aprende a reducir la protrusión
lingual; sin embargo, la depresión se mantiene para estimular a que la lengua
adopte la nueva posición de reposo.
(b)
(c) (d)
Figura 15-11. (a) Un aparato superior modificado con un refuerzo y con fosa anterior. (b) Vista
lateral de un aparato superior modificado. (c) El refuerzo palatino sobre el maxilar retiene la
lengua. (d) La reeducación lingual se refuerza mediante este aparato modificado.
(b) (c)
(a) (b)
Figura 15-13. (a) El terapeuta puede elongar la porción central del labio superior. (b) El
paciente puede elongar la porción central del labio superior.
Figura 15-15. Las fibras vestibulares del labio superior se pueden elongar.
Figura 15-16. Los tubos vestibulares 5mm. Diámetro de goma se pueden aplicar para
elongar las fibras vestibulares.
5. Acción Sincrónica de Descenso del Labio Superior y Elevación de
la Mandíbula. Una vez que se ha elongado la piel, se moviliza el labio
superior y se elongan las fibras vestibulares, el terapeuta debería re-
evaluar la capacidad de descenso del labio superior. ¿La línea roja del
labio superior es capaz de descender y cubrir los borden de los dientes
superiores? Si lo hace, el terapeuta puede instruir al paciente en un
nuevo proceso de movimientos activos de cierre labial. A medida que el
paciente desciende en forma activa, el terapeuta aplica una resistencia
muy suave a la elevación de la mandíbula ubicando sus dedos sobre los
incisivos inferiores. Este procedimiento minimizará otro componente que
se manifiesta clínicamente cuando existe acortamiento del labio
superior, y que es la elevación de la mandíbula con retracción del labio
superior. Este procedimiento enseña al paciente a juntar sus labios a un
nivel adecuado sobre los dientes superiores.
6. Fortalecimiento del Orbicular Interno de los Labios. Una vez que el
paciente puede mantener el cierre labial con un labio superior funcional,
el terapeuta puede comenzar a fortalecer el cierre labial. Si el cierre
labial se fortalece antes de que se logre tener un labio superior
funcional, el músculo borla del mentón se hará hiperactivo y aplicará una
fuerza excesiva contra los incisivos inferiores. Esta fuerza excesiva
puede provocar el apiñamiento de los dientes inferiores. Se ha
demostrado que después de los 15 años de edad, la hiperactividad de la
borla del mentón es una de las causas principales de recaída del
apiñamiento de los incisivos inferiores (Rickets).
Figura 15-17. El paciente puede fortalecer el músculo orbicular interno de los labios.
Placas Simple
La placa simple es una placa de superficie plana (Figura 15-18a) que
acelera la transición desde una respiración bucal a una respiración nasal y
fortalece el músculo orbicular de los labios. El paciente intenta mantener el
aparato con firmeza entre los dientes y los labios, una actividad que fortalece el
cierre labial. Se puede aplicar una fuerza adicional mientras el paciente tira de
una cuerda inserta al aparato mientras continúa manteniendo el aparato entre
los labios (Figura 15-18a,b).
(a) (b)
Figura 15-18. (a) Una placa simple acelera la transición entre una respiración bucal y una
respiración nasal y fortalece el músculo orbicular de los labios. (b) Este diagrama representa la
placa dentro de la boca de un paciente.
Esta actividad debe realizarse al menos tres veces durante cada sesión,
seis veces al día, y debe mantenerse por seis segundos. Inicialmente el
paciente debería utilizar la placa al menos dos horas al día en su casa. Cuando
el aparato se siente cómodo y el paciente siente que su respiración es
predominantemente nasal, puede usar el aparato para dormir en las noches. La
cuerda del aparato debería estar enganchada a la ropa de cama del paciente
para evitar que el paciente se ahogue o se trague el aparato. Esta es una
precaución extrema ya que no es posible tragarse el aparato debido a su forma
y su tamaño.
(c) (d)
Figura 15-19. (a) Vista anterior de una modificación simple en la placa. (b) Vista lateral de una
modificación simple en la placa. (c) Paciente previo a la aplicación de la placa. (d) El mismo
paciente después del tratamiento con la placa con modificación simple.
(a) (b)
Figura 15-20. (a) Vista anterior de una placa con modificación doble. (b) Vista lateral de una
placa con modificación doble.
(a) (c)
(b)
Placa con Rejilla Lingual. La placa con rejilla lingual posterior se utiliza en
pacientes con mordida abierta anterior severa (Figura 15-22a,b). A medida que
la lengua se mueve hacia anterior, la inclinación anterior superior de la rejilla
orientará la lengua hacia la porción rugosa del paladar detrás del cuello de los
dientes frontales superiores (Figura 15-23a,b). Esta modificación complementa
las seis instrucciones básicas para la reeducación lingual, respiración nasal y
fortalecimiento activo del cierre labial. Ente enfoque de tratamiento completo
ayuda a resolver la mordida abierta anterior en forma más rápida. La placa
debería utilizarse toda la noche y al menos 4 horas durante el día en forma
intermitente. Además, debería utilizarse hasta que se logra una relación de
entrecruzamiento vertical-horizontal anterior estable.
(a) (b)
Figura 15-22. (a) Un paciente con una mordida abierta severa. (b) Paciente con una
interposición severa de la lengua.
(b)
(a)
Se debería utilizar una combinación de tratamientos como rutina para
asegurarse que cada síntoma individual sea tratado en forma específica en el
paciente complejo con mordida abierta anterior. Estos regímenes de
tratamiento versátiles asegurarán una resolución más rápida y predecible de la
maloclusión. Por ejemplo, un paciente con mordida abierta anterior que
también es un respirador bucal presentará una retracción y un acortamiento del
labio superior y una lengua en posición de descenso y hacia anterior. Estos
pacientes pueden pasar por un proceso regular de reeducación lingual y por los
procedimientos para entrenar el cierre labial, pero para acelerar el proceso de
reeducación neuromuscular, el paciente puede además aplicar la técnica el
tubo de plástico para elongar el labio superior un poco más. Si el terapeuta
introduce una placa bucal con rejilla lingual se acelerará la normalización de la
posición de reposo de la lengua. Esta combinación de tratamientos en conjunto
con el tratamiento de ortodoncia asegurará un resultado que perdure en el
tiempo.