You are on page 1of 69

LOGBOOK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

STASE KEPERAWATAN ANAK

Nama :
NIM :
Kelompok :
Periode :

1
DAFTAR ISI

Cover ..................................................................................................................................................... 1
Daftar Isi .............................................................................................................................................. 2
Kompetensi Keperawatan Anak ................................................................................................. 3
Aktivitas Pembelajaran .................................................................................................................. 5
Penugasan ........................................................................................................................................... 6
Time Table Pelaksanaan Stase Keperawatan Anak ............................................................ 9
Komponen Evaluasi ......................................................................................................................... 9
Rekapitulasi Penugasan Stase Keperawatan Anak ............................................................. 11
Capaian Kompetensi Klinik Stase Keperawatan Anak ........................................................ 13
Form Laporan
a. Form Asuhan Keperawatan Neonatus .......................................................................... 19
b. Form Asuhan Keperawatan Anak (umur 28/30 hari) ............................................ 33
c. Form Laporan Case Study Presentation ............................................................................ 45
d. Form Laporan Pendidikan Kesehatan ........................................................................... 46
e. Form Laporan Pasien Kelolaan Harian ......................................................................... 49
f. Form Resume Meet the Expert (MTE) ................................................................................ 50
g. Form Resume Bed Side Teaching (BST) ........................................................................ 51
Presensi Praktik Mahasiswa ........................................................................................................ 53
Jurnal Kegiatan Profesi .................................................................................................................. 54
Form Penilaian
a. Form Penilaian Presentasi Kasus .................................................................................... 55
b. Form Penilaian Pendidikan Kesehatan ......................................................................... 57
c. Form Pemantauan dan Pelaporan Skill Exam ...............................................................58
d. Form Penilaian Ujian Akhir (CEX) .................................................................................. 59
e. Form Penilaian Responsi .................................................................................................... 61
f. Form Penilaian Laporan Askep ....................................................................................... 62
g. Form Penilaian Skill / Keterampilan ............................................................................. 63
Jurnal Kegiatan Preseptor ............................................................................................................ 65
Form Penilaian Sikap ...................................................................................................................... 66
Laporan Kejadian Luar Biasa Praktek Profesi ...................................................................... 67
Rekapitulasi Nilai Akhir Stase ..................................................................................................... 68

2
A. Kompetensi
Area Kompetensi Unit Kompetensi
Kompetensi Utama
Keperawatan Membuat dan  Mampu melakukan proses asuhan keperawatan
dasar anak melaksanakan dengan tepat, meliputi:
asuhan  Mampu menganalisis data yang didapatkan dari
keperawatan hasil pengkajian.
anak yang  Mampu menentukan masalah keperawatan.
sehat, gangguan  Mampu menentukan diagnosa prioritas.
kesehatan  Mampu merumuskan tujuan keperawatan yang
ringan dan tepat dengan rumus SMART.
keluarganya.  Mampu menentukan nursing care plan yang
tepat
 Mampu melakukan evaluasi terapu dengan
metode SOAP dengan tepat kepada klien.
 Mampu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
yang lain.
 Mampu memberikan pendidikan kesehatan terkait
dengan pencegahan, pemeliharaan dan pengobatan
sesuai dengan masalah kesehatan lain.
 Mampu melakuklan kolaborasikan hasil artikel
penelitian sesuai dengan kasus .
 Mampu menganalisis dan merencanakan pada
masalah tumbuh kembang pada anak.
 Mampu mengaplikasikan Denver II (DDST) , KPSP,
MTBS/MTBM, dan teknik bermain pada anak.
 Mampu melakukan pendidikan kesehatan pada anak
dengan masalah ISPA, diare tanpa dehidrasi, demam
kejang, dan infeksi saluran kemih.
Membuat dan  Mampu melakukan proses asuhan keperawatan pada
melaksanakan neonatus dengan tepat, meliputi:
asuhan  Mampu menganalisis data yang didapatkan dari
keperawatan hasil pengkajian.
pada neonatus  Mampu menentukan masalah keperawatan.
yang sakit dan  Mampu menentukan diagnosa prioritas.
permasalahanya  Mampu merumuskan tujuan keperawatan yang
serta pada tepat dengan rumus SMART.
keluarga.  Mampu menentukan nursing care plan yang
tepat.

3
 Mampu melakukan evaluasi dengan metode
SOAP dengan tepat kepada klien.
 Mampu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
yang lain.
 Mampu memberikan pendidikan kesehatan terkait
dengan pencegahan, pemeliharaan dan pengobatan
sesuai dengan masalah kesehatan lain.
 Mampu mengaplikasikan pencegahan infeksi pada
neonatus dengan imunisasi yang tepat.
 Mampu melakukan kolaborasi hasil artikel
penelitian sesuai dengan kasus.
 Mampu melakukan tindakan pada kasus neonatus
dengan sakit resiko, kegawatdaruratan meliputi :
BBLR, prematur, infeksi, hiperbilirubin, hipoksia
jaringan, trauma kelahiran, sepsis neonatus,
kegawatan neonatus, kelainan kongenital, masalah
syaraf dan endokrin.
Melaksanakan  Mampu melakukan proses keperawatan pada anak
asuhan dengan tepat, meliputi:
keperawatan  Mampu menganalisis data yang didapatkan dari
pada anak sakit hasil pengkajian.
dan  Mampu menentukan masalah keperawatan.
keluarganya.  Mampu menentukan diagnosa prioritas.
 Mampu merumuskan tujuan keperawatan yang
tepat dengan rumus SMART.
 Mampu menentukan nursing care plan yang
tepat.
 Mampu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
yang lain.
 Mampu melakukan evaluasi terapu dengan
metode SOAP dengan tepat kepada klien.
 Mampu memberikan pendidikan kesehatan terkait
dengan pencegahan, pemeliharaan dan pengobatan
sesuai dengan masalah kesehatan lain.
 Mampu menerapkan hasil artikel penelitian (EBN)
sesuai dengan kasus.
 Mampu mengaplikasikan penatalaksanaan pada
anak dengan sakit dan resiko tinggi, meliputi : anak
dengan masalah pembedahan, anak dengan penyakit
tropik, anak dengan gangguan endokrin, anak

4
dengan masalah khusus, dan anak dengan penyakit
menahun.
 Mampu melakukan penatalaksanaan terapi bermain
dalam manajemen stresor pada anak.
 Mampu melaksanakan penatalaksanaan Denver
II (DDST) ), KPSP, MTBS/MTBM dan terapi
bermain pada anak sakit.

B. Aktivitas pembelajaran
Model Capaian Kompetensi Frekuensi Waktu
Pembelajaran/ (Dalam
Bimbingan Rotasi)
Supervisi  Mampu melaksanakan asuhan 2 kali Minggu
keperawatan pada anak sehat dan atau ke 1 dan 2
dengan gangguan ringan dan setiap hari
keluarganya. Kamis
 Mampu melaksanakan asuhan
keperawatan pada neonatus dan
keluarganya.
 Mampu melaksanakan asuhan
keperawatan pada anak sakit dan
keluarganya.
Bed Site  Mampu melaksanakan asuhan 2 kali Minggu
Teaching (BST) keperawatan pada neonatus dan (Bangsal ke 2/3
keluarganya. Anak &
 Mampu melaksanakan asuhan Perinatologi)
keperawatan pada anak sakit dan
keluarganya.
Skills Exam  Mampu melaksanakan asuhan 1 kali per Minggu
keperawatan pada anak sehat dan atau keterampilan 1,2,3,4
dengan gangguan ringan dan (6
keluarganya. keterampilan)
 Mampu melaksanakan asuhan
keperawatan pada neonatus dan
keluarganya.
 Mampu melaksanakan asuhan
keperawatan pada anak sakit dan
keluarganya.

