Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
Muhammad Agiana Pratama
NIM : 2201 011 521 0127
Pengesahan:
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
2
I. DATA PRIBADI
Nama : Tn. ES
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 47 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Suku / Warganegara : Jawa / Indonesia
Alamat : Mranggen, Jawa Tengah
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Tanggal pemeriksaan : 8 Mei 2017
No. CM : C510410
Diperiksa oleh : Agiana Pratama
1 bulan SMRS keluhan memburuk. Pasien masih demam terus menerus. Pasien
merasa lelah dan tidak berenergi. Berat badan semakin menurun. Pasien sulit tidur
saat malam. Nafsu makan berkurang dan semakin lama semakin terlihat kurus.
Pasien merasa nyeri setiap buang air kecil dan air kencing berwarna seperti teh,
tidak ada darah. BAK menjadi lebih sering, tetapi keluar sedikit-sedikit. Tidak ada
keluhan BAB. Pasien sudah tidak dapat bekerja. Hubungan dengan keluarga masih
baik. Keluarga mendukung pasien untuk sembuh dan meminta pasien untuk berobat
ke RS. Waktu luang dihabiskan untuk tidur di rumah. Perawatan diri seperti, makan,
minum, dan mandi dibantu. Pasien pun dibawa ke RS Demak, dilakukan berbagai
pemeriksaan (cek darah, usg, dan rontgen) dan dinyatakan menderita gagal ginjal
dan infeksi saluran kemih. Pada ginjal pasien juga terlihat adanya beberapa batu
saluran kemih. Hasil cek darah juga menunjukkan bahwa pasien HIV positif. Istri
pasien pun juga dilakukan pemeriksaan dan hasilnya HIV positif. Pasien lalu
dirujuk ke RSDK. Pasien tidak menerima kondisi penyakit HIV nya dan
menyembunyikan kalau dirinya HIV positif. Pasien menolak untuk ke RSDK.
(GAF 60)
Pada tanggal 26 Maret 2017 yang lalu, pasien kembali demam. Demam sudah
berlangsung terus menerus selama 3 hari. Di hari ke-4 demam, pasien terlihat
mengantuk terus, tetapi masih dapat dibangunkan. Pasien terlihat sedikit bingung
jika diberi pertanyaan. Lama kelamaan pasien mulai tidak nyambung saat diajak
berbicara. Keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSDK.
Pasien sudah tidak bekerja sejak sakit 1 bulan lalu. Hubungan dengan keluarga
cukup baik. Keluarga memberikan dukungan dan perhatian yang cukup. Waktu
luang banyak dihabiskan untuk tidur. Perawatan diri dibantu. (GAF 50)
1 hari setelah masuk IGD, kesadaran pasien sudah membaik. Pasien dirawat
inap dengan keluhan demam terus menerus, kepala pusing berputar, pusing hilang
timbul. Pusing berkurang dengan istirahat. Tidak ada gangguan dalam bernafas.
Tidak ada mual dan muntah. Nyeri saat BAK masih dirasakan. Air kencing masih
berwarna seperti teh. Tidak ada gangguan pada BAB (konsistensi baik, warna
kuning, tidak hitam). Pasien juga menyatakan ada bercak kemerahan pada kulit.
Ada bercak putih pada mulut pasien. Pasien tidak mengatakan bahwa dirinya sudah
dinyatakan HIV positif oleh RS Demak. Di RSDK, pasien dinyatakan adanya
kemungkinan terkena demam berdarah dan infeksi saluran kemih. Penyakitnya
membuat pasien tidak dapat bekerja sebagai supir truk. Hubungan dengan keluarga
5
cukup baik. Pasien ditunggu oleh pamannya. Sedangkan, istri dan anak tetap
bekerja di Demak. Waktu luang dihabiskan dengan banyak tidur. Perawatan diri
dibantu. (GAF 50)
3 hari setelah dirawat di bangsal RSDK, pasien masih demam, pusing, dan mual.
Pasien merasa lemah. Pusing berputar sudah tidak dirasakan. RSDK mendapat data
dari RSUD Demak bahwa pasien dinyatakan HIV positif, begitu juga dengan istri
pasien. Akan tetapi, pasien tetap menyangkal. Pasien tidak percaya akan hasil
pemeriksaan tersebut. Pasien disarankan untuk pemeriksaan ulang dan pasien
setuju. Hasilnya pun HIV positif. Berbagai pemeriksaan lain seperti cek darah, foto
rontgen, dan USG juga dilakukan. Pasien dinyatakan menderita gagal ginjal dengan
disertai ginjal membesar, terdapat batu pada ginjal, dan ada jamur pada mulut.
