No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Domain 1, Kelas 2, Kode Diagnosis 00031 Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Kepatenan Jalan Nafas (3140)
(0410)
Definisi 1. Monitor status pernfasan
Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau Kriteria Hasil : dan oksigenasi
obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan 1. (041004) Frekuensi 2. Instruksikan agar pasien
bersihan jalan nafas. pernapasan dapat di bisa melakukan batuk
Batasan Karakteristik pertahankan dari skala 1 efektif
 Tidak ada batuk mejadi skala 5 3. Lakukan fisioterapi dada
 Suata nafas tambahan 2. (041019) Batuk 4. Buang secret dengan
 Perubahan pola nafas berkurang dari skala 1 memotivasi psien untuk
 Perubahan frekuensi nafas menjadi 5 melakukan batuk atau
 Sianosis 3. (041007) Suara nafas menyedot lender
 Kesulitan verbalisasi tambahan berkurang dari 5. Motivasi pasien untuk
skala 1 menjadi 5 bernafas pelan, dalam,
 Penurunan bunyi nafas
4. (041012) Kemampuan berputar, dan batuk
 Dispnea
untuk mengeluarkan 6. Posisikan pasien untuk
 Sputus dalam jumlah yang berlebih secret dari skala 1 memaksimalkan ventilasi
 Batuk yang tidak efektif menjadi skala 5 7. Keola pemberian
 Ortopnea bronkodilator
 Gelisah Keterangan : 8. Kelola pemberian
 Mata terbuka lebar Skala 1 : Sangat Berat nebulizer ultrasonic
Faktor yang berhubungan Skala 2 : Berat
 Mukus yang berlebih Skala 3 : Cukup Penghisapan Lendir pada
 Terpajan asap Skala 4 : Ringan Jalan Nafas (3160)
 Benda asing dalam jalan nafas Skala 5 : Tidak Ada 1. Lakukan tindakan cuci
 Sekresi yang tertahan tangan
 Perokok pasif 2. Gunakan alat pelindung
  Perokok diri
Kondisi Terkait 3. Lakukan suction
 Spasme jalan nafas
 Jalan nafas alergik Monitor Pernafasan (3350)
 Asma 1. Monitor kecepatan,
 Penyakit paru obstruktif kronis irama, kedalaman, dan
 Eksudat dalam alveoli kesulitan bernafas
2. Monitor suara nafas
 Hiperplasia pada dinding bronkus
tambahan
 Infeksi
3. Monitor saturasi oksigen
 Disfungsi neuromuscular 4. Monitor kemampuan
 Adanya jalan nafas buatan batuk efektif
5. Monitor secret pernafasan
pasien
6. Berikan bantuan terapi
nebulizer
2. Domain 9 Kelas 3 Kode Diagnosis 00049 Status Sirkulasi (0401) Monitor Tekanan
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Intrakranial (TIK) (2590)
Kriteria Hasil :
Definisi 1. (040101) Tekanan darah 1. Berikan informasi kepada
Gangguan mekanisme dinamika cairan intracranial sistol dalam rentang pasien dan
yang normalnya melakukan kompensasi untuk normal dapat keluarga/orang penting
meningkatkan volume intrakranial, yang dipertahankan dari skala lainnya
menyebabkan peningkatan tekanan intracranial 1 menjadi skala 5 2. Monitor status neorologis
(TIk) yang tidak proporsional dan berulang dalam 2. (040103) Tekanan darah 3. Monitor tekanan
proses terhadap berbagai stimuli yang berbahaya diastole dalam rentang intracranial dan respon
dan tidak berbahaya. normal dapat neorologi terhadap
Batasan Karakteristik dipertahankan dari skala aktivitas
 Tekanan intracranial (TIK) dasar ≥ 10 mmHg 1 menjadi skala 5 4. Monitor intake dan output
 Peningkatan tekanan intracranial (TIK) tidak 3. (040103) Tekanan nadi 5. Posisikan pasien pada
proporsional setelah terjadi stimulus dalam rentang normal posisi semi fowler
 Kenaikan bentuk gelombang tidal wave dapat dipertahankan dari 6. Kolaborasi pemberian
intracranial pressure (P2 TIK) skala 1 menjadi skala 5 antibiotik
 Peningkatan tekanan intracranial (TIK) ≥ 10 4. (040137) Saturasi
mmHg secara berulang selama ≥ 5 menit oksigen dalam rentang
setelah adanya berbagai stimuli eksternal normal dapat
 Uji respon teknan volume yang beragam dipertahankan dari skala
(volume : rasio tekanan 2, indeks volume tekan 1 menjadi skala 5
< 10) 5. (040140) Urin output
 Bentuk gelombang tekanan intracranial (TIK) dapat dipertahankan dari
menunjukkan amplitude yang tinggi skala 1 menjadi skala 5
Faktor yang berhubungan 6. (040151) Capillary refill
 Akan dikembangkan kurang dapat
Kondisi terkait dipertahankan dari skala
1 menjadi 5
 Cedera otak
 Penurunan perfusi serebral ≤50-60 mmHg
Keterangan :
 Peningkatan tekanan intracranial (TIk) secara Skala 1 : Berat
kontinu 10-15 mmHg Skala 2 : Cukup berat
 Hipotensi sistemik disertai hipertensi Skala 3 : Sedang
intrakranial Skala 4 : Ringan
Skala 5 : Tidak ada

Perfusi Jaringan Serebral

(0406)
Kriteria Hasil :
1. (040602) Tekanan
intracranial dalam
 rentang normal dapat
diperrtahakan dari skala
1 menjadi skala 5
2. (040619) Penurunan
tingkat kesadaran dapat
dipertahankan dari skaal
1 menjadi skala 5

Keterangan :
Skala 1 : Berat
Skala 2 : Besar
Skala 3 : Sedang
Skala 4 : Ringan
Skala 5 : Tidak Ada