METODOLOGÍA BOW-TIE

INTRODUCCIÓN

En la Norma ISO 31000, se incluye dos Anexos muy útiles.

En uno se tabula una serie de técnicas diferentes y su aplicación a las diferentes etapas
del proceso de evaluación de riesgos, de acuerdo con la respectiva relevancia respecto
de recursos, incertidumbre, complejidad y posibilidad de resultados cuantitativos.
En el otro Anexo se analizan dichas técnicas en cuanto a su uso, requerimientos de
entrada, proceso, resultados, y fortalezas y limitaciones. Precisamente una de las
técnicas revisadas en estos Anexos se refiere al llamado BOW-TIE, un método de gestión
de riesgos que se distingue por facilitar una interpretación simple de los riesgos más
importantes por parte de personal no especializado y que, especialmente en la práctica
de consultoría, nos ha resultado muy eficaz en la mayoría de los escenarios.

CONCEPTO

El método BOW TIE es un sistema de gestión que incorpora técnicas de análisis cualitativo. El
BOW TIE se ha popularizado como un método estructurado para evaluar el riesgo que es simple
y fácil para los no especialistas en el tema. Su simplicidad permite combinar la causa (árbol de
falla) y la consecuencia (árbol de eventos). El árbol de fallas (errores) se dibuja en el lado izquierdo
y el árbol de eventos se dibuja en el lado derecho, con el peligro o evento TOP dibujado como un
"nudo" en el medio. Este método de análisis se utiliza con una matriz de riesgos para categorizar
los diferentes escenarios, y luego llevar a cabo un análisis más detallado de las fallas y eventos,
determinando los de más alto riesgo.
Su esencia es establecer el número de barreras de seguridad que no están disponibles para
prevenir, controlar o mitigar los escenarios identificados, y la calidad de esas barreras.

Su forma gráfica permite identificar cuatro ámbitos claves que son:

1. Dar una visión general del marco en relación con la gestión de los riesgos de accidentes
2. Ilustrar las interdependencias entre las distintas etapas en la figura
3. Mostrar cómo el sistema puede ser aplicado y analizar cualquier proceso
4. Permitir un entendimiento común de lo que estamos haciendo, por qué y cómo lo
estamos haciendo.
Lenguaje BT – Términos / Conceptos
• Peligro
• Evento Top (Evento Iniciador)
• Amenaza (Causa)
• Medida de Control (Controles de Prevención)
• Consecuencias
• Medidas de Recuperación (Controles de Minimización)

A) PELIGRO
El inicio de cualquier Bowtie es el peligro. Un peligro es algo, todo o parte de la
organización que tiene el potencial de causar daños.
Trabajar con sustancias peligrosas, la conducción de un carro o de una aeronave o el
almacenamiento de datos sensibles son por ejemplo los aspectos peligrosos de la
organización, mientras que la lectura de esta presentación no lo es.
La idea de un peligro es encontrar las cosas que forman parte de su organización y que
podrían tener un impacto negativo si se pierde el control sobre ese aspecto.
Deben formularse como aspectos normales de la organización.

B) EVENTO TOP
Este es el momento en que se pierde el control sobre el Peligro. No hay ningún daño o
efecto adverso, sin embargo, pero es inminente. Esto significa que el Estado no deseado
se elige justo antes de que los acontecimientos comiencen a causar un daño real.

TOP EVENT
Ejemplos: Pérdida de Control de Vehículos Pérdida de adecuada separación entre
vehículos Gas a nivel explosivo en una mina subterránea Derrames químicos

C) AMENAZA – CAUSA

Las amenazas son cualquier cosa que desencadene un Estado no deseado.

Puede haber múltiples amenazas.
Trate de evitar las formulaciones genéricas como "error humano", "Falla del equipo" o
"condiciones climáticas".
¿Qué hace una persona para que realmente se manifieste un estado no deseado?
¿Qué parte del equipo?
 ¿Qué tipo de clima o lo hace el impacto del tiempo?
Puede ser tan específico como quiera, en general la gente tiende a ser demasiado
genérica.

