INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden pada studi kasus yang berjudul

“Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan Preeklampsi Berat Di RS

Bhayangkara Kota Bengkulu Tahun 2016”. Setelah diberi penjelasan, bahwa saya

sebagai ibu hamil menyetujui dan bersedia mengikuti semua kegiatan yang

dilaksanakan sesuai dengan sistematika dan prosedur yang dilakukan dan

menerima hasil yang diberikan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan

dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Mei 2016

Peneliti Pasien

Ester Valentina Sinaga ( )

 SURAT PENGANTAR SEBAGAI RESPONDEN

Kepada Yth,
Sdr. Responden
Di
Tempat
Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Mahasiswi Poltekkes Kemenkes

Bengkulu Jurusan Kebidanan akan melakukan penelitian mengenai “Asuhan

Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan Preeklampsia Berat Di RS Bhayangkara Kota

Bengkulu Tahun 2016”

Nama : Ester Valentina Sinaga

NIM : P0 5140113 051

Tujuan penelitian ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat dalam

menyelesaikan pendidikan D3 kebidanan di Poltekkes Kemenkes Bengkulu dan

untuk melaksanakan Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan Preeklampsi Di

RS Bhayangkara Kota Bengkulu Tahun 2016. Kepada ibu saya mohon menjadi

responden dalam penelitian ibu hamil dengan preeklampsi dan data yang diambil

dari responden dan keluarga tidak disalahgunakan.

Hormat Saya
Peneliti

EsterValentina Sinaga
 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan, saya menyetujui bahwa saya bersedia

sebagai subjek penelitian “Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Dengan

Preeklampsia Berat Di RS Bhayangkara Kota Bengkulu Tahun 2016”.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sehat jasmani dan rohani,

serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bengkulu, Mei 2016

( )