FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa : Isabella Regina Nikenshi Ganggut Tanda Tangan
NIM :11-2015- 183
Dr. Pembimbing/Penguji :dr. Yorisye Septiana Sp.A -------------------

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. AM Suku bangsa : Sunda
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 5 Juni 2014 Agama : Islam Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : belum sekolah
Alamat : Jl. Pembangunan Bogor Utara no.25 Umur : I tahun 8 bulan

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis ibu A (ibu kandung)
Tanggal : 2 Maret 2016
Jam: 17.20 WIB
Orang Tua
Ayah
Nama lengkap : Tn. I
Tanggal lahir (umur) : 38 tahun
Suku bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Pembangunan Bogor Utara no.25
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : SMA

1
Ibu
Nama lengkap : Ibu A
Tanggal lahir (umur) : 30 tahun
Suku bangsa : Sunda
Alamat : Jl. Pembangunan Bogor Utara no.25
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA

Keluhan Utama :
Pasien anak mengalami kejang 5 jam SMRS.
Keluhan Tambahan
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Enam hari SMRS pasien mengalami demam disertai batuk dan pilek. Batuk berdahak
agak encer, berwarna putih, tidak ada darah, tidak ada keringat malam, dan tidak disertai sesak
napas. Menurut ibunya,anak sering bersin, hidung tersumbat dan da ingus kental berwarna putih.
Ibu juga mengatakan anak demam tinggi tetapi suhu tidak diukur. Demam tinggi terus-menerus
sepanjang hari dan tidak naik tururn. Demam tidak disertai menggigil. Tidak ada ruam atau
bintik-bintik merah pada kulit. Tidak ada nyeri perut, mual atau muntah serta badan tidak tampak
kuning. Buang air besar normal 4 kali sehari, tinja lunak, berwarna coklat, tidak ada darah atau
lender. Frekuensi buang air kecil 6 kali sehari berwarna kuning muda. Anak masih aktif
bergerak.
Lima hari SMRS gejala yang dirasakan sama seperti hari sebelumnya. Empat hari SMRS
ibu mengatakan anaknya masih demam tetapi batuk dan pilekya sudah hilang. Hari ketiga dan
kedua SMRS os masih demam seperti hari sebelumnya. Buang air besar normal 4 kali sehari,
tinja lunak, berwarna coklat, tidak ada darah atau lender. Frekuensi buang air kecil 6 kali sehari
berwarna kuning muda. Anak masih aktif bergerak.
Satu hati SMRS OS dibawa ke klinik demamnya tidak turun, dan mendapat obat puyer
penurun panasnamun obat selalu dimuntahkan. Lima jam SMRS anak AM mengalami kejang
seluruh tubuh dan berlangsung dalam 4 menit. Kejang berupa kaku seluruh tubuh dan kelonjotan,

2
tangan dan kaki lurus, mata mendelik ke atas serta mulut kaku seperti menggigit. Kejang tidak
berulang dan tidak ada penurunan kesadaran setelah kejang. Setelah kejang anak menangis,
tampak lemas tetapi masih bias bangun dari tempat tidur.
Ibu pasien mengatakan anak AM telah memiliki riwayat kejang demam dan baru pertama
kali mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat trauma kepala dan riwayat alergi pada obat-
obatan dan makanan.
Riwayat Personal Sosial
Kondisi lingkungan rumah bersih, tidak padat dan tidak kumuh. Ventilasi baik dan
pencahayaan cukup. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ayah pasien perokok dan
sering merokok dalam rumah sehingga banyak debu rokok dalam rumah. Ibu mengatakan kakak
pasien juga sedang batuk pilek.

