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REG 1.2
PROTOCOLO REGISTRO CLÍNICO
VERSION
01
FICHA ÚNICA ELECTRÓNICA
PAGINA
1 DE 217
Introducción:
La ficha clínica es una herramienta personal e intransferible que permite conocer los
principales antecedentes médicos y terapéuticos del usuario mediante el registro clínico del
profesional; y a su vez, evaluar el accionar de los diversos agentes sanitarios que
intervinieron en el tratamiento y evolución del individuo; lo anterior la convierte en un
documento de carácter médico legal de vital importancia.
Considerando lo señalado, se requiere que el registro clínico sea veraz, legible y único para
cada persona, de manera de garantizar la fidelidad de los antecedentes que contiene.
En el CESFAM Dr. Raúl Yazigi, de la comuna de Lo Prado, se cuenta con un sistema único de
registro clínico, correspondiente a la ficha electrónica (Sistema Rayen). A cada usuario
inscrito se le asigna una ficha electrónica única, mediante el proceso de admisión realizado
en SOME central (sector amarillo); a la que se puede acceder a través de su número de ficha
y/o RUT y/o nombre completo.
A su vez, cada profesional y/o técnico superior de salud que presta atención directa al
usuario cuenta con una clave única para acceder al sistema de registro y de esta forma
poder consignar los datos de la consulta. Esto contribuye a optimizar la legibilidad de los
registros, evita el extravío de las fichas, facilita su conservación en el tiempo y permite
conocer los antecedentes del usuario de manera rápida.
Objetivos:
Alcance:
Definiciones:
Ficha clínica: Documento legal que permite registro de actividades y prestaciones sanitarias
otorgadas a un individuo y/o su grupo familiar y su responsable. En CESFAM Dr. Raúl Yazigi,
corresponde a ficha electrónica única Rayen.
Cartola: Formulario que permite consignar datos específicos de los programas de salud con
fines estadísticos. (Ej: Cartola cardiovascular); no constituye ficha clínica por sí sola.
Ficha familiar electrónica: Segmento de la ficha electrónica que permite registrar aquellas
prestaciones otorgadas al usuario y su grupo familiar en el contexto de atención de salud
familiar integral. Contiene: Ciclo vital familiar, genograma relacional, apgar familiar y otros
instrumentos de salud familiar.
Interconsulta: Documento clínico mediante el cual se realiza la derivación del usuario desde
el nivel primario al secundario y/o terciario según lo amerite su diagnóstico actual y los
criterios de derivación.
Ficha de papel: Corresponde al antiguo formato de ficha clínica de los usuarios donde los
datos eran consignados de forma manuscrita por el profesional tratante.
Descripción:
La atención de cada usuario debe ser registrada en su ficha clínica de acuerdo a los siguientes
estándares mínimos definidos por la dirección del centro en conjunto con los encargados de
cada programa de salud.
Antecedentes
familiares
relevantes
Anamnesis
próxima:
estado del
lactante
últimos días
Control Niño “Control de Anamnesis Crecimiento y Z00.1 Niño Sano. Revisar antecedentes
Sano 2 meses Salud” o “ personal: Desarrollo. (Control de médicos en la ficha clínica e
Control de Salud Factores salud de información de los
Score riesgo de
con presencia protectores y rutina del controles de salud
morir por
del Padre”, y de riesgo. niño) anteriores.
neumonía.
“Consejería en
Anamnesis Score riesgo moderado y
Alimentación Escala de
familiar: grave de morir por
Saludable” depresión
Factores neumonía, informar y
Post-parto de
protectores y derivar a Sala IRA para Visita
Edimburgo.
de riesgo. Domiciliaria.
Revisar el registro de
inmunizaciones y derivar a
vacunatorio en el caso de
tener incompleto este
programa.
Control Niño “Control de Anamnesis Crecimiento y Z00.1 Niño Sano. Revisar antecedentes
Sano 6 meses Salud” o “ personal: Desarrollo. (Control de médicos en la ficha clínica e
Control de Salud Factores salud de información de los
Score riesgo de
con presencia protectores y rutina del controles de salud
morir por
del Padre”, y de riesgo. niño) anteriores.
neumonía.
