LAPORAN KASUS CLP

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR KARIADI

SEMARANG

Disusun oleh:
Muhammad Agiana Pratama
NIM : 2201 011 521 0127

Pengesahan:

Residen Pembimbing, Dosen Pembimbing,

dr. Nurulita Tunjungsari dr. Titis Hadiati, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 2

I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. ES
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 47 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Suku / Warganegara : Jawa / Indonesia
Alamat : Mranggen, Jawa Tengah
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Tanggal pemeriksaan : 8 Mei 2017
No. CM : C510410
Diperiksa oleh : Agiana Pratama

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama Ny. Krestyowati

Alamat Mranggen
Pekerjaan Petani
Pendidikan Tamat SD
Umur 55 tahun
Agama Islam
Hubungan Istri pasien
Lama kenal 47 tahun
Sifat perkenalan Sangat dekat
 3

a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:

Keluhan Pasien:
Melihat bayangan hitam
Keluhan keluarga/pengantar:
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)
3 bulan SMRS pasien masih menjalankan aktivitas sehari-hari seperti biasa.
Pasien adalah seorang supir truk antar kota. Truk yang dibawa pasien memuat
berbagai jenis barang, misalnya membawa karung beras dan lain sebagainya.
Pekerjaannya membuat pasien jarang berada di rumah dan menghabiskan waktu di
jalan. Tidak jarang barang diangkut saat malam hari, sehingga pasien harus terjaga
sampai larut malam. Pasien mengeluhkan sering merasa lelah. Pasien tinggal
bersama istrinya, kedua anaknya, menantunya, dan seorang cucuk. Kedua anak
pasien sudah bekerja. Istri pasien adalah seorang petani. Pasien menyatakan bahwa
hubungan dengan keluarga dan rekan kerja baik. Saat tidak berangkat mengantar
barang, waktu luang dihabiskan di rumah untuk beristirahat dan berkumpul dengan
keluarga. Perawatan diri seperti makan, minum, dan mandi dilakukan secara
mandiri. (GAF 90)
2 bulan SMRS pasien masih bekerja seperti biasa. Pasien banyak menghabiskan
waktu di jalan untuk mengantar barang ke luar kota. Waktu yang ditempuh setiap
antar barang bervariasi berdasarkan rutenya, rute paling sering adalah Jakarta-
Semarang dapat ditempuh > 8 jam. Hal ini membuat pasien sering menahan BAK.
Pasien juga sedikit minum air putih. Kebiasaan meminum minuman berenergi
disangkal. Suatu hari setelah pulang kerja, pasien mengeluh demam ngelemeng.
Demam dirasakan terus-menerus. Demam juga disertai nyeri kepala yang hilang
timbul. Pasien memutuskan untuk meminum obat penurun panas yang dibeli di
warung, tetapi tidak ada perbaikan. Hal ini membuat pasien tidak dapat
menjalankan aktivitas menyupir truk seperti biasa, kadang pasien berangkat kadang
pasien di rumah saja. Pasien mudah lelah. Hubungan dengan keluarga baik.
Keluarga memperhatikan kondisi pasien yang kurang sehat. Waktu luang
dihabiskan di rumah untuk tidur. Perawatan diri seperti makan, minum, dan mandi
masih atas inisiatif sendiri. (GAF 70)
 4