Pasien tidak dapat bekerja lagi. Hubungan dengan keluarga cukup baik. Pasien
menolak menceritakan hubungan dengan istrinya. Waktu luang dihabiskan dengan
istrahat. Pasien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien menggunakan popok untuk
BAB dan BAK. Makan dan minum masih dilakukan walaupun sedikit-sedikit. Obat
diminum teratur. (GAF 50)
10 hari setelah dirawat di bangsal RSDK, pasien mulai sulit tidur. Pasien tidur
sebentar lalu terbangun sampai pagi. Pasien mencabut infusnya sendiri dan
berbicara tidak nyambung. Sampai saat ini, pasien masih membicarakan hal-hal
yang aneh. Pasien mengatakan melihat bayangan temannya, Pak Yaji. Pasien juga
tidak tidur karena melihat jeruji di langit-langit kamar bangsal. Pasien melihat
bayangan tersebut setiap hari. Tidak ada yang melihat bayangan tersebut selain
pasien. Pasien juga mengatakan dirinya mendengar bisikan-bisikan di telinga yang
berasal dari gudang sebelah. Tidak ada objek sumber suara. Bisikan tersebut berupa
suara laki-laki yang terus berbicara pada pasien. Suara mengatakan pasien pemalas,
laki-laki tapi hanya berbaring, dan tidak bekerja. Hanya pasien yang dapat
mendengarnya. Pasien menyatakan hubungan dengan keluarga cukup baik. Paman
pasien selalu menemani pasien di bangsal. Istri dan anak bekerja di Demak. Waktu
luang dihabiskan berbaring di tempat tidur. Pasien hanya bisa berbaring, BAB dan
BAK dengan menggunakan popok. Makan dan minum masih mau dilakukan. (GAF
40)
2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat epilepsi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat gegar otak : disangkal
Riwayat transfusi : disangkal
d. Riwayat Pramorbid
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Kehamilan direncanakan dan
diharapkan. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan
selama kehamilan. Pasien lahir di rumah ditolong dukun, tanpa penyulit, langsung
menangis, berat lahir tidak ditimbang. Tidak ada cacat bawaan saat kelahiran.
b. Riwayat Pekerjaan
Sejak lulus SD pasien membantu pekerjaan orang tua menjadi petani. Setelah
cukup umur, pasien bekerja sebagai supir truk antar kota
c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam, dan rajin solat lima waktu. Penanaman agama dalam
keluarga cukup.
d. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah dengan istri selama kurang lebih 25 tahun.
e. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran
8
g. Riwayat Sosial
Sebelum sakit, pasien mempunyai banyak teman di lingkungan rumah maupun
lingkungan kerja.
7. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada riwayat kekerasan seksual maupun penyimpangan seksual. Sejak
kecil berpakaian dan dididik sebagai laki-laki. Pasien bekerja sebagai supir truk
antar kota, jarang pulang ke rumah. Hubungan seksual diluar nikah disangkal.
Keterangan:
: Laki-laki : Gangguan Jiwa
: Perempuan : Pasien
KURVA GAF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
3 bulan SMRS2 bulan SMRS1 bulan SMRS Masuk IGD 1 hari setelah 3 hari setelah 10 hari
IGD rawat inap setelah rawat
inap
Halusinasi visual (pasien melihat bayangan temannya pak Yaji. Pasien melihat
jeruji di langit-langit kamar bangsal. Bayangan dilihat setiap hari. Tidak ada
objeknya. Hanya pasien yang dapat melihat)
D. Pikiran
a. Bentuk pikir
Non realistik
b. Arus pikir
Lancar
Flight of Idea : tidak ada
Asosiasi longgar : tidak ada
Pikiran berpacu : tidak ada
Tangensialitas : tidak ada
Sirkumstansialitas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Asosiasi bunyi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Persevasi : tidak ada
Blocking : Ada
Pikiran samar-samar : tidak ada
Neologisme : tidak ada
c. Isi Pikir
Waham : tidak ada
Paranoid : tidak ada
Preokupasi : ada (preokupasi tentang penyakit saat ini, takut
tidak bisa sembuh)
Obsesi dan Kompulsi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan bunuh diri/membunuh: tidak ada
Ide-ide referensi/influence: tidak ada
Kemiskinan isi : tidak ada
b. Orientasi
Personal : baik Waktu : baik
Tempat : baik Situasional : baik
c. Daya ingat
Segera : baik Jangka Sedang : baik
Jangka Pendek : baik Jangka Panjang : baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi: baik
Perhatian: normovigilitas
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik
f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Pengendalian Impuls
Baik
G. Tilikan : 4
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan
dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari
penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien,
namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya
(misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga ;/memahami perasaan dan tujuan yang ada pada
diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
membuat perubahan perilaku pada pasien.
H. Pertimbangan
14
Baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
dapat dipercaya
B. Status Neurologis
GCS : E4V5M6 = 15
Kesan : dbn (dalam batas normal)
Pro : Tn. A
Usia : 46 tahun
2. Psikoterapi
a. Terapi Kelompok
Tidak ada.
b. Terapi Keluarga
Edukasi untuk selalu memantau untuk minum obat secara teratur dan
memberikan motivasi dan mengunjungi pasien untuk segera sembuh.
c. Terapi Suportif
Mengajarkan pasien cara menghilangkan halusinasi, mengendalikan marah,
menjelaskan tentang penyakitnya dan dapat sembuh apabila minum obat teratur.
d. Terapi Okupasional
Mengikuti rehabilitasi sesuai jadwal dengan baik
18
VIII. PROGNOSIS:
Dubia