“Consejería en
Anamnesis Score riesgo moderado y
Alimentación Escala de
familiar: grave de morir por
Saludable” depresión
Factores neumonía, informar y
Post-parto de
protectores y derivar a Sala IRA para Visita
Edimburgo.
de riesgo. Domiciliaria.
Registrar alimentación
mantenida hasta los 5
meses 29 días de edad,
independiente de la edad
del control.
Entregar Pauta de
seguridad infantil para
completar en casa y
entregar en el siguiente
control de los 8 meses.
Control Niño “Control de Anamnesis Crecimiento y Z00.1 Niño Sano. Revisar antecedentes
Sano 12 meses Salud” o “ personal: Desarrollo. (Control de médicos en la ficha clínica e
Control de Salud Factores salud de información de los
Escala de
con presencia protectores y rutina del controles de salud
evaluación
del Padre”, y de riesgo. niño) anteriores.
vincular.
“Consejería en
Alimentación
Control Niño “Control de Anamnesis Crecimiento y Z00.1 Niño Sano. Revisar antecedentes
Sano 18 meses Salud” o “ personal: Desarrollo. (Control de médicos en la ficha clínica e
Control de Salud Factores salud de información de los
Test de
con presencia
evaluación del
Control Niño “Control de Anamnesis Crecimiento y Z00.1 Niño Sano. Revisar antecedentes
Sano 3 años. Salud” o “ personal: Desarrollo. (Control de médicos en la ficha clínica e
Control de Salud Factores salud de información de los
Test de
con presencia protectores y rutina del controles de salud
evaluación del
del Padre”, y de riesgo. niño) anteriores.
Desarrollo
“Consejería en
Anamnesis Psicomotor. DSM alterado, informar y
Alimentación
familiar: derivar a Educadora de
Saludable” y Pauta de
Factores Párvulos.
“Consejería en factores de
Actividad Física” riesgo de
y “Control de
Control Niño “Control de Anamnesis Crecimiento y Z00.1 Niño Sano. Revisar antecedentes
Sano 2 años Salud” o “ personal: Desarrollo. (Control de médicos en la ficha clínica e
Control de Salud Factores salud de información de los
Pauta Breve de
con presencia protectores y rutina del controles de salud
evaluación del
del Padre”, y de riesgo. niño) anteriores.
DSM.
“Consejería en
Anamnesis Pauta breve alterada,
Alimentación Pauta de
familiar: derivar a enfermeira.
Saludable” y factores
Factores
“Consejería en condicionantes Revisar el registro de
protectores y
Actividad Física” de riesgo de inmunizaciones y derivar a
de riesgo.
malnutrición vacunatorio en el caso de
por exceso.
Desnutrición derivar a
médico y nutricionista.
Riesgo de desnutrir y
malnutrición por exceso
derivar a nutricionista.
Control Niño “Control de Anamnesis Crecimiento y Z00.1 Niño Sano. Revisar antecedentes
Sano 4 años Salud” y personal: Desarrollo. (Control de médicos en la ficha clínica e
“Consejería en Factores salud de información de los
Alimentación
Control Niño “Control de Anamnesis Crecimiento y Z00.1 Niño Sano. Revisar antecedentes
Sano 5 años Salud” y personal: Desarrollo. (Control de médicos en la ficha clínica e
“Consejería en Factores salud de información de los
Alimentación
Motivo de
consulta.
Control Niño “Control de Anamnesis Crecimiento y Z00.1 Niño Sano. Revisar antecedentes
Sano 5 años 11 Salud” y personal: Desarrollo. (Control de médicos en la ficha clínica e
meses “Consejería en Factores salud de información de los
Pauta de
Alimentación
factores
Saludable” y
Motivo de
consulta.
Malnutrición
Consulta “Consulta Anamnesis Crecimiento y E43.1 (Riesgo Niño Sano. Revisar antecedentes
Nutricional de Nutricional” y personal: Desarrollo. de desnutrir) médicos en la ficha clínica e
malnutrición “Consejería en Factores o E46 información de los
Atención por
por déficit Alimentación protectores y (Desnutrición) controles de salud
nutricionista
Saludable” de riesgo. anteriores.