5
Pre-post  Mampu melaksanakan asuhan 1 kali pre Setiap
Conference keperawatan pada neonatus dan conference hari di
keluarganya. dan 1 kali bangsal
 Mampu melaksanakan asuhan post
keperawatan pada anak sakit dan conference
keluarganya. setiap kali
jaga
Case Study  Mampu melaksanakan asuhan 1 kali Minggu
Presentation keperawatan pada anak sehat dan atau ke 3
dengan gangguan ringan dan
keluarganya.
 Mampu melaksanakan asuhan
keperawatan pada neonatus dan
keluarganya.
 Mampu melaksanakan asuhan
keperawatan pada anak sakit dan
keluarganya
Meet The Expert  Mampu melaksanakan asuhan 1 kali Condition
keperawatan pada neonatus dan (Ruang al
keluarganya. Perinatologi)
 Mampu melaksanakan asuhan
keperawatan pada anak sakit dan
keluarganya.
Ujian Akhir  Mampu melaksanakan asuhan 1 kali Minggu
keperawatan pada neonatus dan ke 4
keluarganya.
 Mampu melaksanakan asuhan
keperawatan pada anak sakit dan
keluarganya
Surveillance Studi dan praktik lapangan terhadap Minggu ke
kemampuan mahasiswa dalam : 5
 Melaksanakan surveillance dan (Terintegra
pendataan pre marriage, ANC, ibu si dalam
hamil, dan anak sampai dengan usia 5 stase KK)
tahun
 Melakukan asuhan keperawatan
terhadap trigger case surveillance
yang sudah ditentukan.

6
C. Penugasan
Jenis Capaian Kompetensi Frekuensi Deadline Keterangan
Penugasan
Laporan  Mampu melaksanakan 1 pasien Minggu Menggunakan
Harian asuhan keperawatan pada setiap 2 ke 4 form laporan
anak sehat dan atau hari harian yang
dengan gangguan ringan sudah ditetapkan
dan keluarganya. dan dilakukan
 Mampu melaksanakan setiap hari pada
asuhan keperawatan pada kasus harian.
neonatus dan keluarganya.
 Mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada
anak sakit dan
keluarganya.
Laporan  Mampu melaksanakan 2 laporan Minggu Menggunakan
BST asuhan keperawatan pada ke 4 form laporan
neonatus dan keluarganya. BST yang sudah
 Mampu melaksanakan ditetapkan dan
asuhan keperawatan pada dilakukan pada
anak sakit dan minggu ke 2 atau
keluarganya. minggu ke 3
Laporan  Mampu melaksanakan 1 laporan Minggu Menggunakan
resume MTE asuhan keperawatan pada ke 4 form laporan
anak sehat dan atau MTE yang sudah
dengan gangguan ringan ditetapkan dan
dan keluarganya. dituliskan
 Mampu melaksanakan kegiatan MTE
asuhan keperawatan pada
neonatus dan keluarganya.
 Mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada
anak sakit.
Laporan  Mampu melaksanakan 6 laporan Minggu Menggunakan
skills exam asuhan keperawatan pada ke 4 form laporan
anak sehat dan atau skill exam yang
dengan gangguan ringan sudah ditetapkan
dan keluarganya. dan dituliskan
kegiatan skill
exam.

7
 Mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada
neonatus dan keluarganya.
 Mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada
anak sakit.
Laporan  Mampu melaksanakan 2 kali Minggu Menggunakan
asuhan asuhan keperawatan pada 1, 2, 3, 4 form laporan
keperawatan neonatus dan keluarganya Asuhan
lengkap  Mampu melaksanakan Keperawatan
asuhan keperawatan pada anak yang telah
anak sakit dan ditetapkan.
keluarganya Asuhan
keperawatan satu
dilakukan di
bangsal
perinatologi dan
satu di lakukan
di bangsal tulip.
Laporan  Mampu melaksanakan 1 kali Minggu Dipresentasikan
Case Study asuhan keperawatan pada ke 3 dan pembuatan
anak sehat dan atau laporan yang
dengan gangguan ringan berisikan teori,
dan keluarganya. asuhan
 Mampu melaksanakan keperawatan
asuhan keperawatan pada disertai jurnal-
neonatus dan keluarganya. jurnal yang
 Mampu melaksanakan terkait dengan
asuhan keperawatan pada kasus.
anak sakit.
Laporan  Mampu melaksanakan 1 kali Minggu Dilakukan pada
Ujian Akhir asuhan keperawatan pada ke 4 minggu terakhir
neonatus dan keluarganya. dengan form
 Mampu melaksanakan pelaporan yang
asuhan keperawatan pada sudah
anak sakit dan ditentukan.
keluarganya.
Laporan  Mampu melaksanakan 1 kali Minggu Terdiri dari
Pendidikan asuhan keperawatan pada ke 1/2/3/4 gabungan SAP,
Kesehatan anak sehat dan atau media

8
dengan gangguan ringan pendidikan
dan keluarganya. kesehatan, serta
 Mampu melaksanakan evaluasi kegiatan
asuhan keperawatan pada pendidikan
neonatus dan keluarganya. kesehatan pada
 Mampu melaksanakan kasus-kasus yang
asuhan keperawatan pada telah ditentukan.
anak sakit.
Clinical  Mampu memaparkan 1 kali Minggu
Report pengalaman klinik selama ke 4
praktik stase keperawatan
anak dalam bahasa
Inggris.
Laporan  Mampu melakukan 1 kali Minggu
Kasus pendataan surveillance ke 5
Surveillance dan penguasaan kasus (Include
dengan profesi lainnya dalam
stase KK)

D. Time Table Pelaksanaan Stase Keperawatan Anak


Minggu Kegiatan
I 1. Melakukan orientasi praktek rumah sakit dan bangsal.Pengenalan kepala
ruang, perseptor dan civitas bangsal.
2. Praktek di bangsal sesuai dengan jadwal dinas yang telah diberikan.
3. Mengikuti pre-post conference.
4. Pembuatan laporan harian.
5. Pembuatan asuhan keperawatan anak.
6. Skills exam.
II 1. Praktek di poli tumbuh kembang anak.
2. Pembuatan laporan harian.
3. Mengikuti pre-post conference.
4. Asuhan keperawatan anak (resume)
III 1. Praktek di bangsal.
2. Pembuatan laporan harian.
3. Pre post conference.
4. Case study presentation.
5. Pelaporan asuhan keperawatan anak.
6. Sklill exam.
7. BSTdan MTE.