1 bulan SMRS keluhan memburuk. Pasien masih demam terus menerus. Pasien
merasa lelah dan tidak berenergi. Berat badan semakin menurun. Pasien sulit tidur
saat malam. Nafsu makan berkurang dan semakin lama semakin terlihat kurus.
Pasien merasa nyeri setiap buang air kecil dan air kencing berwarna seperti teh,
tidak ada darah. BAK menjadi lebih sering, tetapi keluar sedikit-sedikit. Tidak ada
keluhan BAB. Pasien sudah tidak dapat bekerja. Hubungan dengan keluarga masih
baik. Keluarga mendukung pasien untuk sembuh dan meminta pasien untuk berobat
ke RS. Waktu luang dihabiskan untuk tidur di rumah. Perawatan diri seperti, makan,
minum, dan mandi dibantu. Pasien pun dibawa ke RS Demak, dilakukan berbagai
pemeriksaan (cek darah, usg, dan rontgen) dan dinyatakan menderita gagal ginjal
dan infeksi saluran kemih. Pada ginjal pasien juga terlihat adanya beberapa batu
saluran kemih. Hasil cek darah juga menunjukkan bahwa pasien HIV positif. Istri
pasien pun juga dilakukan pemeriksaan dan hasilnya HIV positif. Pasien lalu
dirujuk ke RSDK. Pasien tidak menerima kondisi penyakit HIV nya dan
menyembunyikan kalau dirinya HIV positif. Pasien menolak untuk ke RSDK.
(GAF 60)
Pada tanggal 26 Maret 2017 yang lalu, pasien kembali demam. Demam sudah
berlangsung terus menerus selama 3 hari. Di hari ke-4 demam, pasien terlihat
mengantuk terus, tetapi masih dapat dibangunkan. Pasien terlihat sedikit bingung
jika diberi pertanyaan. Lama kelamaan pasien mulai tidak nyambung saat diajak
berbicara. Keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSDK.
Pasien sudah tidak bekerja sejak sakit 1 bulan lalu. Hubungan dengan keluarga
cukup baik. Keluarga memberikan dukungan dan perhatian yang cukup. Waktu
luang banyak dihabiskan untuk tidur. Perawatan diri dibantu. (GAF 50)
1 hari setelah masuk IGD, kesadaran pasien sudah membaik. Pasien dirawat
inap dengan keluhan demam terus menerus, kepala pusing berputar, pusing hilang
timbul. Pusing berkurang dengan istirahat. Tidak ada gangguan dalam bernafas.
Tidak ada mual dan muntah. Nyeri saat BAK masih dirasakan. Air kencing masih
berwarna seperti teh. Tidak ada gangguan pada BAB (konsistensi baik, warna
kuning, tidak hitam). Pasien juga menyatakan ada bercak kemerahan pada kulit.
Ada bercak putih pada mulut pasien. Pasien tidak mengatakan bahwa dirinya sudah
dinyatakan HIV positif oleh RS Demak. Di RSDK, pasien dinyatakan adanya
kemungkinan terkena demam berdarah dan infeksi saluran kemih. Penyakitnya
membuat pasien tidak dapat bekerja sebagai supir truk. Hubungan dengan keluarga
 5

cukup baik. Pasien ditunggu oleh pamannya. Sedangkan, istri dan anak tetap
bekerja di Demak. Waktu luang dihabiskan dengan banyak tidur. Perawatan diri
dibantu. (GAF 50)
3 hari setelah dirawat di bangsal RSDK, pasien masih demam, pusing, dan mual.
Pasien merasa lemah. Pusing berputar sudah tidak dirasakan. RSDK mendapat data
dari RSUD Demak bahwa pasien dinyatakan HIV positif, begitu juga dengan istri
pasien. Akan tetapi, pasien tetap menyangkal. Pasien tidak percaya akan hasil
pemeriksaan tersebut. Pasien disarankan untuk pemeriksaan ulang dan pasien
setuju. Hasilnya pun HIV positif. Berbagai pemeriksaan lain seperti cek darah, foto
rontgen, dan USG juga dilakukan. Pasien dinyatakan menderita gagal ginjal dengan
disertai ginjal membesar, terdapat batu pada ginjal, dan ada jamur pada mulut.
Pasien tidak dapat bekerja lagi. Hubungan dengan keluarga cukup baik. Pasien
menolak menceritakan hubungan dengan istrinya. Waktu luang dihabiskan dengan
istrahat. Pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien menggunakan popok untuk
BAB dan BAK. Makan dan minum masih dilakukan walaupun sedikit-sedikit. Obat
diminum teratur. (GAF 50)
10 hari setelah dirawat di bangsal RSDK, pasien mulai sulit tidur. Pasien tidur
sebentar lalu terbangun sampai pagi. Pasien mencabut infusnya sendiri dan
berbicara tidak nyambung. Sampai saat ini, pasien masih membicarakan hal-hal
yang aneh. Pasien mengatakan melihat bayangan temannya, Pak Yaji. Pasien juga
tidak tidur karena melihat jeruji di langit-langit kamar bangsal. Pasien melihat
bayangan tersebut setiap hari. Tidak ada yang melihat bayangan tersebut selain
pasien. Pasien juga mengatakan dirinya mendengar bisikan-bisikan di telinga yang
berasal dari gudang sebelah. Tidak ada objek sumber suara. Bisikan tersebut berupa
suara laki-laki yang terus berbicara pada pasien. Suara mengatakan pasien pemalas,
laki-laki tapi hanya berbaring, dan tidak bekerja. Hanya pasien yang dapat
mendengarnya. Pasien menyatakan hubungan dengan keluarga cukup baik. Paman
pasien selalu menemani pasien di bangsal. Istri dan anak bekerja di Demak. Waktu
luang dihabiskan berbaring di tempat tidur. Pasien hanya bisa berbaring, BAB dan
BAK dengan menggunakan popok. Makan dan minum masih mau dilakukan. (GAF
40)