(niño).
Anamnesis Revisar el registro de
familiar: inmunizaciones y derivar a
Factores vacunatorio en el caso de
protectores y tener incompleto este
de riesgo. programa.
Consulta Déficit “Control de Anamnesis Crecimiento y Z00.1 Niño Sano. Revisar antecedentes
de Desarrollo salud con personal: Desarrollo. (Control de médicos en la ficha clínica e
Terapia IAM
Farmacológica
Tabaquismo.
Actual
RAM
Antecedentes
quirúrgicos y
gineco-
obstétricos si
procede
Alergias
Antecedentes
quirúrgicos y
gineco-
obstétricos si
procede
Alergias
Hábitos (Tabaco,
OH, Drogas)
Antecedentes
familiares
relevantes
Control PSCV Control de salud Motivo de Control I10: Hipertensión Salud Crisis
Enfermera Cardiovascular. Consulta: Cardiovascular. Arterial Cardiovascular hipertensivas e
Especificar hiperglicemias
Control con Estimación del E11: Diabetes no Hipertensión
derivar según
patología por la Arterial
Evaluación de pie riesgo de ulcera insulinodependiente. “protocolo de
que asiste a criterios de
diabético del pie Diabetes
control E11-1: Diabetes Mellitus urgencias
diabético. Insulinorequiriente
Cardiovascular y cardiovasculares”
Dislipidemia
qué otra Derivación se
actividad se IAM debe realizar
realizará. según flujograma
Tabaquismo.
local.
Historia de la
Enfermedad
Actual
Condiciones del
estado general
del paciente
Adherencia a
Tratamiento
Farmacológico
Sintomatología.
RAM
Anamnesis social
(con quien vive,
participación
social),
principalmente al
realizar EMPAM.
Registrar dosis
indicada
por médico.
Encuesta
alimentaría
(registrar si
ingreso con
nutrición)
Anamnesis social
(especialmente si
paciente tiene
algún
Realizar
educación en
administración
de insulina.
Indicaciones
finales y
derivaciones si
corresponde.
Evaluación del Control con Especificar Estimación del E11-1: Diabetes Salud Derivar según
Pie Diabético Evaluación de pie antecedentes riesgo de Insulinorequiriente Cardiovascular resultado de la
diabético
mórbidos ulceración de los
pauta.
E11: Diabetes no Diabetes
relevantes.
pies en personas Mellitus
insulinodependiente.
Antecedentes con diabetes.
relevantes
Fecha y resultado
de última
evaluación de pie
diabético.
Evaluación de
pies: descripción
general.
Resultado de
evaluación
actual.
Fecha de próxima
evaluación.
3era Pesquisa Tercera Pesquisa Registrar Pesquisa HTA I10: Hipertensión Salud
HTA antecedentes Arterial, sospecha Cardiovascular
Registro del
valor promedio
de la pesquisa.
Registrar si
ingresa o
descarta.
Curación Procedimientos Registrar Valoración de E14.5: Pie diabético Salud Pacientes que se
Avanzada de de Enfermería - antecedentes ulceras en el Infectado Cardiovascular requieren derivar
Pie Diabético Curación
mórbidos pie diabético. a poli de pie
Diabetes
relevantes. diabético del
Mellitus
HSJD, debe ser
Registrar fecha
de siguiente
curación.
Antecedentes:
Puntualizar
factores de
riesgo o
protectores.
Formularios:
Realizar
encuesta
social, APGAR
familiar, y
formulario de
plan de
intervención
en los casos
Ingreso PSCV Control de salud Motivo de Control I10: Hipertensión Salud Derivación se
Consulta: Cardiovascular Arterial Cardiovascular debe realizar
Nutrición Cardiovascular.
Especificar
según flujograma
E11: Diabetes
Hipertensión
local.
Consejería patología por la Arterial
insulinodependiente.