9
IV 1. Praktek di bangsal.
2. Pre post conference.
3. Skills exam.
4. Membuat clinical report.
5. Pembuatan laporan harian.
6. Ujian akhir stase.
7. Responsi akhir.
V 1. Praktik di komunitas (puskesmas dan home visit)
2. Memaksimalkan keterampilan surveillance
3. Melakukan pengkajian dan pendataan surveillance
4. Membuat laporan kasus surveillance
5. Membuat laporan CSP surveillance

E. Komponen Evaluasi
No. Jenis Persentase
a. Afektif
 Teamwork 5%
 Kedisiplinan 5%
 Kerapian 5%
b. Kognitif
 Laporan case study 5%
 Laporan harian 5%
 Laporan resume MTE & BST 5%
 Clinical report 5%
5%
 Laporan surveillance
c. Psikomotor
 Penkes
10 %
 Skill exam 20 %
 Ujian akhir stase 30 %

10
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

REKAPITULASI TUGAS MAHASISWA PROFESI NERS


STASE KEPERAWATAN ANAK
No. Tempat Lama Jenis Tugas Jumlah Tanggal Paraf Ket
Praktek/ praktek Pengumpu Pembimbing
Bangsal lan Akademik/
Klinik
1 23 Hari Laporan Harian Pasien 6 Individu
(Bangsal Anak) (Kasus harian
harus
berbeda)
Laporan Harian Pasien (Ruang 6 Individu
Perinatologi) (Kasus harian
harus
berbeda)
Laporan Case Study 1 Kelompok
Bangsal Anak Presentation
dan Laporan Asuhan Keperawatan 2 Individu
Perinatologi (Kasus di
bangsal anak
dan ruang
perinatologi)
Laporan Meet the expert 1 Kelompok
Laporan pemantauan bed site 2 Kelompok
theaching
Laporan pemantauan skill 6 Individu
exam
Pendidikan kesehatan 1 Individu

11
2 Poliklinik 1 Hari Laporan harian pasien 1 Individu
Anak
3 Bangsal Anak, 24 Hari Clinical Report (memaparkan 1 Individu
perinatologi pengalaman klinik di praktik
dan poliklinik keperawatan anak dalam bahasa
anak Inggris)
4 Komunitas 6 Hari Laporan kasus surveillance & Individu
CSP

12
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

CAPAIAN KOMPETENSI KLINIK STASE KEPERAWATAN ANAK


Frekuensi Capaian
No Kompetensi Klinik Mandiri
Observasi Asistensi dengan Mandiri Evaluasi
supervisi (skill exam)
1. Melakukan Pemeriksaan Fisik 1 1 1 3 √
2. Terapi Nabulizer/Inhalasi 2 2 2 3 √
3. Melakukan pemeriksaan DDST II 1 1 1 2
4. Pemeriksaan MTBS 1 1 1 2
5. Pemeriksaan MTBM 1 1 1 2
6. Pemeriksaan KPSP
7. Menerapkan Atraumatic Care 1 1 1 3
8. Menerapkan KMC pada orang tua bayi 1 1 1 3 √
9. Perhitungan Status Gizi 1 1 2 3
10. Monitor Balance Cairan 1 1 2 3
11. Pendidikan Kesehatan : Nutrisi 1 1 1 2
12. Pendidikan Kesehatan : Imunisasi Wajib 1 1 1 2
13. Pendidikan Kesehatan : KMC 1 1 1 2
14. Pendidikan Kesehatan : Pemberian Obat 1 1 1 2
15. Terapi Oksigenasi : Canul Nasal 1 1 2 3
16. Terapi Oksigenasi : Face Mask 1 1 2 3
17. Terapi Oksigenasi : Head Box 1 1 2 3
18. Fisioterapi Dada 2 2 2 3
19. Tindakan Suction 3 3 3 3

13
20. Injeksi IV 1 1 1 1
21. Injeksi IM 1 1 1 1
22. Injeksi SC/ID/IC 1 1 1 1
23. Perawatan Colostomy 1 1 1 1
24. Melakukan Perawatan Pre Operasi 2 2 1 2
25. Melakukan Perawatan Post Operasi 2 2 1 2
26. Pendidikan kesehatan tentang Colostomy 2 2 2 2
27. Pemasangan Infus 3 3 3 3
28. Pemberian Terapi Cairan Via Infuse Pump 2 2 3 3
29. Pemberian Terapi Nutrisi Via OGT 2 2 3 3
30. Rumpleled Test 1 1 1 2
31. Tapid Water Sponge 1 1 1 2
Melakukan Resusitasi Neonatus / RJP pada
1 1 1 1
32. anak/bayi
Melakukan dan Memonitor Fototerapi (Terapi
1 1 1 2
33. Sinar)
34. Perawatan Bayi di Inkubator 1 2 2 3
35. Memandikan Bayi 1 2 2 2
36. Pendidikan Kesehatan: Pijat Bayi 2 2 3 3
Melakukan tindakan Imunisasi Wajib : Hepatitis B,
BCG, DPT/DPT Combo, Campak, IPV 2 2 3 3
37. (Oral/Injection) √
Mengoperasikan dan memonitor Syiringe Pump /
2 2 3 3
38. Infus Pump √
39. Perawatan Tali Pusat 1 1 1 2
40. Pendidikan Kesehatan : Perawatan Tali Pusat 1 1 1 2
Melakukan Konsep Bermain dalam Perawatan
41. 1 1 1 2
Anak √
Pendidikan Kesehatan : Stimulasi Tumbuh
42 1 1 1 2
Kembang Anak (DENVER II atau KPSP)

14
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

CAPAIAN KOMPETENSI KLINIK STASE KEPERAWATAN ANAK


No Kompetensi Klinik Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Evaluasi
(Skill
O A S M O A S M O A S M O A S M O A S M Exam)

1. Melakukan Pemeriksaan Fisik √

2. Terapi Nabulizer/Inhalasi √
3. Melakukan pemeriksaan DDST II
4. Pemeriksaan MTBS
5. Pemeriksaan MTBM
6. Menerapkan Atraumatic Care
Menerapkan KMC pada orang tua
7. √
bayi
8. Perhitungan Status Gizi
9. Monitor Balance Cairan
10. Pendidikan Kesehatan : Nutrisi
Pendidikan Kesehatan : Imunisasi
11.
Wajib
12. Pendidikan Kesehatan : KMC

15
No Kompetensi Klinik Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Evaluasi
(Skill
O A S M O A S M O A S M O A S M O A S M Exam)
14. Terapi Oksigenasi : Canul Nasal

15. Terapi Oksigenasi : Face Mask


16. Terapi Oksigenasi : Head Box
17. Fisioterapi Dada
18. Tindakan Suction
19. Injeksi IV
20. Injeksi IM
21. Injeksi SC/ID/IC
22. Perawatan Colostomy
Melakukan Perawatan Pre
23.
Operasi
Melakukan Perawatan Post
25.
Operasi
Pendidikan kesehatan tentang
26.
Colostomy
22. Perawatan Colostomy
Pendidikan Kesehatan :
23.
Pemberian Obat
24. Pendidikan Kesehatan :
Kemoterapi/Sitostatika

16
No Kompetensi Klinik Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Evaluasi
(Skill
O A S M O A S M O A S M O A S M O A S M Exam)