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Psikiatri:
 6

Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya

2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat epilepsi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat gegar otak : disangkal
Riwayat transfusi : disangkal

3. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA

Riwayat penggunaan obat – obatan dan NAPZA disangkal.

d. Riwayat Pramorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Kehamilan direncanakan dan
diharapkan. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan
selama kehamilan. Pasien lahir di rumah ditolong dukun, tanpa penyulit, langsung
menangis, berat lahir tidak ditimbang. Tidak ada cacat bawaan saat kelahiran.

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )

Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sesuai dengan anak seusianya.
Diasuh oleh kedua orangtuanya dengan baik. Pasien anak yang mudah diatur. Ibu
pasien tidak ingat kapan pasien mulai berjalan dan berbicara lancar. Toilet training
untuk BAK dan BAB juga tidak diketahui. Ibu pasien mengatakan perkembangan
di masa kanak-kanak awal sesuai dengan anak sebaya. Tidak pernah jatuh hingga
menyebabkan cedera. Riwayat imunisasi tidak diketahui, riwayat ASI tidak
diketahui.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)

 7

Sebelum masuk sekolah, pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti

anak seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Pasien dapat
bersosialisasi dengan baik terhadap teman di lingkungan rumah dan saudara-
saudaranya. Pasien masuk SD saat usia 6 tahun.

4. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun)

Pasien tumbuh an berkembang sesuai usianya. Hubungan dengan lingkungan
sekitar baik. Pasien tidak pernah berbuat onar, mencuri, merusak barang, ataupun
terlibat pertengkaran. Pasien tidak membolos, tidak melanggar aturan sekolah.
Hubungan dengan teman, guru, dan keluarga baik. Tidak pernah sakit fisik berat.

5. Masa Remaja (11 – 18 tahun)

Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMP karena tidak ada biaya. Pasien membantu
orang tua bekerja sebagai petani.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk masuk SD saat usia 6 tahun, mengikuti sekolah dengan baik, tidak
pernah tinggal kelas. Lulus SD usia 12 tahun. Pasien tidak melanjutkan sekolah
ke jenjang yang lebih tinggi karena tidak ada biaya.

b. Riwayat Pekerjaan
Sejak lulus SD pasien membantu pekerjaan orang tua menjadi petani. Setelah
cukup umur, pasien bekerja sebagai supir truk antar kota

c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam, dan rajin solat lima waktu. Penanaman agama dalam
keluarga cukup.

d. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah dengan istri selama kurang lebih 25 tahun.

e. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran
 8

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran masalah hukum

g. Riwayat Sosial
Sebelum sakit, pasien mempunyai banyak teman di lingkungan rumah maupun
lingkungan kerja.

h. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal serumah dengan istrinya, kedua anaknya, mertuanya, dan seorang
cucuk. Pasien bekerja sebagai supir truk. Istri pasien seorang petani. Pengobatan
dengan BPJS. Kesan ekonomi kurang.

7. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada riwayat kekerasan seksual maupun penyimpangan seksual. Sejak
kecil berpakaian dan dididik sebagai laki-laki. Pasien bekerja sebagai supir truk
antar kota, jarang pulang ke rumah. Hubungan seksual diluar nikah disangkal.

8. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

Keterangan:
: Laki-laki : Gangguan Jiwa

: Perempuan : Pasien

: Tinggal 1 Rumah : Meninggal

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

 9

Pasien ingin pulang ke rumah dan sembuh dari penyakitnya

10. Kurva Perjalanan penyakit

KURVA GAF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
3 bulan SMRS2 bulan SMRS1 bulan SMRS Masuk IGD 1 hari setelah 3 hari setelah 10 hari
IGD rawat inap setelah rawat
inap

 ±3 buan SMRS: (GAF 90)

o Aktivitas sehari-hari sebagai supir truk
o Hubungan dengan keluarga dan rekan kerja baik
o Waktu luan untuk istirahat dan berkumpul dengan keluarga
o Perawatan diri mandiri
 ±2 buan SMRS: (GAF 50)
o Pasien sering menahan BAK, jarang minum air putih
o Demam ngelemeng
o Mudah lelah
o Aktivitas terganggu (kadang tidak berangkat menyupir truk)
o Hubungan dengan keluarga baik
o Waktu luang untuk tidur
o Perawatan diri mandiri
 ±1 bulan SMRS: (GAF 60)
o Demam > 1 bulan
o Lelah, tidak berenergi
o Nafsu makan menurun
o Penurunan BB
o Nyeri saat BAK
 10

o Tidak bekerja lagi

o Hubungan dengan keluarga baik
o Waktu luang untuk istirahat
o Perawatan diri kadang dibantu
 Masuk IGD: (GAF 50)
o Penurunan kesadaran
o Demam > 2 bulan, tanpa sebab
o Dibawa ke IGD
o Tidak bekerja
o Hubungan dengan keluarga baik
o Waktu luang untuk istirahat
o Perawatan diri dibantu
 1 hari setelah masuk IGD: (GAF 50)
o Kesadaran membaik
o Tidak bekerja
o Hubungan dengan keluarga baik
o Waktu luang untuk tidur
o Perawatan diri dibantu
o HIV (+), BSK, gagal ginjal, hidronefrosis, oral candidiasis
o Demam
o Dirawat inap
 3 hari setelah rawat inap: (GAF 50)
o Demam, pusing, mual
o Tidak bekerja
o Hubungan dengan keluarga baik
o Waktu luang untuk istirahat
o Hanya bisa berbaring
o Perawatan diri dibantu
 10 hari setelah rawat inap: (GAF 40)
o Bertingkah laku aneh
o Mendengar bisikan yang bicara padanya
o Melihat bayangan jeruji di langit-langit
o Hubungan dengan keluarga baik
 11

o Hanya bisa berbaring

o Perawatan diri dibantu

III. STATUS MENTAL (11 April 2017)

A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Tampak seorang laki-laki berusia 47 tahun, penampilan sesuai usia, kulit sawo
matang, rambut hitam pendek, tampak lemah, terpasang infus.

b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama pemeriksaan berlangsung pasien tampak hipoaktif

c) Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, kontak (+) tidak wajar, sulit dipertahankan.

d) Mood dan Afek

Mood(pasien): hipotim
Afek : tidak serasi

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Volume suara: kurang
Intonasi : kurang
Kuantitas : kurang
Kualitas : kurang
C. Gangguan Persepsi
Ilusi :-
Halusinasi : +
 Halusinasi Auditorik tipe fonema (Pasien mendengar bisikan di telinga berupa
suara laki-laki yang berbicara pada pasien. Suara itu mengatakan pasien
pemalas, laki-laki tetapi hanya berbaring, dan tidak bekerja. Suara didengar
setiap hari. Tidak ada objek sumber suara)
 12

 Halusinasi visual (pasien melihat bayangan temannya pak Yaji. Pasien melihat
jeruji di langit-langit kamar bangsal. Bayangan dilihat setiap hari. Tidak ada
objeknya. Hanya pasien yang dapat melihat)

