NO Kode Nama Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi

1 1050011 Selemadeg Selemadeg Tabanan Bali

2 1050012 Selemadeg Timur I Selemadeg Timur Tabanan Bali
3 1050013 Selemadeg Timur II Selemadeg Timur Tabanan Bali
4 1050014 Selemadeg Barat Selemadeg Barat Tabanan Bali
5 1050015 Kerambitan I Kerambitan Tabanan Bali
6 1050016 Kerambitan II Kerambitan Tabanan Bali
7 1050017 Tabanan III Tabanan Tabanan Bali
8 1050018 Tabanan I Tabanan Tabanan Bali
9 1050019 Tabanan II Tabanan Tabanan Bali
10 1050020 Kediri I Kediri Tabanan Bali
11 1050021 Kediri II Kediri Tabanan Bali
12 1050022 Kediri III Kediri Tabanan Bali
13 1050023 Marga I Marga Tabanan Bali
14 1050024 Marga II Marga Tabanan Bali
15 1050025 Baturiti I Baturiti Tabanan Bali
16 1050026 Baturiti II Baturiti Tabanan Bali
17 1050027 Penebel I Penebel Tabanan Bali
18 1050028 Penebel II Penebel Tabanan Bali
19 1050029 Pupuan I Pupuan Tabanan Bali
20 1050030 Pupuan II Pupuan Tabanan Bali
Workshop Pendukung Implementasi Akreditasi Pendampingan Pra Akreditasi
PKM KEC DANA PKM KEC
 USULAN DESK DAK NON FISIK FINAL
gan Pra Akreditasi Pendampingan Pasca Akreditasi Survei Perdana
DANA PKM KEC DANA PKM
Survei Perdana Survei Ulang (Re-Akreditasi)
KEC DANA PKM KEC DANA
 Jenis
Volume Sub Komponen
Kode Uraian Sub Output/Komponen/Sub Komponen/Detail Output (Utama /
Pendukung)

1 2 3 4
2087.032.021 WORKSHOP PEMAHAMAN STANDAR DAN AKREDITASI
011 Pelaksanaan Workshop Utama

521114 Belanja pengiriman surat dinas pos pusat

- Pengiriman Surat

521211 Belanja bahan

- ATK (1 PT x 1 TR)
- Penggandaan (1 PT x 1 TR)
- Spanduk (1 PT x 1 TR)
- Dokumentasi (1 PT x 1 TR)

522151 Belanja Jasa Profesi

- Honor Narasumber Setara Eselon II (2 OR x 1 TR x 1 JAM)
- Honor Narasumber (3 OR x 3 hr x 3 JAM)
- Honor Medarator (2 OR x 1 TR x 1 kali)

524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota

- Transport Lokal Narasumber Lokal (2 OR x 1 TR)
- Transport Lokal (35 OR x 1 TR x 4 HR)
- Paket Meeting Fullday (35 OR x 1 TR x 3 HR)
- Uang Harian Fullday (35 OR x 1 TR x 4 HR)
- Biaya Penginapan (....... OR x 1 TR x 3 HR)

524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota

- Transport Narasumber (3 OR x 1 TR)
- Biaya Penginapan (3 OR x 1 TR x 3 HR)
- Uang Harian (3 OR x 1 TR x 4 HR)
 Rincian Perhitungan Harga Satuan

5 6

1 pt 1 PT

1 pt x 1 tr 1 PT
1 pt x 1 tr 1 PT
1 pt x 1 tr 1 PT
1 pt x 1 tr 1 PT

2 or x 1 tr x 1 jam 2 OJ
3 or x 3 hr x 3 jam 27 OJ
2 or x 1 tr x 1 kali 2 OK

2 or x 1 tr x 1 hr 2 OT
35 or x 1 tr x 4 hr 140 OT
35 or x 1 tr x 3 hr 105 OH
35 or x 1 tr x 4 hr 140 OH
or x 1 tr x 3 hr 0 OH

3 or x 1 tr x 3 hr 9 OT
3 or x 1 tr x 3 hr 9 OH
3 or x 1 tr x 4 hr 12 OH
 Jenis
Volume Sub Komponen
Kode Uraian Sub Output/Komponen/Sub Komponen/Detail Output (Utama /
Pendukung)

1 2 3 4
2087.032.021 WORKSHOP TEKNIS KESELAMATAN PASIEN
011 Pelaksanaan Workshop Teknis Keselamatan Pasien Utama

521114 Belanja pengiriman surat dinas pos pusat

- Pengiriman Surat

521211 Belanja bahan

- ATK (1 PT x 1 TR)
- Penggandaan (1 PT x 1 TR)
- Spanduk (1 PT x 1 TR)
- Dokumentasi (1 PT x 1 TR)