25. Pemasangan Infus


Pemberian Terapi Cairan Via
26.
Infuse Pump
Pemberian Terapi Nutrisi Via
27.
OGT
28. Rumpleled Test
29. Tapid Water Sponge
Melakukan Resusitasi
30.
Neonatus / RJP pada anak/bayi
Melakukan dan Memonitor
31.
Fototerapi (Terapi Sinar)
32. Perawatan Bayi di Inkubator
33. Memandikan Bayi
Pendidikan Kesehatan : Pijat
34.
Bayi
35. Perawatan Tali Pusat
Melakukan tindakan Imunisasi √
Wajib : Hepatitis B, BCG,
36.
DPT/DPT Combo, Campak,
IPV (Oral/Injection)

17
No Kompetensi Klinik Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Evaluasi
(Skill
O A S M O A S M O A S M O A S M O A S M Exam)
Mengoperasikan dan
37. memonitor Syiringe Pump /
Infus Pump √
38. Perawatan Tali Pusat
Pendidikan Kesehatan :
39.
Perawatan Tali Pusat
Melakukan Konsep Bermain
40.
dalam Perawatan Anak √
Pendidikan Kesehatan :
Stimulasi Tumbuh Kembang
41.
Anak (DENVER II atau
KPSP)

Komentar :

18
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS


STASE KEPERAWATAN ANAK
UNIVERSITAS ALMA ATA PROGRAM STUDI NERS

Nama Mahasiswa : .....................................................................................................................


NIM : .....................................................................................................................
Tempat Praktek : .....................................................................................................................
Tanggal Pengkajian : .....................................................................................................................

I. DATA IDENTITAS PASIEN


Nama : .........................................................................................................
No rekam medik : .........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : .........................................................................................................
Nama Ayah/Ibu : .........................................................................................................
Pekerjaan Ayah : .........................................................................................................
Pekerjaan Ibu : .........................................................................................................
Pendidikan Ayah : .........................................................................................................
Pendidikan Ibu : .........................................................................................................
Agama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Suku bangsa : .........................................................................................................
Diagnosa Medis : .........................................................................................................

II. KELUHAN UTAMA


.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

19
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


1. Prenatal
o Jumlah kunjungan : ......................kali.
o Tempat : Bidan/Dokter/Lainnya
o Penkes yang didapat : ...........................................................................................
o HPHT : .............................................................................................................
o Kenaikan BB selama Hamil : ..............Kg
o Komplikasi kehamilan: ........................................................................................
o Komplikasi Obat : ................................................................................................
o Obat-obatan yang didapat :...............................................................................
o Riwayat Hospitalisasi : ........................................................................................
o Golongan darah ibu : A/B/AB/O
o Pemeriksaan kehamilan/Maternal screening
( ) Rubelle ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) Go ( ) Herpes ( ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan ……………....................................................................

2. Intranatal

o Lama Persalinan : ....................................................................................


o Komplikasi persalinan : ...................................................................................
o Terapi yang diberikan : ....................................................................................
o Cara melahirkan : ............................................................................................
( ) pervaginam ( ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan………………..............
o Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah Sakit ( ) Puskesmas

20
3. Posnatal
o Usaha Nafas :( ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
o Kebutuhan resusitasi : .............................................................................................
o Apgar score :
 Bayi langsung menangis : ya/tidak
 Tangisan bayi : kuat/lemah/lainya. Sebutkan ...............................................
Tanda 0 1 2
Denyut jantung
(Pulse) Tidak ada <100x/menit >100x/menit
Pernafasan
Tidak ada Lambat, tidak Menangis kuat
(Respirasi)
teratur
Refleks
Tidak ada Merintih Menangis kuat
(gramace)
Tonus otot
Lemah Fleksi pada Gerakan aktif
(Activity)
ekstremitas
Warna kulit
Biru pucat Tubuh merah Seluruhnya
(Apperence)
muda, ekstremitas biru merah muda

 Penilaian menit ke-1........................


 Penilaian menit ke-5......................
o Obat-obat yang diberikan pada neonatus : ............................................................
o Interaksi orang tua dengan bayi : kualitas =..........................................., Lamanya
= ........................................................................................................................
o Trauma lahir :( ) Ada ( ) Tidak ada
o Narkosis :( ) Ada ( ) Tidak ada
o Keluarnya urine/BAB : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna :
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
V. RIWAYAT KELUARGA
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
21
GENOGRAM

VI. RIWAYAT SOSIAL


a. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang bisa dihubungi :
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................

b. Hubungan orangtua dan bayi :

Menyentuh Ayah Ibu


Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

c. Anak yang lain


Anak ke- Jenis kelamin Riwayat Riwayat imunisasi
persalinan

d. Lingkungan rumah :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

VII. KESEHATAN SAAT INI


a. Diagnosis medis : .............................................................................................
b. Tindakan operasi : .............................................................................................

22
c. Status nutrisi :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
d. Status cairan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
e. Obat-obatan : .............................................................................................
f. Aktivitas : .............................................................................................
g. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
h. Hasil laboratorium :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
i. Pemeriksaan penunjang :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
j. Lain-lain :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

VIII. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum : .........................................................................................................
2. Kesadaran : ........................................................................................................
3. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : ........................mmHg
b. Denyut nadi : .........................x / menit
c. Suhu : ......................... o C
d. Pernapasan : ......................... x/ menit
Saat lahir Saat ini
1.Berat Badan

23
2.Panjang Badan
3.Lingkar Kepala
4. Lingkar dada
5. LLA (Lingkar lengan atas)

5. Tonus/aktivitas
a. Aktivitas Bayi : Aktif ( ) Merintih ( )
Tidak menangis ( ) Letargi ( )
b. Kulit : Normal ( ) Sianosis ( ) Mengelupas ( ) Pucat ( ) Keriput ( )
c. Lanugo : Ada ( ) Tidak ada ( )
d. Vernik Caseosa : Ada ( ) Tidak ada ( )

6. Kepala/leher
Inspeksi
Kepala : Bersih ( ) Kotor ( ) Lain-lain ( ) .........................................
Bentuk Kepala : Normal ( ) Caput sukcedanium ( ) Cephal Hematom ( )
Hidrochepalus ( ) Makrochepal ( ) Microchepal ( )
Gambaran wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
Palpasi
Fontanel anterior : Lunak ( ) Menonjol ( ) Tegas ( ) Cekung ( ) Datar ( )
Sutura Sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Molding : Caput succedaneum ( ) Cephalohematoma ( )

7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak Radang / tidak
b. Sklera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ........................................
e. Posisi mata :
Simetris/tidak : .......................................................................................
f. Gerakan bola mata : .......................................................................................
g. Penutupan kelopak mata : .......................................................................................
h. Keadaan bulu mata : .......................................................................................
Palpasi
Tekanan bola mata : .......................................................................................
Data lain : .......................................................................................
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : .......................................................................................
b. Bentuk hidung : .......................................................................................
c. Keadaan septum : .......................................................................................
d. Secret/cairan : .......................................................................................