Alimentación que asiste a Crisis
Diabetes
control E11-1: Diabetes hipertensivas e
Saludable. Mellitus
hiperglicemias
Cardiovascular. Insulinorequiriente
Dislipidemia derivar según
E78: Dislipidemia “protocolo de
IAM criterios de
Sintomatología.
Encuesta
alimentaría
Anamnesis
social (con
quien vive,
quien cocina)
Antecedentes
clínicos
(problemas de
deglución,
alergias e
intolerancia)
Registro de
indicaciones y
fecha de
Control PSCV Control de salud Motivo de Control I10: Hipertensión Salud Derivación se
Nutrición Consulta: Cardiovascular Arterial Cardiovascular debe realizar
Cardiovascular. según flujograma
Especificar Hipertensión
E11: Diabetes local.
Consejería Arterial
patología por la insulinodependiente.
Alimentación Crisis
que asiste a Diabetes
E11-1: Diabetes hipertensivas e
Saludable. control Mellitus
hiperglicemias
Insulinorequiriente
Cardiovascular. Dislipidemia derivar según
E78: Dislipidemia “protocolo de
Historia de la IAM criterios de
Enfermedad E66: Obesidad urgencias
Tabaquismo.
Actual : cardiovasculares”
R63.1: Estado
Antecedentes Nutricional Normal
relevantes
Encuesta
alimentaría
recordatorio 24
horas.
Anamnesis
social (con
Antecedentes
clínicos
(problemas de
deglución,
alergias e
intolerancia)
En pacientes
diabéticos
realizar
recuento de
hidratos de
carbono.
Ingreso Control de salud Motivo de Control E11: Diabetes Salud Pacientes que se
Insulinoterapia Cardiovascular. Consulta: Cardiovascular insulinodependiente. Cardiovascular requieran derivar
Nutrición Especificar
a nivel
Consejería E11-1: Diabetes
Diabetes
secundario debe
patología por la Mellitus
Alimentación Insulinorequiriente ser con informe
que asiste a nutricional.
Saludable.
control
Cardiovascular.
Antecedentes
relevantes
durante los
últimos meses
sin control,
condiciones del
estado general
del paciente
Sintomatología.
Encuesta
alimentaría
Anamnesis
social (con
quien vive,
quien cocina)
Antecedentes
clínicos
(problemas de
deglución,
alergias e
intolerancia)
En pacientes
diabéticos
realizar
Refuerzo de
indicaciones y
fecha de
próximo
control.
Antecedentes:
Puntualizar
factores de
Formularios:
Realizar
encuesta
social, APGAR
familiar, y
formulario de
plan de
intervención
en los casos
diagnosticados
con riesgo alto.
Aplica para registro de: Talleres Ingreso PSCV (Programa de Salud Cardiovascular) y rescate
inasistentes.
Las actividades del Programa de Salud del Adulto Mayor y su registro clínico son iguales a las
enunciadas para el Programa de Salud del Adulto, a excepción del EMPAM (Examen de
Medicina Preventiva del Adulto Mayor) y la entrega de ortesis, que se detalla a continuación.
Registrar indicaciones
finales.
Consenti
miento
informad
o VIH
embaraza
da.
Aplicación
pauta
riesgo.
Consignar
derivaciones a
nivel
secundario y
red
-
Antecedent
es
mórbidos
personales
y
familiares.
-Revisar
vigencia
-El resultado
del score
neumonía
Si se
encuentran
anormalidades
como: tinte
ictérico,
retracción
costal, quejido
respiratorio,
coloración
anormal de la
piel, letargo,
fiebre derivar
-Reforzar si
hay derivación
a nivel
secundario.
Consejerí
a
individual
es
Alimentac
ión
Saludable
Consejerí
as
Individual
es Otras
Áreas
Siempre
indicar
preservativos.
Rescate Rescate o
Inasiste rescate
ntes telefónico
Repetici Consulta
ón de para
receta
Ecografí
a
transva
ginal
Ecografí
a
obstétri
ca
Ecografí
a
ginecol
ógica
7. Programa Epilepsia
Adherenci
a y
tolerancia
al
tratamien
to
Adherenci
a y
tolerancia
al
tratamien
to
Adherenci
a y
tolerancia
al
tratamien
to
9. Programa Tuberculosis
Realizar ENO.
