CODIFICAÇÃO EM

ICD-10-CM/PCS
CONCEIÇÃO BARATA – Médica Codificadora Clínica
 Codificação em ICD-10-CM/PCS

Objetivos:

 Referir a importância do registo no Processo

Clínico

 Relevar as principais diferenças entre ICD-9-

CM e ICD-10-CM/PCS

 Codificar um caso clínico

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. . . O início é o Registo Médico contido

no Processo Clínico.
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- documento que contém

informações organizadas, precisas e
completas.

 É o registo de estudo e tratamento do doente

 É tão importante como as práticas nele relatadas
 É um instrumento de comunicação interpares, interprofissionais
 É uma base de dados para
 Investigação
 Formação
 É uma das fontes de informação de modo a cumprir o – Despacho
nº 2784 de 20 Fevereiro 2013 (Nota de Alta)
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possui informação para:

 Relato e registo de serviços prestados

 Colheita de dados sobre movimento assistencial
 Recolha de dados sobre mortalidade
 Gestão de Serviços e Departamentos
 Planeamento em Saúde
 Garantia da qualidade
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Actualmente

- Dar resposta a uma gestão dos cuidados de saúde mais

exigente;
- Analisar a complexidade e a severidade dos doentes tratados
;
- Integrar a evolução tecnológica e as novas abordagens
terapêuticas no quotidiano;
- Facilitar a prestação de cuidados além fronteiras e a
circulação da informação sobre cuidados de saúde;
- Agilizar o registo dos suportes de informação sobre cuidados
de saúde.
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 Constrangimentos
 Não exprime todo o espectro e diversidade das patologias
 Não reflecte nos procedimentos as inovações tecnológicas
 É pouco flexível para acompanhar as evoluções
 Houve deterioração da estrutura básica e da hierarquia
 Constata-se Codificação pouco específica
 Existe desactualização de softwares de codificação e de
agrupamento de episódios em GDH.
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 Características
 Mantém-se como sistema de classificação fechado
 Mais eficiente
 Mais prática
 Permite maior detalhe
 Nos diagnósticos tem códigos de combinação em áreas
específicas

 Quanto aos procedimentos é tudo diferente, a filosofia de base

é completamente nova
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Convenções e Sinalética
[ ]
( )
:
And e With
NEC
NOS
See e “See also”
“Code first”
“Use additional code”
“In diseases classified
elsewhere”
Include
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 Selecção Diagnóstico Principal

 Diagnósticos Adicionais
 Procedimentos

 PNA
 Toda a outra informação (proveniência, destino, razão
da transferência, data 1ª cirurgia...).

 Índice de Doenças e Traumatismos (com Tabela de Neoplasias

e uma Tabela de Medicamentos e Químicos) e o Índice de
Causas Externas - Lista Alfabética de termos e os códigos
correspondentes;
 Lista Tabular – lista de códigos divididos em capítulos com
base no orgão ou na condição
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Ganhos
• Expansão de códigos (Traumatismos, Medicamentos,
Diabetes)
• Lateralidade
• Localização no orgão (membro, braço, coxa, perna)
• Nos Traumatismos existe informação, no código, sob o
Tipo de episódio – Inicial, Subsequente e Sequela
• Códigos Obstetrícia integram o trimestre da gravidez
• Códigos de Diabetes incluem o tipo de Diabetes, o orgão
afectado e o tipo de complicação que afeta esse orgão
• A codificação da Causa Externa passa a ser Codificação de
Diagnóstico e não associada a um diagnóstico
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Tabela das Neoplasias

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Tabela de
Medicamentos
e Químicos
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 “Placeholder” X

 Usado como 5º caracter em alguns códigos de 6

caracteres;
 Usado tantas vezes quantas as necessárias em códigos
com 7º caracter.
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Alfa Numérico (A l f a ou N u m é r i c o)

Categoria Etiologia
Severidade
Local Anatómico
Obstetrícia
Traumatismos
Causas Externas
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Alfa Numérico (A l f a ou N u m é r i c o)

I 1 0 

Hipertensão Arterial Essencial (Primária)

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Alfa Numérico (A l f a ou N u m é r i c o)

S 0 6 
5 x 0 A

Hemorragia Subdural Traumática, sem perda

de conhecimento, episódio inicial
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rocedures oding ystem

• Completa (cada procedimento diferente tem um código)

• Expansível (permite incorporação de códigos conforme novos
procedimentos forem desenvolvidos)
• Estrutura multi-axial (cada caracter do código tem o mesmo
significado numa secção de procedimentos específicos e ao longo
dessa secção)
• Estandardizada (definição única e precisa de cada termo
utilizado)
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rocedures oding ystem