24
Data lain : .......................................................................................

9. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : .......................................................................................
b. Ukuran/bentuk telinga : .......................................................................................
c. Lubang telinga : Bersih/serumen/nanah
Palpasi
Nyeri tekan/tidak : .......................................................................................
Data lain : .......................................................................................
10. Mulut
Inspeksi
a. Lidah
Kotor/tidak : .......................................................................................
b. Bibir
- Sianosis/pucat/tidak : .................................................................................
- Basah/kering/pecah : .................................................................................
- Mulut berbau/tidak : .................................................................................
- Data lain :
....................................................................................
11. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kaku kuduk / tidak : .......................................................................................
b. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
c. Data lain : .......................................................................................
12. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
a. Bentuk dada : .........................................................................................................
b. Irama pernafasan :
...........................................................................................................
c. Pengembangan di waktu bernapas : ..............................................................................
d. Data lain : .........................................................................................................
Palpasi
a. Vokal fremitus : ................................................................................................. ...........
b. Massa / nyeri : ............................................................................................................. .
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler/Bronchial/Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi/Wheezing/Rales
Perkusi : Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : .................................................................
13. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : .................................................................
Perkusi

25
Pembesaran jantung
: .........................................................................................................
Auskultasi
1. BJ I : .................................................................
2. BJ II : .................................................................
3. BJ III : .................................................................
4. Bunyi jantung tambahan : .................................................................
Data lain : .................................................................
14. Abdomen
Inspeksi
Membuncit : .........................................................................................................
Ada luka/tidak : .........................................................................................................
Lingkar perut : .........................................................................................................
Palpasi
a. Hepar : .................................................................
b. Lien : .................................................................
c. Nyeri tekan : .................................................................
Auskultasi
Peristaltik : .................................................................
Perkusi
a. Tympani : .................................................................
b. Redup : .................................................................
c. Data lain : .................................................................
15. Genitalia : Normal ( ) (Abnormal ( )
Data lain : .................................................................
16. Anus : Paten ( ) (Imperforata)
Data lain : .................................................................
17. Ekstremitas
a. Semua ekstremitas gerak : ( ) ROM terbatas ( ) Tidak dapat dikaji ( )
b. Ekstremitas atas dan bawah : Simetris ( ) Asimetris ( )

IX. PEMERIKSAAN REFLEK PATOLOGIS


a. Fisiologis
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( ) Rooting ( )

b. Patologis
Babinsky ( ) Chaddock ( ) Oppenheim ( ) Gordon ( )
Schaeffer ( ) Hoffman ( ) Tromner ( )
Data lain : .................................................................
..............................................................................................................................................

X. INFORMASI LAIN

26
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

XI. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN


................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan PENUNJANG


Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan dan Interpretasi
pemeriksaan nilai normal

27
28
XIII. ANALISA DATA

Nama Klien : Ruang :


No. RM : Mahasiswa :
HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD
/JAM

29
XIV. PRIORITAS MASALAH
1. ................................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................................................................

30
XV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ruang :


No. RM : Mahasiswa :
No. HARI/TGL Dx KEPERAWATAN PERENCANAAN TTD
DP /JAM Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

31
XVI. IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ruang :


No. RM : Mahasiswa :
No. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
DP

32
XVII. EVALUASI

Nama Klien : Ruang :


No. RM : Mahasiswa :
No. HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
DP

33
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


KEPERAWATAN ANAK (untuk yang berumur lebih dari 28/30 hari)
UNIVERSITAS ALMA ATA PROGRAM STUDI NERS

Nama Mahasiswa : .....................................................................................................................


NIM : .....................................................................................................................
Tempat Praktek : .....................................................................................................................
Tanggal Pengkajian : .....................................................................................................................

I. DATA IDENTITAS PASIEN


Nama : .........................................................................................................
No rekam medik : .........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : .........................................................................................................
Usia : ...............tahun....................bulan...............hari...............................
Nama Ayah/Ibu : .........................................................................................................
Pekerjaan Ayah : .........................................................................................................
Pekerjaan Ibu : .........................................................................................................
Pendidikan Ayah : .........................................................................................................
Pendidikan Ibu : .........................................................................................................
Agama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Suku bangsa : .........................................................................................................
Diagnosa Medis : .........................................................................................................

II. RIWAYAT KESEHATAN


1). Keluhan Utama
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2). Riwayat Kesehatan Sekarang
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

34
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

3). Riwayat Kesehatan Dahulu


......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


1). Prenatal
Kehamilan Trimester 1 :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Kehamilan Trimester II :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Kehamilan Trimester III :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2). Intranatal
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3). Post Natal
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

IV. RIWAYAT MASA LALU


1). Penyakit masa kecil
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

35
2). Riwayat dirawat di Rumah sakit
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3). Alergi
......................................................................................................................................
4). Obat-obatan yang digunakan
......................................................................................................................................
5). Tindakan/operasi
......................................................................................................................................
6). Imunisasi : ...................................................................................................................

V. RIWAYAT KELUARGA
a. Genogram

Keterangan :

b. Riwayat Kesehatan Keluarga


......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

VI. RIWAYAT SOSIAL


a. Pengasuh : .........................................................................................................
b. Hubungan dengan Anggota Keluarga
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
c. Hubungan dengan Teman Sebaya
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
d. Pembawaan Secara Umum
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
e. Lingkungan Rumah
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

36
VII. KEBUTUHAN DASAR
a. Nutrisi (makanan dan cairan)
Sebelum Sakit
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Selama Sakit
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Selama Sakit
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
c. Personal Higiene
Sebelum Sakit
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Selama Sakit
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
d. Aktivitas Bermain
Sebelum Sakit
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Selama Sakit
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
e. Eliminasi
Sebelum Sakit
BAB : ...........................................................................................................................
......................................................................................................................................
BAK : ...........................................................................................................................
......................................................................................................................................
Selama Sakit
BAK : ......................................................................................................................
......................................................................................................................................
BAB : ..........................................................................................................................
......................................................................................................................................

37
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : .........................................................................................................
b. Kesadaran : .........................................................................................................
c. Antropometri :
Tinggi Badan : cm Lingkar Kepala : cm
Berat Badan : Kg Lingkar Dada : cm
Lingkar Lengan Atas : cm Lingkar Perut : cm
d. Tanda-tanda vital
0
TD : / mmHg Suhu : C
Nadi : kali/menit Respirasi : kali/menit
e. Kepala :
......................................................................................................................................
f. Mata :
......................................................................................................................................
g. Hidung :
......................................................................................................................................
h. Mulut :
......................................................................................................................................
i. Telinga :
......................................................................................................................................
j. Leher :
......................................................................................................................................
k. Tengkuk :
......................................................................................................................................
l. Dada :
Jantung
Inspeksi : .....................................................................................................................
Palpasi : .....................................................................................................................
Auskultasi : ..................................................................................................................

Paru-paru
Inspeksi : .....................................................................................................................
Palpasi : .....................................................................................................................
Perkusi : .....................................................................................................................
Auskultasi : ..................................................................................................................

Abdomen
Inspeksi : .....................................................................................................................
Auskultasi : ..................................................................................................................
Perkusi : .....................................................................................................................
Palpasi : .....................................................................................................................

m. Urogenetalia
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

38
n. Ekstremitas
Ekstremitas Atas :
......................................................................................................................................
Ekstremitas Bawah :
......................................................................................................................................
Kulit :
......................................................................................................................................

