Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing: dr. Sukasihati, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Mardla Annisa NIM : 1708436419

NAMA PASIEN : Nn. Ra PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 19 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Karyawan Swasta NO RM RSAA : 0100xxxx
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 27-12-2017
STATUS PERNIKAHAN : Belum menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : luka yang terasa gatal dan nyeri pada kedua punggung kaki
sejak 1 munggu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Awalnya timbul rasa gatal pada pada kedua kaki, disertai adanya bintil berisi cairan
dan bernanah, kemudian pecah. Karena keluhan gatal sehingga pasien menggaruk
luka dan luka bertambah luas. Pasien mengeluhkan kulit pada daerah tersebut
berwarna kemerahan, bengkak, dan nyeri, serta kulit pada daerah tersebut menjadi
kering dan bersisik.
- Keluhan dirasa 1 minggu setelah pasien menggunakan sepatu yang dipakainya saat
bekerja.
- Pasien tidak ada mengganti merek sabun atau menggunakan body lotion, krim obat-
obatan atau yang lainnya belakangan ini.
- Pasien tidak ada mengganti menu makanannya belakangan ini dan keluhan pasien
tidak dipengaruhi oleh adanya perubahan suhu.
- Pasien tidak ada terkena zat kimia seperti air aki, detergen
- Pasien tidak ada mengeluhkan gatal dan kulit kemerahan di tempat lain.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya 2 tahun yang lalu
 Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.
 Riwayat rhinitis alergi atau asma bronkial disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama

1
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
- Lokasi :Regio digiti ekstremitas inferior dekstra dan sinistra
- Efloresensi :Terdapat makula eritematous, erosi (+), krusta (+),skuama halus
dan edema. Tidak terdapat vesikel, bula.
- Penyebaran :Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri – Suhu ) : tidak dilakukan
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE (REGIONAL) : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

DARAH: - Rutin : Hb……....... Leuko....…......Eri............... LED..........Dift…………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan

2
 Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan

- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Patch test(uji tempel)

RESUME :
Pasien Nn. Ra, 19 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA
dengan keluhan utama luka yang terasa gatal dan nyeri pada kedua punggung kaki sejak
1 munggu. Kulit pada daerah tersebut menjadi kering dan bersisik. Awalnya timbul rasa
gatal pada pada kedua kaki, disertai adanya bintil berisi cairan dan bernanah, kemudian
pecah dan nyeri. Pasien juga mengeluhkan kulit pada daerah tersebut berwarna
kemerahan dan bengkak, serta kulit pada daerah tersebut menjadi kering dan bersisik.
Keluhan dirasa 1 minggu setelah pasien mengganti sepatu yang dipakainya bekerja
Dari pemeriksaan dermatologis pada regio digiti ekstremitas inferior dekstra dan
sinistra, terdapat makula eritematous, erosi (+), krusta (+),skuama halus dan edema,
penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING: Dermatitis kontak alergi

Dermatitis kontak iritan
Dermatitis Atopik

DIAGNOSIS : Dermatitis kontak alergi

TERAPI
 UMUM :
- Hindari kontak dengan penyebab alergi, pada pasien ini yang dicurigai adalah
sepatu.
- Tidak menggaruk luka
- Kontrol ulang 1 minggu lagi

 KHUSUS :
SISTEMIK
- methyl prednisolone 2 x 4 mg/ hari selama 7 hari
- Cetrizin1 x 10 mg/ hari selama 7 hari

LOKAL
- Hidrokortison krim 0,1% 10 gr

TINDAKAN : tidak dilakukan

3
PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Bonam
 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

Dokter : Mardla Annisa

SIP/STR : 29/I/2018
Alamat : Jl.Dionegoro Pekanbaru
Hp : 08238402xxxx
Pekanbaru, 29 Desember 2018

R/methyl prednisolon tab 4 mg No. XIV

∫ 2 dd tab 1 pc

R/Cetrizin tab 10 mg No. XIV

∫ 1 dd tab 1 pc

R/Hidrokortison krim 0,1%10 gr No I

∫ u.e

Pro : Nn. Ra
Umur : 19 tahun