Riwayat Kelahiran (Birth History):

Kelahiran
Tempat lahir : Rumah bersalin
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Normal, pervaginam
Masa gestasi : Cukup bulan
Riwayat Fetomaternal
Tidak ada komplikasi, setelah anak lahir langsung dibawa pulang ke rumah.
Riwayat Imunisasi:
(√) BCG 1 kali pada saat lahir.
(√) DPT 3 kali usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan. Belum booster.
(√) Polio 4 kali pada saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan. Belum booster.
(√) Hep B 3 kali pada saat lahir, 1 bulan, 6 bulan.
(√ ) Campak 1 kaliusia 9 bulan.
Kesimpulan : Imunisasi anak MA sudah lengkap pada usianya dan belum booster.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI hingga umur 6 bulan. Dilanjutkan samapi saat ini
Makanan padat : Dimulai umur 7 bulan

3
Makanan sekarang : Nafsu makan : Berkurang
Variasi : bubur saring dan sayur
Jumlah : ½mangkuk kecili/kali makan
Frekuensi : 2 kali makan besar/ kali makan
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):
Bahasa : anak mulai mengoceh usia 8 bulan, mengatakan papa mama usia 9 bulan.
Motorik kasar : anak dapat melakukan kepala tegak usia 2 bulan, bisa duduk pada usia 6 bulan,
berdiri pada usia 11 bulan, berjalan usia 13 bulan, berlari usia 17 bulan.
Motorik halus : anak mulai mencoret-coret umur 15 bulan.
Personal sosial : anak tersenyum usia 2 bulan, bisa makan sendiri usia 6 bulan.
Kesimpulannya : tumbuh kembang anak dalam keadaan normal sesuai usianya.
Penyakit Dahulu

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) PenyakitJantungBawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi
Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Hipertensi 
Diabetes 
Kejang Demam 

4
Epilepsy 

Silsilah Keluarga ( Family’s Tree)

Keterangan : : laki-laki

: perempuan

: pasienanak

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringatmalam (-) Lembab
(-) Kuku (-) Kuning (-) Sianosis (+) Demam
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning / Ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea (+) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(+) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body

5
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Thorax (Jantung&Paru – paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(+) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar debar
Abdomen (Lambung /Usus)
( - ) Mual ( -) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Enuresis (mengompol)
Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak (+) kejang
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata – rata : Tidak Diketahui
Berat tertinggi kapan : Tidak Diketahui
Berat badan sekarang : 12 kg
(+)Tetap (-) Turun (-)Naik

6
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis
Tanda-tanda vital:
N: 115 x/ menit RR: 28 x/menit S: 38 ° C BP : tidak dlakukan
Anthropometrics :
PB : 84 cm

BB : 12 kg

IMT : 16,4 kg/mm2

Lingkar kepala : 43 cm

PB/BB : 0 < Z Score < 1 SD (Normal)

Kepala : bentuk kepala normocephali, rambut hitam, distribusi merata, ububn-ubun besar
tertutup.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya positif, tidak
ada udem palpebra.
Telinga : tidak ada kelaina daun telinga, tidak ada secret yang keluar, tidak ada nyeri tekan
tragus.
Hidung : tidak ada deviasi septum, ada secret kental, tidak ada nyeri teka sinus paranasal,
mukosa merah dan bengkak.
Mulut dan Tenggorokan : Ttidak ditemukan lidah kotor, tonsil T1-T1, uvula tidak memanjang
Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thoraks :

Paru-paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada

dinding dada

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)

7
 Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, mumur (-), gallop (-)

Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 4 garis mid-clavicularis kiri

Abdomen

Inspeksi : Perut membuncit sedikit, tidak ada lesi kulit, tidak ada massa

Auskultasi : Normoperistaltik

Perkusi : Timpani

Palpasi :

Hati : Tidak teraba pembesaran

Limpa : Tidak teraba pembesaran

Ginjal : Bimanual dan Ballotement tidak teraba ginjal

Alat Kelamin (atas indikasi) dan Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus: Normotonus

Massa: Eutrofi

Sendi: tidak ada perubahan bentuk

Akral hangat kanan dan kiri

CRT < 2 detik

8
 Akral hangat: Sensori : + +
+ +
S + +
e
+ +
n
s
o
ri
:

Kekuatan : +5 +5 Cyanosis : - -

+2 +5 - -

PemeriksaanNeurologis

Tingkat kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)

Delirium : Tidak ada

Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)

Saraf otak I : tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif.