IX. ASPEK MENTAL-INTELEKTUAL


a. Intelektual Orangtua
....................................................................................................................................
b. Support System Keluarga
....................................................................................................................................
X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan KPSP)
1. Kemandirian dan Bergaul
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Motorik Halus
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Bernalar dan Berbahasa
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Motorik Kasar
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

XI. TERAPI MEDIS yang DIDAPAT


Terapi yang didaptkan klien saat pengkajian tanggal
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

39
XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan dan Interpretasi


pemeriksaan nilai normal

40
XIII. ANALISA DATA

Nama Klien : Ruang :


No. RM : Mahasiswa :
HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD
/JAM

41
XIV. PRIORITAS MASALAH
1. ................................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................................................................

42
XV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ruang :


No. RM : Mahasiswa :
No. HARI/TGL Dx KEPERAWATAN PERENCANAAN TTD
DP /JAM Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

43
XVI. IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ruang :


No. RM : Mahasiswa :
No. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
DP

44
XVII. EVALUASI

Nama Klien : Ruang :


No. RM : Mahasiswa :
No. HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
DP

45
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT LAPORAN CASE STUDY PRESENTATION

1. Halaman Judul
2. Bab I : Pendahuluan
Membahas tentang latar belakang kasus yang terjadi.
3. Bab II : Tinjauan Pustaka
Bersumber dari teksbook dan sumber lain (jurnal) terkini tentang
pembahasan penyakit dan proses keperawatan terkait kasus yang
dikelola.
4. Bab III : Pendokumentasian asuhan keperawatan
Pendokumentasian asuhan keperawatan pasien kelolaan secara lengkap
(pengkajian – evaluasi)
5. Bab IV : Pembahasan
Analisis jurnal dilakukan mengacu pada bab III (alasan penegakan
diagnosa keperawatan dan pengambilan intervensi berdasarkan evidence
based practice)
Evaluasi dan catatan perkembangan pasien berdasarkan intervensi EBP
6. Bab V : Kesimpulan dan saran
7. Daftar Pustaka
8. Lampiran
Melampirkan jurnal-jurnal yang digunakan dalam pembahasan.

46
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

PENDIDIKAN KESEHATAN PADA KEPERAWATAN ANAK


SATUAN ACARA PENYULUHAN
JUDUL

Pokok Bahasan :
Sub Pokok Bahasan :
Sasaran :
Target :
Hari / tanggal :
Jam :
Waktu pertemuan :
Tempat :

I. LATAR BELAKANG
II. TUJUAN
A. Umum
Setelah mengikuti proses penyuluhan kesehatan, keluarga mampu memahami
tentang...............
B. Khusus
Setelah mengikuti proses penyuluhan, keluarga diharapkan dapat menjelaskan
tentang:
1............
2............
3. Dst
III. METODE
Metode pendidikan kesehatan yang digunakan (misalnya: ceramah, tanya jawab,
diskusi, atau metode yang lainnya).
IV. MEDIA
A. Leaflet
B. Flip chart
C. Alat peraga, dll
V. MATERI
Materi (terlampir) :

47
VI. KEGIATAN PENYULUHAN
No Kegiatan Penyuluh Wakt Kegiatan Peserta
u
1 Pendahuluan
 Memberi salam  Menjawab salam
 Memberi pertanyaan apresiasi 5’  Menjawab pertanyaan
 Mengkomunikasikan pokok  Mendengarkan
bahasan  Mendengarkan
 Mengkomunikasikan tujuan
2 Kegiatan Inti
 Menjelaskan tentang……….. 30’  Memperhatikan
 Menjelaskan tentang………..
 Menjelaskan tentang………..
 Memberikan kesempatan peserta  Bertanya
untuk bertanya
 Menjawab pertanyaan peserta  Memperhatikan
3 Penutup
 Menyimpulkan materi  Memperhatikan dan
penyuluhan bersama peserta 5’ menyimpulakan materi
penyuluhan bersama
 Memberikan evaluasi secara lisan  Menjawab
 Memberikan salam penutup  Menjawab salam penutup
Total 40’

NB: Kegiatan ini bisa dimodifikasi sesuai dengan metode penyuluhan yang digunakan.

VII. PENGORGANISASIAN
Koordinator :
Presentator :
Notulen :
Fasilitator :
Observer :
Timer :
Moderator :
Dokumentasi :

48
VIII. SETTING TEMPAT
A. Kriteria evaluasi:
1. Peserta mampu menjelaskan tentang …
2. Peserta mengetahui tentang …
3. Peserta mengetahui tentang …
B. Pelaksanaan penyuluhan:
1. Penyuluhan dimulai pada pukul …
2. Peserta penyuluhan selesai pada pukul …
3. Pada sesi tanya jawab muncul pertanyaan meliputi …
4. Jawab…
5. Kegiatan penyuluhan selesai pada pukul …
6. Evaluasi pelaksanaan penyuluhan …

IX. REFERENSI

Pelaporan Kegiatan Pendidikan Kesehatan


No. Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Klien
Pembukaan :

Pelaksanaan :

Evaluasi :

Mengakhiri pertemuan :

Mengetahui, ……………./…./……………./……
Pembimbing klinik Pemberi materi

(……………………..) (………………………)

49
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN PASIEN HARIAN


Nama Klien No. CM
Tanggal Masuk Ruang Rawat
Tanggal Diagnosa Medis
Pengkajian

GAMBARAN UMUM KLIEN (Tuliskan riwayat klien dan hasil pengkajian secara ringkas)

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Kegiatan(NOC)

Rencana Kegiatan (NIC) Waktu Implementasi Evaluasi

Disetujui Preseptor
Hari/Tgl.

( )

50
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM RESUME MEET THE EXPERT (MTE)

Paraf CI &
No. TOPIK MTE MATERI YANG DIAJARKAN MIND MAPPING MATERI MTE
Tgl pelaksanaan

.…...……, …./…....……/.....
MENGETAHUI,
PERCEPTOR

51
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM RESUME Bed Side Teaching (BST)

MATERI YANG Paraf CI &


No. TOPIK BST MIND MAPPING MATERI BST
DIAJARKAN Tgl pelaksanaan

...………., …./…...……/......
MENGETAHUI,
PERCEPTOR

52
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM RESUME Bed Side Teaching (BST)

MATERI YANG Paraf CI &


No. TOPIK BST MIND MAPPING MATERI BST
DIAJARKAN Tgl pelaksanaan

...………., …./…...……/......
MENGETAHUI,
PRECEPTOR

53
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

PRESENSI MAHASISWA NERS


NAMA MAHASISWA : ...................................................................................................
NIM : ...................................................................................................
STASE : ...................................................................................................
PERIODE STASE : ………………….......S/D .........................................................
KEHADIRAN
TEMPAT
NO TGL PARAF PARAF
PRAKTEK DATANG PULANG
PEMBIMBING PEMBIMBING
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

………………, …./….……/......
MENGETAHUI, PRECEPTOR
KOORDINATOR PROFESI

54
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

JURNAL KEGIATAN PROFESI


Nama Mahasiswa (NIM): NIM:
Stase: Ruangan:

NO HARI/TANGGAL JAM KEGIATAN PEMBIMBING KET


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Catatan Perkembangan:

………………, …./….……/……....
MENGETAHUI, PRECEPTOR
KOORDINATOR PROFESI

55
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

Form Penilaian Presentasi Kasus

CASE-BASED DISCUSSION (CbD)