Ejemplo: Vehículo en Movimiento en pista de acarreo

TOP EVENT: Perdida de Control de Vehículo
 Falta de visión, pendientes y peraltes incorrectos
 Curvas angostas y ciegas
 Caminos resbalosos
 Operadores Inexpertos / No entrenados
 Confusión en Intersecciones

D) CONSECUENCIAS

Las consecuencias son el resultado del Estado no deseado. Puede haber más de una
consecuencia por cada estado no deseado.
Al igual que con las amenazas, la gente tiende a centrarse en las categorías genéricas en
lugar de describir los acontecimientos específicos.
Trate de no centrarse en la víctima mortal, lesiones / daños de activos, el daño ambiental,
daños a la reputación o el daño financiero.
Esas son las categorías más amplias de daño en lugar de descripciones de consecuencia
específicas.

Ejemplo:
TOP EVENT: Perdida de Control de Vehículo
 Pérdida de control de un vehículo
 Vehículo se desbarranca por la rampa
 Vehículo se vuelca
 Vehículo colisiona con otro vehículo
 Vehículo atropella a peatones


E) MEDIDAS DE CONTROL

Controles implementados para EVITAR que las amenazas liberen el Peligro

 Ejemplo de Amenaza: Confusión en Intersecciones
 Diseñar los caminos de acarreo y áreas de pit para asegurar máxima visibilidad,
ancho amplio y separado, intersecciones en ángulo recto.
 Señalización instalada para el control de intersecciones
 Reglas de tránsito que incluyen el ceda el paso en intersecciones
 Entrenamiento del conductor

F) MEDIDAS DE RECUPERACIÓN

Todas las medidas de recuperación que LIMITAN LAS CONSECUENCIAS una vez que el
evento ha ocurrido
Ejemplo: Pérdida de control de un vehículo
 Cinturones de seguridad aprobados e instalados en los vehículos
 Estructuras ROPS instaladas en los vehículos que son inspeccionadas
regularmente.
 Sistemas de extinción de incendios
 Procedimientos de emergencia y respuesta a las emergencias

EL MÉTODO BOWTIE

A Bowtie es un diagrama que visualiza el riesgo que se trata en una sola imagen, fácil de
entender.

El diagrama tiene forma de corbata michí (Bowtie), creando una diferenciación clara
entre la gestión de riesgos proactiva y reactiva.
El poder de un diagrama Bowtie es que le da una visión general de múltiples escenarios
posibles, en una sola imagen. En definitiva, se proporciona una explicación sencilla y
visual de un riesgo de que sería mucho más difícil de explicar de otra manera.

Se trata de una forma esquemática y sencilla para describir y analizar los

riesgos, desde las causas hasta las consecuencias. Se puede ver como una
combinación simplificada de las técnicas de "árbol de fallos" para analizar la
causa de un evento (representado por el nudo de una corbata de lazo) y la
técnica de "árbol de eventos" para analizar las consecuencias.
Un diagrama de Bowtie hace dos cosas.
En primer lugar, un Bowtie da un resumen visual de todos los escenarios de accidentes
posibles que pudieran existir en torno a una cierta amenaza.
En segundo lugar, mediante la identificación de las medidas de control del Bowtie
muestra lo que una empresa hace para controlar esos escenarios.

Una vez que se identifican las medidas de control, el método Bowtie lo lleva un paso más
allá e identifica las formas de controlar las medidas fallan.
Estos factores o condiciones se llaman factores de escalamiento.
 Pérdida de atencion del
conductor (telefono, Manejar un carro
fatiga, comer, etc.)
Chequeo Chocar con otro
médico vehículo u objeto
periódico airbag

Utilizar
cinturón
de Chofer sufre un
Utilizar
Manejar intoxicado Equipo de seguridad golpe interno en el
cinturón
deteccion carro
de
alcoholica
Perder el seguridad
autimatico
control de
carro
Control Chocar y caer en
Reventón de llanta periódico Utilizar aguas profundas
de llantas cinturón
de
seguridad
airbag
Informacion Carro se da vuelta
Camino resbalozo meteorlogica de campana

• Hay posibles medidas de control para los factores de escalamiento, por lo que también
hay un tipo especial de control de llamado control del factor de escalada, que tiene un
efecto indirecto pero crucial en el principal peligro.

Al visualizar la interacción entre los controles y sus factores de escalamiento se puede

ver cómo el sistema global se debilita cuando los controles tienen factores de
escalamiento.