Contacto con y
exposición a
tuberculosis.
Consulta Consulta Sala - Motivo de - Examen físico: Según corresponda: Ingresar a - Realizar Notificación
ERA IRA, ERA o Consulta: Ingreso General (PA, FR, - Asma (J45) Programa GES si corresponde
Mixta Sala ERA (EPOC, Sat O2, PEF, FC - Asma ERA (Asma y EPOC).
Asma, LCFA, Otras y otros si predominantemente
- Educación, Enfermedades justifica) y alérgica (J45.0) - Realizar IC a Nivel
autocuidado Respiratorias y segmentario - Enfermedad Secundario (HSJDD)
según EPOC O2 (Tórax: Aparato pulmonar
cuando corresponda
patología. Dependiente, respiratorio y obstructiva crónica
(Pacientes con patologías
según otros si (EPOC = J44.9)
- Educación, corresponda) justifica) en estadío severo,
uso de fibrosis pulmonar,
Examen
físico
Examen
físico
Consulta ERA Control Sala - Motivo de - Examen Según corresponda: Corroborar Revisar si
IRA, ERA o Consulta: Control físico: General - Asma (J45) que pacientes con
Mixta Sala ERA (EPOC, (PA, FR, Sat - Asma usuario patologías GES
Asma, LCFA, Otras O2, PEF, FC y predominantemente esté como Asma y
- Educación, Enfermedades otros si alérgica (J45.0) ingresado EPOC, se
autocuidado Respiratorias y justifica) y - Enfermedad a encuentran
según EPOC O2 segmentario pulmonar Programa notificados, de
patología. Dependiente, (Tórax: obstructiva crónica ERA. lo contrario
- Educación, según Aparato (EPOC = J44.9) avisar a
uso de terapia corresponda) respiratorio y - Limitación Crónica médico
inhalatoria. otros si al Flujo Aéreo encargado de
justifica) (LCFA= J02.2)
*Destino
del
paciente
(ej. en
caso de
derivación
a unidad
de
emergenci
a
hospitalari
a
Visita VDI familia con Registrar -Definir fase Z10: Control de Paciente Siempre se
Domiciliaria integrante motivo de la familiar. subpoblaciones Postrado. debe dejar
Integral postrado en visita. definidas registrado
-Crisis normativa o
programa de resultado de
no normativa,
atención Barthel con el
Barthel
Visita VDI familia con Registrar Barthel Z10: Control de Paciente Siempre se
Domiciliaria integrante motivo de la subpoblaciones Postrado. debe dejar
Seguimiento postrado en visita. definidas registrado
programa de resultado de
Antecedentes
atención Barthel con el
mórbidos del
Visita Visitas con fines Registrar motivo de No Aplica Z10: Control de Paciente Los
Domiciliaria de tratamiento la visita. formularios. subpoblaciones Postrado. procedimientos
definidas
Instalación de
Sonda Foley.
-Bajos
ingresos.
-
Problem
as en
ciclo
vital
individu
al.
-
Conflicto
s en
dinámica
familiar.
Se
realiza
plan
consens
uado a
los
grupos
objetivo
s de alto
riesgo.
Entre
otros
Curación
Irrigada
simple
Curación
quemado
simple
Ulcera
complicada
N° de catéter
instalado, con que
Características de
la orina.
16. Vacunatorio
ATENCIÓN DENTAL
Alta
preventiva, si
lo amerita y
según el caso.
Entrega de kit
salud oral GES
en el
En
procedimient
o se registra:
Obturación
Amalgama
Obturación
vidrio
Ionómero
Obturación
Composite
según sea el
caso.
Se debe
registrar la
pieza
restaurada
consignando
También se
consignan
actividades
clínicas como
destartraje,
pulido
coronario,
flúor barniz;
según la
actividad
realizada.
En examen
físico, en la
etiqueta de
ODONTOGRA
MA se debe
consignar:
Piezas
ausentes, con
caries,
obturadas,
indicación de
exodoncias,
según
indicaciones
de
Una vez
completo el
odontograma
debemos
registrar el
índice CEO.