522151 Belanja Jasa Profesi

- Honor Narasumber Setara Eselon II (2 OR x 1 TR x 1 JAM)
- Honor Narasumber (2 OR x 2 hr x 3 JAM)
- Honor Moderator (2 OR x 1 TR x 1 kali)

524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota

- Transport Lokal Narasumber Lokal (2 OR x 1 TR)
- Transport Lokal (35 OR x 1 TR x 3 HR)
- Paket Meeting Fullday (35 OR x 1 TR x 2 HR)
- Uang Harian Fullday (35 OR x 1 TR x 3 HR)
- Biaya Penginapan (....... OR x 2 HR)

524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota

- Transport Narasumber (3 OR x 1 TR)
- Biaya Penginapan (3 OR x 1 TR x 2 HR)
- Uang Harian (3 OR x 1 TR x 3 HR)
 Rincian Perhitungan Harga Satuan

5 6

1 pt 1 PT

1 pt x 1 tr 1 PT
1 pt x 1 tr 1 PT
1 pt x 1 tr 1 PT
1 pt x 1 tr 1 PT

2 or x 1 tr x 1 jam 2 OJ
2 or x 2 hr x 3 jam 12 OJ
2 or x 1 tr x 1 kali 2 OK

2 or x 1 tr x 2 hr 4 OT
35 or x 1 tr x 3 hr 105 OT
35 or x 1 tr x 2 hr 70 OH
35 or x 1 tr x 3 hr 105 OH
or x 1 tr x 2 hr 0 OH

3 or x 1 tr x 1 hr 3 OT
3 or x 1 tr x 2 hr 6 OH
3 or x 1 tr x 3 hr 9 OH
 Kode Uraian Sub Output/Komponen/Sub Komponen/Detail

1 2
2087.032.021 WORKSHOP PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL DAN TINJAUAN MANAJEMEN
011 Pelaksanaan Workshop

521114 Belanja pengiriman surat dinas pos pusat

- Pengiriman Surat

521211 Belanja bahan

- ATK (1 PT x 1 TR)
- Penggandaan (1 PT x 1 TR)
- Spanduk (1 PT x 1 TR)
- Dokumentasi (1 PT x 1 TR)

522151 Belanja Jasa Profesi

- Honor Narasumber Setara Eselon II (1 OR x 1 TR x 2 JAM)
- Honor Narasumber (2 OR x 3 hr x 3 JAM)
- Honor Moderator (2 OR x 1 TR x 1 kali)

524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota

- Transport Lokal Narasumber Lokal (2 OR x 1 TR)
- Transport Lokal (35 OR x 1 TR x 4 HR)
- Paket Meeting Fullday (35 OR x 1 TR x 3 HR)
- Uang Harian Fullday (35 OR x 1 TR x 4 HR)
- Biaya Penginapan (....... OR x 3 HR)

524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota

- Transport Narasumber (3 OR x 1 TR)
- Biaya Penginapan (3 OR x 1 TR x 3 HR)
- Uang Harian (3 OR x 1 TR x 4 HR)
 Jenis
Volume Sub Komponen Rincian Perhitungan Harga Satuan
Output (Utama /
Pendukung)

3 4 5 6

Utama

1 pt 1 PT

1 pt x 1 tr 1 PT
1 pt x 1 tr 1 PT
1 pt x 1 tr 1 PT
1 pt x 1 tr 1 PT

1 or x 1 tr x 2 jam 2 OJ
2 or x 3 hr x 3 jam 18 OJ
2 or x 1 tr x 1 kali 2 OK

2 or x 1 tr x 1 hr 2 OT
35 or x 1 tr x 4 hr 140 OT
35 or x 1 tr x 3 hr 105 OH
35 or x 1 tr x 4 hr 140 OH
or x 1 tr x 3 hr 0 OH

3 or x 1 tr x 1 hr 3 OT
3 or x 1 tr x 3 hr 9 OH
3 or x 1 tr x 4 hr 12 OH
 TEMPLATE RAB TAHAPAN PENDAMPINGAN PRA AKREDITASI PUSKESMAS

1 Workshop Penggalangan Komitmen (2 Hari) Rincian

521211 Belanja Bahan
- Biaya Konsumsi Rapat di Puskesmas 30 PT x 1 TR x 2
522151 Belanja Jasa Profesi
- Honor Pendamping 3 OR x 1 TR x 3
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Transport Pendamping 3 OR x 1 TR x 2