Por otro lado al combinar los puntos fuertes de varias técnicas de seguridad y la
contribución de los factores humanos y organizativos, los diagramas Bowtie facilitan la
comprensión de los peligros y de su propio papel en ella. Es un método que puede ser
entendido por todas las capas de la organización debido a su naturaleza altamente visual
e intuitiva, mientras que también proporciona nuevos conocimientos al profesional de
gestión de riesgos.

BARRERAS: CONTROLANDO LOS ESTADOS NO DESEADOS

• Las barreras en el Bowtie aparecen a ambos lados del estado no deseado.

• Las barreras interrumpen el estado no deseado para que las amenazas no den lugar a
una pérdida de control (estado no deseado) o que no se conviertan en un impacto real
(las consecuencias).

• Hay diferentes tipos de barreras, que son principalmente una combinación de la

conducta humana y/o hardware/tecnología.
 • Una vez identificadas las barreras, usted tiene una comprensión básica de cómo se
gestionan los riesgos

Pérdida de atencion del

conductor (telefono, Manejar un carro
fatiga, comer, etc.)
Chequeo Chocar con otro
médico vehículo u objeto
periódico airbag

Utilizar
cinturón
de Chofer sufre un
Chequeo Equipo de Utilizar
Manejar intoxicado seguridad golpe interno en el
médico deteccion cinturón
periódico carro
alcoholica de
autimatico Perder el seguridad
control de
carro
Control Chocar y caer en
Reventón de llanta periódico Utilizar aguas profundas
de llantas cinturón
de
seguridad
airbag
Informacion Carro se da vuelta
Camino resbalozo meteorlogica de campana

Factores de escalamiento y las barreras del factor de escalamiento

• Las barreras no son perfectas. Incluso la mejor barrera de hardware puede fallar. Ante
este hecho, lo que hay que saber es por qué una barrera fallará. Esto se hace utilizando
el factor de escalamiento.

Cualquier cosa que pueda hacer que una barrera falle puede ser descrita como un factor
de escalamiento. Por ejemplo, una puerta que se abre y se cierra automáticamente
mediante un mecanismo eléctrico puede fallar si hay un fallo de alimentación de
electricidad.
 • Advertencia: tenga cuidado con los factores de escalamiento. No describa todos los
modos de fallo potenciales. Sólo describa las debilidades reales de su marco de control y
cómo desea administrar eso.

• El siguiente paso lógico para gestionar los factores de escalamiento es crear barreras para
sus factores de escalamiento, bien llamadas barreras del factor de escalamiento.

DIEZ REGLAS PARA UN ANÁLISIS BOWTIE INTELIGENTE

Regla 1 - Sepa lo que quiere lograr

• En el uso del Bowtie para proporcionar una visión general de las medidas de riesgo, lo
simple es generalmente mejor.

• Si, por ejemplo, queremos recoger el detalle de las medidas de salvaguardia, un

panorama general es insuficiente y se requiere un montón de información adicional.

• Conociendo el objetivo antes de embarcarse en el ejercicio permitirá a la asignación

efectiva de recursos.

Regla 2 - No hay números

• El propósito principal de un Bowtie es presentar una imagen lógica y accesible de los

mecanismos de gestión de riesgos.

• Al dejar los números que son capaces de mantener la atención en la comprensión de lo

que es importante en relación con una operación de una determinada instalación.

Regla 3 - La pérdida de control del peligro

• Un Bowtie nos debe ayudar a identificar lo que se conoce como " eventos no deseados "
es decir, el punto en el que se pierde el control de un peligro.

• Así que si como parte de un análisis de seguridad que nos enfrentamos a un peligro como
la gasolina en un tanque de almacenamiento a granel, el evento más importante podría
ser la "pérdida de contención”.

• Este es el punto en el que el tigre se sale de la jaula que significa un montón de atención
a la prevención y la mitigación.
Regla 4 –Las amenazas llevan a los estados no deseados

• En la parte derecha del bowtie, las amenazas se definen como eventos o estados que
puedan conducir de manera realista al estado no deseado en ausencia de cualquier
medida de salvaguardia.

Estas amenazas deben ser lo suficientemente específica para garantizar que las
salvaguardias identificadas son relevantes a la amenaza.