ASSESSMENT FORM
Nama : Nomer :
Mahasiswa ID/NIM
Tanggal : Stase :
Evaluasi

Pembimbing (Preceptor/ CI)


Nama Pembimbing (Preceptor/ Pembimbing 1: Pembimbing 2:
CI):

Bagian (Preceptor/ CI) Bagian: Bagian:

Clinical Setting
Medical Bedah: Gawat Darurat: Anak: Jiwa:
□ Bangsal Bedah □ UGD □ Bangsal Anak □ Bangsal Jiwa
□ Bangsal P. Dalam □ ICU □ Poli Anak □ UPI
□ Poliklinik □ Perinatologi □ Poli Jiwa
□ Unit Hemodialisa
□ IBS
Maternitas: Komunitas: Gerontik: Keluarga:
□ Bangsal Nifas □ Masyarakat □ PSTW □ Keluarga
□ R Bersalin/VK □ Puskesmas □ Masyarakat
□ Poli Kandungan □ Sekolah
Kategori □ Elektif □ Akut □ Emergency □ Baru □
Kasus Lama/Lanjutan

CbD FEEDBACK FORM

Rentang Nilai Keterangan


Area Assessment
Nilai
Record Keeping/Dokumentasi 0 - 10
(mampu mendokumentasikan sesuai dengan aturan baku dan
legal aspek)
Assessment and Review of Case 0 - 10
(mampu melakukan pengkajian dengan tepat dan mampu
memahami aspek-aspek penting sebuah kasus)
Identification of potential problems and difficulties 0 -20
(mampu mengidentifikasi kemungkinan masalah dan resiko)
Understanding of Clinical Alternatives 0 - 10
(mampu menjelaskan alternatif pertimbangan klinik)
Justification of clinical decisions shows understanding of risks 0 - 20
and benefits
(menunjukkan kemampuan melakukan justifikasi klinik dan
memahami faktor resiko dan keuntungan)
Understanding of the issuessurrounding the clinical 0 – 10
focus chosen by the assessor

56
(mampu memahami masalah yang dapat diteruskan menjadi
suatu kasus dan mampu merefleksikan pemahaman terhadap
suatu kasus)
Planning for future care 0 – 10
(mampu merencanakan rencana keperawatan yang akan
datang dengan pertimbangan kompleksitas kasus)
Overall clinical care 0 - 10
(mampu menunjukkan dan merefleksikan bahwa semua
tindakan dilakukan berdasarkan professional practice)
TOTAL
NILAI

Pembimbing (Preceptor/ CI)


Komentar: Rekomendasi:

Tanda tangan: Nama dan Gelar:

Mahasiswa
Tanda tangan: Komentar:

57
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama : Nomer ID/NIM :


Mahasiswa
Tanggal : Stase :
Evaluasi
Assessor/Penguji
□ Perawat Spesialis □ Preseptor □ Clinical Instructor (CI) □ Preseptor Akademik

DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILLS (DOPS)


Skor
No Aspek penilaian Bobot
0 1 2
Persiapan Proposal Pendidikan Kesehatan
1. Sistematika penulisan SAP 2
2. Ketepatan waktu pelaksanaan 1
3. Ketepatan tempat 1
4. Ketepatan media 2
5. Ketepatan sasaran 2
6. Ketepatan pemilihan topik 3
7. Pembuatan program antisipasi 2
8. Ketepatan tujuan 2
9. Ketepatan pembuatan latar belakang 2
10. Ketepatan pemilihan metode 3
Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan
11. Kemampuan penyuluh 4
12. Ketepatan informasi dalam penyuluhan 4
13. Penggunaan media sesuai rencana 4
14. Seting tempat penyuluhan 2
15. Sikap terapeutik 3
16. Persiapan peserta klien dan keluarga 2
17. Pemanfaatan waktu yang tersedia 2
18. Langkah-langkah pendidikan kesehatan dilakukan secara urut dan
3
sistematis
Evaluasi
19. Pelaksanaan evaluasi proses pendidikan kesehatan 3
20. Pelaksanaan evaluasi hasil pendidikan kesehatan 3
Jumlah

Pembimbing (Preceptor/ CI)


Komentar: Rekomendasi:

Tanda tangan: Nama dan Gelar:

Mahasiswa
Tanda tangan Komentar:

58
59
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM PEMANTAUAN DAN PELAPORAN SKILL EXAM

Target Kompetensi Ttd Evaluasi


No. Diag.medis pasien Diag.kep pasien Tanggal
Ketrampilan Mahasiswa Perceptor/ CI
1

………………, …./…………………/………
Mengetahui,
Preceptor
__________
______
_____________________ 60
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

Form Penilaian Ujian Akhir

CLINICAL EVALUATION (CEX)

Nama : Nomer :
Mahasiswa ID/NIM
Tanggal : Stase :
Evaluasi

Lokasi : □ Poliklinik/Out □ Rawat Inap/In Patient □ UGD/ED □ Lain-


Evaluasi Patient Lain
Kategori : □ Baru □ Lama/Lanjutan
Kasus

Fokus Tindakan Klinik


□ Pengkajian □ Kemampuan □ Tindakan □ Manajemen Pasien
Assessment Berkomunikasi Keperawatan Manajemen Kasus
Keterampilan Klinik

Kompleksitas Kasus
□ Tidak Komplek □ Biasa □ Sangat Komplek

Assessor/Penguji
□ Perawat Spesialis □ Preseptor □ Clinical Instructor □ Preseptor
(CI) Akademik

CEX FEEDBACK FORM

Rentang Nilai Keterangan


Area Evaluasi
Nilai
Pengkajian / History Taking 0 - 20
Ketrampilan/Examination Skills 0 - 10
Kemampuan komunikasi/Communication 0 - 10
Skills
Penentuan Diagnosa /Clinical Judgments 0 - 25
Keprofesionalan/Professionalism 0 - 15
Pengorganisasian dan 0 - 10
efisiensi/Organisation and Efficiency
Perawatan klinik/Overall Clinical Care 0 - 10
Total score :

Pembimbing (Preceptor/ CI)


Komentar: Rekomendasi:

Tanda tangan: Nama dan Gelar:

Mahasiswa

61
Tanda tangan: Komentar:

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM PENILAIAN RESPONSI


Tanggal :
Nama Mahasiswa :
No Kriteria Nilai (1-100) Keterangan
1. Mahasiswa mampu menguasai kasus yang
dikelola secara runtut
2. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang
teori terkait dengan kasus
3. Mahasiswa mampu menjelaskan cara dan
hasil pengkajian keperawatan yang dilakukan
pada pasien kelolaan
4. Mahaiswa mampu menegakkan diagnose
keperawatan berdasarkan data yang
dikumpulkan
5. Mahasiswa mampu menjelaskan tujuan dan
rencana intervensi keperawatan
6. Mahasiswa mampu memberikan rasional
pada setiap tindakan keperawatan yang
dilakukannya
7. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil
tindakannya dan merencanakan tindakan
selanjutnya.