 Todos os Procedimentos são possíveis de codificar
 “Not otherwise specified” (NOS ) não existe
 “Not elsewhere classified” (NEC) muito limitado
 Informação Diagnóstica não está incluída na descrição
Procedimento
 Informação: Lateralidade, Abordagem, Orgão, Dispositivos
 Estrutura lógica com definições consistentes
 Flexível para acrescentar novos códigos
 Se um Procedimento é exequível ele é codificável.
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7 caracteres, sem ponto decimal

Alfanuméricos - Números 0-9
Letras A-H, J-N, P-Z
“Placeholder”: Z
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Caracter 1: Section
0 Medical and Surgical
1 Obstetrics
2 Placement
3 Administration
4 Measurement and
Monitoring
5 Extracorporeal Assistence
and performance
6 Extracorporeal Therapies
7 Osteopathic
8 Other Procedures
9 Chiropractic
B Imaging
C Nuclear Medicine
D Radiation Oncology
F Physical Rehabilitation and
Diagnostic Audiology
G Mental Health
H Substance Abuse
Treatment
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0 Caracter 3: Root Operations

0 Alteration ...
1 Bypass Q Repair
2 Change R Replacement
3 Control S Reposition
4 Creation T Resection
Existem 31 “Root Operations”
5 Destruction V Restriction
6 Detachment W Revision
7 Dilation U Supplement
8 Division X Transfer
9 Drainage Y Transplantation
...
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0 Caracter 5: Via Abordagem

- External
- Open
- Percutaneous
- Percutaneous Endoscopic
- Via Natural or Artificial Opening
- Via Natural or Artificial Opening Endoscopic
- Via Natural or Artificial Opening With
Percutâneous Endoscopic Assistance
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Índice Alfabético
- Secção
- Local Anatómico
- Root Operation

Lista Tabular (Tabelas)

- Parte do corpo
- Dispositivos utilizados
- Outra informação
(Qualifier)
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Sexo feminino, 82 anos, internada no Serviço de Ortopedia por fractura

intertrocantérica do colo do fémur direito, na sequência de queda
acidental, em casa, quando tomava duche. Tem como co-
morbilidades HTA, Dislipidémia, Hemiparésia esquerda sequelar de
um AVC isquémico há 3 anos e estava medicada com Clopidogrel.
Durante o internamento desenvolveu quadro de Pneumonía e
desidratação, tendo falecido ao 6º dia internamento.

Procedimentos: Rx Tórax, ECG, Análises, Gasometria Arterial, Exame

Bacteriológico de Sangue.
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Sexo feminino, 82 anos, internada no Serviço de Ortopedia por fractura

intertrocantérica do colo do fémur direito, na sequência de queda
acidental, em casa, quando tomava duche. Tem como co-
morbilidades HTA, Dislipidémia, Hemiparésia esquerda sequelar de
um AVC isquémico há 3 anos e estava medicada com Clopidogrel.
Durante o internamento desenvolveu quadro de Pneumonía e
desidratação, tendo falecido ao 6º dia internamento.

Procedimentos: Rx Tórax, ECG, Análises, Gasometria Arterial, Exame

Bacteriológico de Sangue.
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PNA
Diagnóstico ICD-10-CM
Fracture, traumatic
Fratura
fémur
intertrocantérica fémur S72.141A
upper end S
dto, queda acidental Fall
intertrochanteric (displaced)
Queda acidental no in shower W18.2
W18.2XXA S
duche (tipo)
Lista Tabular 7th
Em casa (local) Y92.00 S
Códigos do local,
Tomava banho atividade e status S
Y93.e1
(atividade) apenas são utilizados
no Episódio Inicial
Civil (status) Y99.8 S

HTA I10 S
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PNA
Diagnóstico ICD-10-CM
Dislipidémia E78.5 S

Sob Clopidogrel Z79.02 NA

Pneumonia J18.9 N

Desidratação E86.0 Late effect (s) see Sequelae N

Hemiparésia esquerda Sequelae

sequela AVC I 6 9. 3 5 9 disease NA
isquémico cerebrovascular
hemorrhage
infarction
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Procedimentos ICD-10-PCS
Imaging
Rx Tórax BW03ZZZ - Plain Radiography

ECG 4A02X42 Measurement

and Monitoring

Análises Recolhemos os 4
primeiros digitos e
Gasimetria 4A03XR1 depois vamos às
Arterial Tabelas

Ex Bacteriológico
de sangue
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“ LO QUE NO ESTÁ REGISTRADO, NO EXISTE ”

(Gregório Marañon, Neurofisiologista)

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É necessário um esforço coletivo

Ao médico assistente cabe fornecer uma documentação

completa e fidedigna

Ao médico codificador cabe fazer uma codificação

completa e fidedigna
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CONCEIÇÃO BARATA – Médica Codificadora Clínica