• Por ejemplo 'corrosión' es una amenaza que podría resultar en una pérdida de la
contención, a menos impedido por medidas tales como la pintura o la inyección de
inhibidor de la corrosión.

• Sin embargo, la pintura sólo es relevante a la corrosión externa e inyección de inhibidor

de corrosión sólo es relevante a la corrosión interna.

• Así sería preferible tener dos amenazas, la corrosión interna y externa.

Regla 5 – Los estados no deseados conducen a consecuencias

• Las consecuencias representan un escenario peor de los casos, si no hay barreras de

mitigación en su lugar.

• Así, sin las barreras adecuadas, una pérdida de contención de materiales inflamables
pueden inflamarse, escalar y causar daños a las personas, el medio ambiente y los bienes.

• Una consecuencia debería definirse para representar el resultado dañoso en particular

que se puede prevenir con el conjunto de medidas de salvaguardia en su lugar.

Regla 6 – Las barreras tienen que hacer algo

• Esto va al corazón del análisis Bowtie.

• Identificar las barreras efectivas y mostrarles como parte del diagrama bowtie.

• La barrera debe ser lo suficientemente específica que su función puede ser definida y su
rendimiento puede ser verificado.
 • El término " intervención del operador " , por ejemplo, es tan vago que no tiene sentido
mientras que el "operador cierra el proceso" tiene más sentido y podría estar vinculado
a un determinado procedimiento y los requisitos de competencia.

Regla 7 - Las barreras pueden fallar

• Las medidas de salvaguardia no son perfectos y habrá formas en que éstos pueden verse
comprometidos, a que se refiere como " la escalabilidad " en la jerga Bowtie.

• Sin embargo, el Bowtie no debe incluir los mecanismos de falla genéricos sobre barreras
y barreras, sobre todo si éstas se abordan adecuadamente en, por ejemplo, los
procedimientos de mantenimiento.

• 'Fallo en mantenimiento’, esta amenaza genérica se podría aplicar a prácticamente

cualquier barrera y no añade nada a un Bowtie excepto un detalle superfluo.

• Los escalamientos específicos deben ser incluidos, junto con las medidas específicas en
el lugar para proteger contra ellos.

IMPLEMENTACIÓN DEL BOW TIE EN LAS ORGANIZACIONES

Cuando una compañía decide comenzar a utilizar la metodología bow tie, bien sea como parte de
la evaluación de riesgo de accidentes mayores; la implementación del bow tie en los sistemas de
gestión del riesgo operacional o de manejo de activos; o en la preparación de informes de
seguridad (riesgo)/reportes de peligros mayores, nosotros llevamos a cabo un proceso de
construcción e implementación, facilitando talleres altamente interactivos con el
involucramiento y participación activos del personal 'conocedor y responsable' dentro de la
organización, así como de otros expertos debidamente cualificados y con experiencia, para cada
uno de los peligros de accidente mayor identificados. Como parte del proceso de construcción e
implementación del Bow tie, llevamos a cabo conjunto con el personal del Cliente algunas o todas
de las actividades siguientes:

 Paso 1. Establecimiento de un marco para la implementación del bow tie.

 Paso 2. Preparar los borradores de bow tie con ayuda de expertos en las respectivas
materias
 Paso 3. Revisar el borrador de bow tie con el personal clave, mediante la facilitación de
talleres interactivos bow tie para acordar: el peligro, el suceso tope, las consecuencias,
las causas (amenazas), las barreras, los factores de degradación, y las salvaguardias para
cada uno de los peligros de accidente mayor
 Paso 4. Preparar los borradores de bow tie con las correspondientes medidas de mejora.
 Paso 5. completar los datos de las barreras y verificar las barreras/procedimientos contra
lo que existe en realidad.
 Paso 6. Identificar las tareas críticas para la seguridad para aquellas barreras que
descansan en el desempeño humano o para los factores degradación asociados a errores
humanos.
 Paso 7. Llevar a cabo un análisis de los errores humanos en base a los talleres bow
tie humanos (según se indica en la columna de la derecha "factores humanos")
 Paso 8. validar los resultados de los bow tie en cuanto a la calidad de las barreras y la
capacidad de reducción del riesgo hasta un nivel.
 Paso 9. compilar el registro de peligros mayores basado en bow tie.