………………, …./….……/……....
MENGETAHUI, PEMBIMBING AKADEMIK
KOORDINATOR PROFESI

62
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM PENILAIAN LAPORAN ASKEP

NO ASPEK Nilai Maksimal NILAI


I JUDUL DAN KONSISTENSI ISI
- Judul harus logis dan isi tulisan sesuai dengan judul 10
- Judul singkat dan jelas, mudah dimengerti
II FORMAT DAN TAMPILAN
20
- Tulisan harus memenuhi format atau aturan yang ada
III KONTEN & BAHASA
- Bahasa harus memenuhi EYD dan kaidah
penulisannya
- Penjelasan harus logis menggunakan justifikasi ilmiah 50
- Tidak menjiplak (Plagiarism) dari tulisan atau laporan
lain
- Sitasi harus benar dan sesuai
IV REFERENSI
- Referensi harus berasal dari jurnal, seminar, buku
baru atau handbook. 20
- Cara Melakukan sitasi harus benar
- Ada kesesuaian dengan isi dan daftar referensi.
Total Nilai 100

………………, …./….……/……....
MENGETAHUI, PRECEPTOR
KOORDINATOR PROFESI

63
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM PENILAIAN SKILL / KETERAMPILAN

Grade / Score / Deskripsi Capaian


Capaian Nilai
Sangat 80 – 100 - Skill dilakukan dengan sangat baik dengan memperhatikan semua criticall
Baik point.
- Tahapan persiapan sampai dengan evaluasi dilakukan dengan sistematis dan
menggunakan komunikasi yang efektif.
- Penampilan selama melakukan skill dengan mantab dan percaya diri.
- Mendokumentasikan askep yang dilakukan dengan kaidah yang benar (SOAP).
- Memiliki analisis critical thinking yang sangat baik berdasarkan justifikasi ilmiah
ketika diberikan pertanyaan oleh penguji (selama diresponsi).
Baik 75 – 79,9 - Skill dilakukan dengan baik, ada 1 criticall point yang tidak dilakukan.
- Tahapan persiapan sampai dengan evaluasi dilakukan dengan sistematis dan
menggunakan komunikasi yang efektif.
- Penampilan selama melakukan skill dengan percaya diri.
- Mendokumentasikan askep yang dilakukan dengan kaidah yang benar (SOAP).
- Memiliki analisis critical thinking yang baik berdasarkan justifikasi ilmiah ketika
diberikan pertanyaan oleh penguji (selama diresponsi).
Cukup 70 – 74,9 - Skill dilakukan dengan cukup baik, ada 2 criticall point yang tidak dilakukan.
- Tahapan persiapan sampai dengan evaluasi dilakukan dengan cukup sistematis
dan menggunakan komunikasi yang efektif.
- Penampilan selama melakukan skill dengan cukup percaya diri.
- Mendokumentasikan askep yang dilakukan dengan cukup baik tetapi ada
ketidaksesuaian salah satu dalam penulisan SOAP (DS/DO, analisis masalah
dan perencanaan / tindak lanjut)
- Memiliki analisis critical thinking yang cukup baik berdasarkan justifikasi ilmiah
ketika diberikan pertanyaan oleh penguji (selama diresponsi).
Kurang < 70 - Skill dilakukan dengan kurang, ada ≥3 criticall point yang tidak dilakukan.
- Tahapan persiapan sampai dengan evaluasi dilakukan dengan kurang
sistematis dan menggunakan komunikasi yang kurang efektif.
- Penampilan selama melakukan skill dengan kurang percaya diri.
- Mendokumentasikan askep yang dilakukan dengan kurang baik, ada ≥2
ketidaksesuaian dalam penulisan SOAP (DS/DO, analisis masalah dan
perencanaan / tindak lanjut)
- Tidak memiliki analisis critical thinking yang berdasarkan justifikasi ilmiah ketika
diberikan pertanyaan oleh penguji (selama diresponsi).

64
Pembimbing (Preceptor/ CI)
Nilai: Komentar / Rekomendasi:

Tanda tangan: Nama dan Gelar:

Mahasiswa
Tanda tangan: Komentar:

65
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

JURNAL KEGIATAN PRECEPTOR


A. Bed Side Teaching (BST)
No Materi BST Hari/Tgl Preceptor Paraf
1
2
B. Meet The Expert (MTE)
No Materi MTE Hari/Tgl Pemberi Materi Paraf
1
2
C. Case Study Presentation (CSP)
No Materi CSP Hari/Tgl Nilai Preceptor Paraf
1
2
D. Skill Exam (DOPS)
No Keterampilan/ Skills Hari/Tgl Ujian Nilai Preceptor Paraf
1
2
3
4
5
6

E. UJian Akhir Stase (CEX)


No Kasus Hari/Tgl Ujian Nilai Penguji Paraf
1
2

Skala Penilaian Pendidikan Program Profesi Ners

Grade Bobot Nilai Keterangan


A 4 80-100 Sangat Baik Lulus
B 3 76 – 79.9 Baik Lulus
C 2 70 – 75.9 Cukup Lulus

Kelulusan :
Mahasiswa dinyatakan lulus stase bila telah mencapai nilai minimal 70 (C)

Ko-Ners dinyatakan lulus stase apabila memenuhi 3 syarat berikut :


1. Telah menyelesaikan stase dan semua tugas sesuai panduan
2. Hasil rekapitulasi nilai akhir adalah ≥ 70 (C)
3. Perilaku profesional minimal cukup

………………,…./….……/……....

MENGETAHUI,
KOORDINATOR PROFESI KOORDINATOR STASE PRECEPTOR

66
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM PENILAIAN SIKAP

NO ASPEK Nilai Maksimal NILAI


I HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
- Pendekatan kepada klien/keluarga
- Komunikasi dengan teman sejawat 25
- Menghargai klien/keluarga
- Menghargai teman sejawat
II KEDISIPLINAN
- Datang dan pulang tepat pada waktunya
- Memberitahu ketika akan meninggalkan tempat tugas 25
- Mentaati tata tertib yang berlaku
- Membawa perlengkapan standar
III KEJUJURAN
- Menandatangani daftar hadir sesuai kehadirannya 25
- Berperilaku jujur
IV PENAMPILAN PROFESIONAL
- Partisipasi dan inisiasi ditempat praktek
25
- Pakaian bersih rapi
- Bertanggung jawab
Total Nilai

………………, …./….……/……....
MENGETAHUI, PRECEPTOR
KOORDINATOR PROFESI

67
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA PROFESI


A. Identitas Pembuat Laporan
Nama :
Jabatan :
Kontak (Alamat/ :
No.HP)
B. Identitas Kejadian
Nama Kejadian :
Dilakukan oleh :
Tempat Kejadian :
(Stase)

C. Detail Kejadian
Kronologi Kejadian

Tindakan yang telah dilakukan:

Hasil Tindakan

………………, …./….……/……....
MENGETAHUI, PRECEPTOR
KOORDINATOR PROFESI

68
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

REKAPITULASI NILAI AKHIR STASE

No Komponen Penilaian Nilai Angka Nilai Mutu


1 Case Study Presentation (CSP)
2 Penilaian Responsi
3 Penugasan
4 Nilai Kumulatif Skill Exam
5 Keaktifan (Presensi)
6 Penilaian Sikap

Jumlah Nilai

Penilaian Sumatif: Lulus Stase Tidak lulus stase


Catatan:

Rekomendasi :

………………, …./….……/……....
MENGETAHUI, PRECEPTOR
KOORDINATOR PROFESI

69

You might also like