Capitotul 5 INTER CHIRURGICALE GITULUL Bfectuind intervenfii chirurgicale tn regiunea gitului, este necesar s& finem cont de forme- le variabile individuale ale gitului, de mobilitatea ugoard a organelor, de pericolul lez&rii vaselor sitului,care amenin}& nu numai o hemoragie profuz8, dar si 0 eventual embolie (la lezarea ve- nelor). De aceea la toaleta chirurgicalé a plagii este necesari fixarea imediat& a venelor lezate cu pense hemostatice si ligaturarea lor. In timpul intervenfillor chirurgicale, vasele mai intii se fixeazB cu pense hemostatice, apot se secjioneaz& st se igatureaz8. {in toate cazurile interventillor chirurgicale in regiunile anterioare si laterale ale gitului, bolnavul este culcat pe spate. Sub umere se pune tn sul, capul este retropulsat. La incizile in regiunile mediale ale gitului, capul bolnavului se menfine pe linia median&, in cele laterale - capul se intoarce in partea opusa interventiei chirurgicale, ca urmare organele se deplaseaz’ sidevin mai accesibile, Inciziile pe git trebuie s& corespunda cerin- felor cosmetice gi s& asigure un acces larg spre organele gitului (fig. 60). Acestor cerinje cores- und ineisiile transversale, deoarece ele se efee tueaz& paralel pliurilor naturale ale pielii. in az de intervenfii chirurgicale pe glanda tiroi- 45, aceste incizii corespund axei longitudinale a corganului (glandei tiroide) si deschid un acces larg spre ea. Incizile transversale se mai numese incizi ,In cravat®”. fn eazul denudrit pachete- lor vasculonervoase, portiunii cervicale a esofa- gulul, deschiderii proceselor purulente si a Fig. Inca tipce in operaie nat flegmonului pe git,se efectueaz incizii longitu: dinale si combinate. TOALETA CHIRURGICALA PRIMARA A PLAGILOR GITULUI Pligile gitului se caracterizeaz& prin patru simptome principale. Primul simptom — canalul pligii este sinucs, din cauza plasirii organelor gitului,generat& de prezenfa spasillor fasciocelul re bine dezvoltate in regtunea cervical8. ‘Simptomul al doitea — leziunile coloanei vertebrale gi ale m&duvei spinBril adesea sint in- sofite gi de lezarea fesuturilor moi ale gitului. Deosebit de periculoase sint plagile gitului, provocate in plan sagital si parasagital. 122‘Simptomut al treitea ~ lezarea arterelor carotide, se Inffineste in 13% de cazuri ta rdnirea sitului. Acestea de regul8,sint lezirt grave care deseori au un sfirgit letal. Ligaturarea arterei carotide comune si a celei interne poate s& se complice cu o paralizie central& unilateral (hemiplegi ‘Simptomul al patrutea ~ plagile gitului se caracterizeaz& prin gradul lor de impurificare. Pligile laringelui, traheii, mai ales ale esofagului, de regula, devin infectate si sint insotite de dezvoltarea flegmoanelor si abceselor. Uneori procesele purulente ale gitulul se complici cu ‘mediastinite. Se determink tret zone de lezare a gitulul: prima ~ de la marginea inferioar& a mandibulei Pind la osul hioid; a doua de la osul hioid pin& la cartlajul cricold; a treia~ de 1a cartilajul cricold pind la incizura jugular& a sternului. Cu cit zona ler este situat mai jos, cu atit ea este mai periculoas’, deoarece se deschid spapile de esut celular interfasciale. in porfiunile in- ferioare ale gitului trec vase mari care p&trund in mediastinul superior gi ies din el. Lezarea lor este periculoasé din cauza hemoragiilor masive $i accesului dificil spre locul lez&rii, La toaleta chirurgical& primar& se lrgesc canalele pligii care se caracterizeaz& prin aceea cc sint inguste si intortocheate, Canalul plagii se largeste corespunz&tor topografiei acelei regiuni, in care se efectueszi prelucrares pligii. Daci se prelucteazi plaga in regiunea triun- ghiului submandibular, atunci ea se lérgeste paralel marginiiinferioare a mandibulei. La prelu- crarea pligilor in regiunea triunghiului lateral al gitului, ultimele se lirgesc paralel claviculei, {in regiunea mugchiului sternocleidomastoidian ~ paralel marginii anterioare sau celei posteriog- rea acestui mugchi, ‘esuturile moi neviabile se excizeaz4, se inlAturd corpii strdini, hematoamele interfasciale, se ldrgesc spafile interfasciale afectate. Fisurile intetfasciale intacte de obiectul vulnerant nu se deschid. Plagile tebuie