D. Pikiran
a. Bentuk pikir
Non realistik
b. Arus pikir
Lancar
Flight of Idea : tidak ada
Asosiasi longgar : tidak ada
Pikiran berpacu : tidak ada
Tangensialitas : tidak ada
Sirkumstansialitas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Asosiasi bunyi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Persevasi : tidak ada
Blocking : Ada
Pikiran samar-samar : tidak ada
Neologisme : tidak ada
c. Isi Pikir
Waham : tidak ada
Paranoid : tidak ada
Preokupasi : ada (preokupasi tentang penyakit saat ini, takut
tidak bisa sembuh)
Obsesi dan Kompulsi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan bunuh diri/membunuh: tidak ada
Ide-ide referensi/influence: tidak ada
Kemiskinan isi : tidak ada

E. Sensorium dan Kognitif

a. Kesadaran : berkabut
 13

b. Orientasi
Personal : baik Waktu : baik
Tempat : baik Situasional : baik
c. Daya ingat
Segera : baik Jangka Sedang : baik
Jangka Pendek : baik Jangka Panjang : baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi: baik
Perhatian: normovigilitas
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik
f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Pengendalian Impuls
Baik
G. Tilikan : 4
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan
dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari
penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien,
namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya
(misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga ;/memahami perasaan dan tujuan yang ada pada
diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
membuat perubahan perilaku pada pasien.

H. Pertimbangan
 14

Baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus
Keadaan Umum : lemah
Tensi : 100/60 mmHg Nadi : 114x/ menit
RR : 30x/ menit Suhu : 38,1 ̊ C
BB : 68 kg TB : 165 cm
BMI : 24,9 kg/m2 (normoweight)
Kesadaran : Komposmentis
Kepala&leher : mesofetal, konjungtiva palpebra pucat (+/+), leher: JVP tidak
meningkat, pembesaran nnll (-/-)
Ekstremitas : edem (-/-), hiperemis (-/-), petekie +/+
Thoraks : cor : bunyi jantung I – II murni, IC teraba di SIC V, bising -,
gallop -
Pulmo : SD vesikuler, ST (-),
Abdomen : venektasi (-), nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar lien
tidak teraba
Kesan : dbn (dalam batas normal)

B. Status Neurologis
GCS : E4V5M6 = 15
Kesan : dbn (dalam batas normal)

C. Laboratorium (keterangan di lampiran)

Darah rutin, GDS, elektrolit, faal hati, faal ginjal dalam batas normal
1. Hematologi
a. Hemoglobin : 9,9 g/dL (Low)
b. Hematokrit : 29,9 g/dL (low)
c. Eritrosit : 4,05 106/ul (low)
d. MCH : 24,4 pg (low)
e. MCV : 73,8 fL (low)
 15

f. RDW : 15,1 (High)

2. Kimia klinik
a. Ureum : 46,6 mg/dl (H)
b. Kreatinin : 2,58 mg/dL (H)
c. Elektrolit : Natrium 127 mmol/L (L), chloride 95 mmol/L (L)
3. Serologi
a. Lateral flow/dry dot (-)
b. Dengue IgG/IgM (-)
4. Imunoserologi
a. CD4 28 cells/ul (L)
b. Anti HIV Screening reaktif (sudah diperiksa dengan 3 reagen berbeda)
c. Anti toxoplasma IgG>300 iu/ml: positif
d. Anti toxoplasma IgM 0,04 iu/ml: negative
e. Anti CMV IgG: 99 iu/ml positif
f. Anti CMV: 0,03 iu/ml negatif

D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)

1. Foto thorax PA Lateral: cor tak membesar, pulmo tak tampak kelainan
2. USG abdomen:
o Peningkatan eksogenitas korteks kedua ginjal (brenbridge 1)  cenderung
proses kronis kedua ginjal
o Severe hidronefrosis dan multiple mefrolithiasis
o Tak tampak kelainan lain pada sonografi oragan-organ intraabdomen
3. Foto polos abdomen AP supine: multiple nephrolithiasis kanan (terbesar bentuk
staghorn, ukuran terbesar 4.4 x 3.1 cm)