Alta
preventiva, si
En
procedimien
to se
consigna:
Obturación
Amalgama
Obturación
vidrio
Ionómero
Obturación
Composite
según sea el
caso.
Se debe
registrar la
pieza
restaurada
También se
consignan
actividades
clínicas como
destartraje,
pulido
coronario,
flúor barniz;
según la
actividad
realizada.
En examen
físico, en la
etiqueta de
ODONTOGR
En etiqueta
ESTADO
INICAL
INICIAL se
debe
registrar
estado de
atención;
ingreso,
tratamiento
actual o
egreso según
el caso.
Piezas
ausentes,
con caries,
obturadas,
indicación de
Una vez
completo el
odontogram
a debemos
registrar el
índice
CEO(en niños
menores de
7 años) o
Programa 12 años
En
procedimien
to se
consigna:
Obturación
Amalgama
Obturación
vidrio
Ionómero
Obturación
Composite
También se
consignan
actividades
clínicas como
destartraje,
pulido
coronario,
flúor barniz;
según la
actividad
realizada.
En etiqueta
ESTADO
INICAL
INICIAL se
debe
registrar
estado de
atención;
ingreso,
tratamiento
actual o
egreso según
el caso.
Una vez
completo el
odontogram
a debemos
Programa Embarazadas
Alta
preventiva, si
lo amerita y
según el caso.
Entrega de kit
salud oral GES
en el
En
procedimient
o se registra:
Obturación
Amalgama
Obturación
vidrio
Ionómero
Obturación
Composite
según sea el
caso.
Se debe
registrar la
pieza
restaurada
consignando
También se
consignan
actividades
clínicas como
destartraje,
pulido
coronario,
flúor barniz;
según la
actividad
realizada.
En examen
físico, en la
etiqueta de
ODONTOGRA
MA se debe
consignar:
Piezas
ausentes, con
caries,
obturadas,
indicación de
exodoncias,
según
indicaciones
de
Una vez
completo el
odontograma
debemos
registrar el
índice CEO(en
niños
menores de 7
años) o
COP(en niños
mayores de 7
años).
Programa 60 años
Alta
preventiva, si
lo amerita y
según el caso.
Entrega de kit
salud oral GES
en el
momento del
alta.
Entrega de
prótesis
En
procedimient
o se registra:
También se
consignan
actividades
clínicas como
Exodoncias,
Prótesis Fase
Clínica.
En examen
físico, en la
etiqueta de
ODONTOGRA
MA se debe
consignar:
En etiqueta
ESTADO
INICIAL se
Piezas
ausentes, con
caries,
obturadas,
indicación de
exodoncias,
según
indicaciones
de
herramientas
del
odontograma.
Una vez
completo el
odontograma
debemos
registrar el
índice CEO(en
niños
menores de 7
años) o
COP(en niños
mayores de 7
años).
Rayos Dental
INTERCONSULTAS
ATENCIÓN DE URGENCIA
Administración
de
medicamentos
IM
Documentos de Referencia:
Distribución:
El profesional registra
“Actividades” de
acuerdo a protocolo
El profesional registra
“Anamnesis” de
acuerdo a protocolo
El profesional registra
“Formularios” de
acuerdo a protocolo
El profesional registra
“Diagnóstico” de
acuerdo a protocolo
El odontólogo registra
“Actividades” de
acuerdo a protocolo
El odontólogo registra
“Anamnesis” de
acuerdo a protocolo
El odontólogo registra
“Formularios” de
acuerdo a protocolo
El odontólogo registra
“Programa” de
acuerdo a protocolo
El profesional registra
“Actividades” de
acuerdo a protocolo
El profesional registra
“Anamnesis” de
acuerdo a protocolo
El profesional registra
“Diagnóstico” de
acuerdo a protocolo
El profesional registra
“Programa” de
acuerdo a protocolo
Datos personales
Procedencia
Destino
Diagnóstico
Fundamentos clínicos
del diagnóstico
Exámenes realizados
Prioridad de la solicitud
Profesional responsable