bine drenate. Corpii strini se inl@tur’ numa in caz c& viafa bolnavului este in pericol sau provoac& complicatit grave, adic& daci eschilele, de exemplu, situindu-s apropierea vaselor arteriale sau venoase mari, fing nervul vag. duc la dereglari ale sistemului cardiovascular. Corpi strdini in aceste cazuri trebuie si fie inl&turafi din plaga bine deschis& sub controlul vederit Dac eschila este situat& profund in fesuturi si nu provoacd complicatii, atunci,de obicei,nu se atinge, deoarece ea se incapsuleaz& si rmine in fesuturi, Daca eschila incapsulat& se depla- seaz, aproplindu-se de vasele mari de singe, atunci ea trebuie inl&turat®. INTERVENJIILE CHIRURGICALE IN PROCESELE PURULENTE ALE GITULUL Flegmoanele si abcesele in regiunea gitului deseori apar ca urmare a complicapilor limfode- nitelor, cind in proces se implic& fesutul celular lax care inconjoar& ganglion limfatici (tig. 61). In afard de tabloul clinic complicat de evolujie a boli, focarele purulente din spajiile de {esut celular profunde prezint& pericol prin faptul c& pot s& se rdspindeasca in regiunile vecine. Astfel, procesele purulente din spatille de fesut celular previsceral gi vasculonervos se r&spindese {in mediastinul anterior, din cel retrovisceral - in mediastinul posterior, cauzind mediastinitele purulente. Flegmoanele care apar in jurul organelor gitului pot provoca comprimarea si edemul organelor, ale vaselor sanguine mari si ale nervilor. Procesele purulente firciu diagnosticate tuneori cauzeazé liza purulent& a perefilor vasculari gi, in consecin&, o hemoragie abundent&. Principiul de baza in tratamentul proceselor purulente in regiunea gitului il constituie des- chiderea la timp a focarului si colecfilor purulente fuzate, Calea accesului chirurgical la abces 13SW I ‘Fg. 61, Schema Ioclisiritabeeslor fn regumengftulul: Fig. 62 Ini tipice la procesle purulent pe elt 1 Mreaiopan; 2 ~reuouabeal, 3 rezone — suptaternl§~sbrentnie ubmandbuls) ‘tebuie 8 fie cit mai scurt (lig, 62). Lund in consideratie pozifia anstomotopografic& complica 18 eformafiunilor vasculonervoase mari, incizile pe git se efectueazd strict strat cu strat. Inci- zind pielea, fesutul celular subcutanat i fascia superficial a gitului, p&trundem in profunzime ¢u ajtorulinstrumentelor eu vef ont, pent x ni leza vasele. fn acest ca7 se its considera fie situates venelor, coneresterea lor cu fasille. Lezares venelor mari, situate in apropierea aper- ‘uri superioare a cutiei toracce, duce nu numai la pericolul aparifiei hemoragii, dar si a embo- liei gazoase. Deschiderea larga a focarului purulent se terming cu drenarea cavitafii lui. Drena- jul se aplicd cit mai departe de locul disloc&rii vaselor mari~In-unghiul inferior al pligii Suturle pe piele se aplici pind la dren). EB Procesele purulente fn regiunea submandibulard se deschid printr-o incizie efectuat& para- Jel marginii mandibulei, lao dstany& de 11,5 em mai jos de ee (pentru a evita pericolul lezBrii ramurii marginale a nervulu facia). Dupi secfionarea cu bisturiul a pielii, a fesutului celular subcutanat, # fesciei superficale a gitului impreund cu mugchiul subcutanat, p&trundem pe cale boanté in profunzime, stiruindu-ne si nu lezim artera gi vena facials. Flegmoanele si abcesele plangeului bucal se deschid cu o incizie longitudinalé pe linia mediani mai jos de barbie. Cu ajutorul instrumentului ascufitajungem pind la mugchiul milohioidian (m. mylohyoide- 4), apoi pe cale boant& trecem prin sutura mugchiului, deschizind larg focarul purulent. Flegmoanele tect fascale ale pachetului vasculonervos se deschid cu ajutorul instrumente- lor ascufite, strat cu strat, secfionind teaca Tui de-a lungul marginil anterioaze s muschiulut sternocleidomastoidian. Cu un instrument bont se patrunde spre pachetul vasculonervos. In {esutul celular care inconjoard vase se introduce un dren. ~ La rdspindirea puroiului in triunghiul lateral al gitului,flegmonul se deschide prin inci de Kerven, Incizia se face pe marginea anterointerma a m. sternocleidomastoideus, iar apoi, seofionind acest mugchi, se prelungeste paralel claviculei i pufin mai sus de ea ~ 2-3 em pind la ‘marginea anterioard a m. trapezius. Plaga se dreneaz8. 124