E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal), MINI-ICD10:

skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE: kognitif ( dementia,
geriartri, GMO)}
-
 16

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang perempuan berusia 47 tahun, beragama Islam, suku Jawa, menikah,
pendidikan terakhir SD, bekerja sebagai supir truk, datang dibawa oleh keluarga
dengan penurunan kesadaran
Dari hasil alloanamnesis dan autoanamnesis 10 hari setelah dirawat di bangsal
RSDK, pasien mulai sulit tidur. Pasien tidur sebentar lalu terbangun sampai pagi.
Pasien mencabut infusnya sendiri dan berbicara tidak nyambung. Sampai saat ini,
pasien masih membicarakan hal-hal yang aneh. Pasien mengatakan melihat
bayangan temannya, Pak Yaji. Pasien juga tidak tidur karena melihat jeruji di
langit-langit kamar bangsal. Pasien melihat bayangan tersebut setiap hari. Tidak
ada yang melihat bayangan tersebut selain pasien. Pasien juga mengatakan dirinya
mendengar bisikan-bisikan di telinga yang berasal dari gudang sebelah. Tidak ada
objek sumber suara. Bisikan tersebut berupa suara laki-laki yang terus berbicara
pada pasien. Suara mengatakan pasien pemalas, laki-laki tapi hanya berbaring, dan
tidak bekerja. Hanya pasien yang dapat mendengarnya. Pasien menyatakan
hubungan dengan keluarga cukup baik. Paman pasien selalu menemani pasien di
bangsal. Istri dan anak bekerja di Demak. Waktu luang dihabiskan berbaring di
tempat tidur. Pasien hanya bisa berbaring, BAB dan BAK dengan menggunakan
popok. Makan dan minum masih mau dilakukan.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis konjungtiva anemis (-/-), jantung, paru, dan
abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan status mental kesadaran berkabut,
kontak psikis ada tidak wajar, sulit dipertahankan, psikomotor hipoaktif, sikap
kooperatif, mood hipotim, afek serasi, bicara kurang. Ada halusinasi auditorik tipe
fonema, ada halusinasi visual. Sensoriumkesadaran berkabut dan kognitif baik.
Tilikan derajat 4.

Berdasarkan riwayat penyakit pasien ditemukan adanya pola perilaku dan

psikologis secara klinis bermakna dan saling berkaitan dengan gejala distress pada
berbagai fungsi peran, sosial, penggunaan waktu luang, dan perawatan diri.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ – III

Aksis I : F05 Delirium, bukan akibat alcohol dan zat psikoaktif lainnnnya
DD : F06.0 halusinosis organik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
 17

Aksis III : Acute on CKD, HIV stadium III, hidronefrosis, hyponatremia,

hipokalsemia, candidiasis oral
Aksis IV : Stressor berkaitan dengan sakitnya
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) 90
GAF saat masuk 50
GAF saat diperiksa 40

RSUP Dr. Kariadi

VII. PENATALAKSANAAN dr. Pingkan Permata Putri
22010116220393
1. Farmakoterapi (Resep, ECT)
Semarang, 11-4-2017

R/ Haloperidol 0,5 mg tab no. IX

S 3 dd tab I

Pro : Tn. A
Usia : 46 tahun

2. Psikoterapi
a. Terapi Kelompok
Tidak ada.
b. Terapi Keluarga
Edukasi untuk selalu memantau untuk minum obat secara teratur dan
memberikan motivasi dan mengunjungi pasien untuk segera sembuh.
c. Terapi Suportif
Mengajarkan pasien cara menghilangkan halusinasi, mengendalikan marah,
menjelaskan tentang penyakitnya dan dapat sembuh apabila minum obat teratur.
d. Terapi Okupasional
Mengikuti rehabilitasi sesuai jadwal dengan baik
 18

VIII. PROGNOSIS:
Dubia

Faktor Baik Buruk

Pencetus Ada
Genetik Tidak ada
Onset Kronis
Status Ekonomi Kurang
Kekambuhan Tidak ada
Gejala Ada
Support lingkungan Ada
Riwayat Premorbid Tidak ada
Kepatuhan minum obat Patuh -