2 Pelatihan Pemahaman Standar dan Instrumen Akreditasi (2 Hari)

521211 Belanja Bahan
- Biaya Konsumsi Rapat di Puskesmas 30 PT x 1 TR x 2
522151 Belanja Jasa Profesi
- Honor Pendamping 3 OR x 1 TR x 3
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Transport Pendamping 3 OR x 1 TR x 2

3 Self Assessment dan Penyusunan Action Plan di Puskesmas (1 Hari)

521211 Belanja Bahan
- Biaya Konsumsi Rapat di Puskesmas 30 PT x 1 TR x 2
522151 Belanja Jasa Profesi
- Honor Pendamping 3 OR x 1 TR x 3
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Transport Pendamping 3 OR x 1 TR x 2

4 Pendampingan Penyusunan Dokumen

521211 Belanja Bahan
- Biaya Konsumsi Rapat di Puskesmas 30 PT x 1 TR x 2
522151 Belanja Jasa Profesi
- Honor Pendamping 3 OR x 1 TR x 3
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Transport Pendamping 3 OR x 1 TR x 2

5 Pendampingan Implementasi 2 x @ 2 hari dalam 3 - 4 Bulan

521211 Belanja Bahan
- Biaya Konsumsi Rapat di Puskesmas 30 PT x 2 TR x 2
522151 Belanja Jasa Profesi
- Honor Pendamping 3 OR x 2 TR x 3
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Transport Pendamping 3 OR x 2 TR x 2

6 Preassessment survey
521211 Belanja Bahan
- Biaya Konsumsi Rapat di Puskesmas 30 PT x 1 TR x 2
 522151 Belanja Jasa Profesi
- Honor Pendamping 3 OR x 1 TR x 3
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Transport Pendamping 3 OR x 1 TR x 2
- Penginapan Pendamping 3 OR x 1 TR x 2

7 Paket Biaya Operasional

521211 Belanja Bahan
- ATK 1 PT
- Penggandaan 1 PT

Catatan Jika Lokasi Puskesmas Jauh dari Ibukota Kabupaten, dapat dianggarkan biaya penginapan bagi tim pendamping
524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting dalam Kota
- Biaya Penginapan 3 OR x 1 TR x 2
DITASI PUSKESMAS

cian Harga Satuan Total

HR 60 PT

JAM 9 OJ

HR 6 OT

HR 60 PT

JAM 9 OJ

HR 6 OT

HR 60 PT

JAM 9 OJ

HR 6 OT

HR 60 PT

JAM 9 OJ

HR 6 OT

HR 120 PT

JAM 18 OJ

HR 12 OT

HR 60 PT
 JAM 9 OJ

HR 6 OT
HR 6 OT

1 PT
1 PT

gi tim pendamping

HR 6 OH
 TEMPLATE RAB TAHAPAN PENDAMPINGAN PASCA AKREDITASI PUSKESMAS

1 Pendampingan Pasca Survei Rincian

521211 Belanja Bahan
- Biaya Konsumsi Rapat di Puskesmas 30 PT x 3 HR x 3
522151 Belanja Jasa Profesi
- Honor Pendamping 3 OR x 3 HR x 3
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Transport Pendamping 3 OR x 3 HR

2 Paket Biaya Operasional

521211 Belanja Bahan
- ATK 1 PT
- Penggandaan 1 PT

Catatan Jika Lokasi Puskesmas Jauh dari Ibukota Kabupaten, dapat dianggarkan biaya penginapan bagi tim pendamping
524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting dalam Kota
- Biaya Penginapan 3 OR x 1 TR x 2
EDITASI PUSKESMAS

cian Harga Satuan Total

HR 270 PT

JAM 27 OJ

9 OT

1 PT
1 PT

gi tim pendamping

HR 6 OH
 TEMPLATE RAB BIAYA SURVEI AKREDITASI

Kode Uraian Rincian

521211 Belanja Bahan
- ATK 1 PY x 1 TR
- Penggandaan 1 PT x 1 TR
- Biaya Konsumsi 30 OR x 1 TR x 3
522151 Belanja Jasa Profesi
- Honor Surveior 3 OR x 3 TR x 3
524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting dalam Kota
- Transpport Lokal 3 OR x 1 TR x 3
524111 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Uang harian 3 OR x 1 TR x 5
- Transport Surveior (Pesawat Jkt) 3 OR x 1 TR
- Transport Lokal Bandara - Kab/Kota (PP) 3 OR x 1 TR
- Penginapan Surveior 3 OR x 1 TR x 4
ASI

cian Harga Satuan Total

1 PT
1 PT
HR 90 PT

JAM 27 OJ

HR 9 OT

HR 3 OJ
3 OJ
3 OJ
HR 12 OJ