Saraf otak II : pupil kaan dan kiri isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung positif.
Saraf otak III : kelopak mata normal, tidak ptosis, gerak bola mata normal.
Saraf otak IV : kelopak mata normal, tidak ptosis, gerak bola mata normal.
Saraf otak V : otot temporalis dan masseter tidak atrofi, sensorik tidak dilakukan, reflex
kornea positif
Saraf otak VI : kelopak mata normal, tidak ptosis, gerak bola mata normal.
Saraf otak VII : tersenyum, meringis, menutup mata simetris.
Saraf otak VIII : tidak dilakukan
Saraf otak IX : posisi uvula berada di tengah
Saraf otak X : gag reflex positif

9
Saraf otak XI : ototsternokleidomastoideusdan trapezius normal tidakatrofi
Saraf otak XII : lidah tidak atrofi, tidak ada deviasi lidah

REFLEKS
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achiles + +

RefleksPatologis - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 2 Maret 2016 pukul 17.40 WIB
Hematologi :
1. Hemoglobin : 11,7 g/dl
2. Hematokrit : 37, 8 %
3. Leukosit : 7.900 / uL
4. Eritrosit : 5, 1 juta/mm3

RINGKASAN ( RESUME ) :
Seorang anak berusia 1 tahun 8 bulan dibawa ibunya ke Rumah Sakit FMC karena kejang
sejak 5 jam yang lalu. Sifat kejang berupa generalisata tonik klonik dan berlangsung 4 menit.
Kejang tidak berulang dan tidak ada penurunan kesadaran setelah kejang.

Menurut ibunya 6 hari sebelum kejang pasien sudah mengalami demam tinggi terus
menerus, tidak naik turun disertai batuk pilek. Batuk berdahak agak encer, berwarna putih, tidak
ada darah, tidak ada keringat malam, dan tidak disertai sesak napas. Menurut ibunya,anak sering
bersin, hidung tersumbat dan da ingus kental berwarna putih.

10
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan nadi 115 x/ menit, RR: 28 x/menit, suhu 38 ° C.
pemeriksaan penunjang menunjukan hemoglobin 11,7 g/dl, Ht 37, 8 %, Leukosit 7.900 / uL,
eritrosit 5, 1 juta/mm3

DIAGNOSIS KERJA:

Kejang Demam Sederhana

Dasar diagnosis :

 Usia anak 1 tahun 8 bulan

 Kejang disertai demem
 Kejang tonik klonik selama 4 menit
 Kejang tidak berulang
 Tidak ada penurunan kesadaran setelah kejang
 Pemeriksaan fisik suhu 380C, pemerksaan neurologis tidak ada kelainan

ISPA

Dasar diagnosis:

 Batuk
 Pilek
 Demam
 Pemeriksaan fisik suhu 380C, mukosa merah dan bengkak.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1. Kejang demam kompleks
Dasar diagnosis:
 Kejang
 Demam

2. Meningitis
Dasar diagnosis:
 Demam tinggi

11
  Kejang
3. Epilepsi
Dasar diagnosis: Kejang

PEMERIKSAAN ANJURAN
1. EEG
2. Elektrolit darah

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
o Paracetamol syrup 120mg/5ml 60ml fl No.I
Dosis 1x minum = 60 mg
Volume 1x minum = (60mg :120mg) = ½ cth = 2,5 ml
o Diazepam rectal 10 mg pemberian maksimal 2 kali, bila kejang belum teratasi berikan
diazepam IV 0,25- 0,5mg/kgBB dengan kecepatan 2mg/menit.

Non Medikamentosa:
 Istirahat yang cukup
 Kompres untuk demamnya

Edukasi
1. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali, terlebih pasien memiliki
riwayat kejang demam dalam keluarga
2. Memberitahukan kepada orang tua, bila kembali kejang tetap tenang dan jangan panic.
3. Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
4. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan
atau lender di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah pasien tergigit, jangan
memasukkan apapun ke dalam mulut pasien
5. Ukur suhunya, observasi, dan catat lama, serta bentuk kejang
6. Tetap bersama pasien selama kejang

12
 7. Berikan diazepam rectal 10 mg dan jangan berikan bila kejang telah berhenti. Obat
diazepam ini dapat diberikan melalui rectal oleh orang tua saat anak mengalami kejang
8. Bawa ke dokter atau ke rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih
9. Jaga kebersihan lingkungan dan makanan pasien agar pasien tidak mudah demam

PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

13