CONTRACTOR NAME :

PROJECT :

CSMS QUESTIONNAIRE
Documentation and Evidences (Dokumentasi dan Bukti)
Please checked YES (P) if evidence is available; if not please checked NO (P), score and total score will be fill out by HSE TJBPS
Silakan beri tanda (P) pada kolom YES apabila bukti tersedia; dan beri tanda (P) pada kolom NO apabila bukti tidak tersedia, nilai dan jumlah nilai akan diisi oleh HSE TJBPS

A. HEALTH SCORE: 20

A.1. Do you have employee medical check up policy? If Yes, please provide the copy. Yes No
2
Apakah perusahaan Anda memiliki kebijakan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan? Jika YA, mohon sertakan salinannya.

Remarks :

A.2. Do you have specific check up items for specified occupation? If Yes, please provide the copy. Yes No
2
Apakah perusahaan Anda memiliki jenis pemeriksaan kesehatan khusus untuk jenis pekerjaan tertentu? Jika YA, mohon sertakan salinannya.

Remarks :

A.3. Do you have a health protection scheme for employee and dependent? If Yes, please provide the copy. Yes No
2
Apakah perusahaan Anda memiliki skema perlindungan kesehatan untuk karyawan dan tanggungannya? Jika YA, mohon sertakan salinannya.

Remarks :

A.4. Do you have a injury protection scheme for employee? If Yes, please provide the copy. Yes No
2
Apakah perusahaan Anda memiliki skema perlindungan cedera untuk karyawan? Jika YA, mohon sertakan salinannya.
Remarks :
 A.5. Do you have your own medical/paramedical personnel in site? Yes No
1
Apakah perusahaan Anda memiliki tim paramedis di tempat kerja (site)?

Remarks :

A.6. Do you have medical evacuation procedure for injured site personnel? If Yes, please provide the copy. Yes No
1
Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur evakuasi medis untuk karyawan site yang cedera? Jika YA, mohon sertakan salinannya.

Remarks :

A.7. Does authorized person sign to approve an injured evacuation order? Please explain. Yes No
1
Apakah pihak yang berwenang menandatangani perintah evakuasi karyawan cedera, untuk menyetujuinya? Tolong jelaskan.

Remarks :

A.8. Do you have any type of medicine related to operational work on the site? Please explain. Yes No
2
Apakah perusahaan Anda memiliki jenis obat terkait pekerjaan operasional di site? Tolong jelaskan.

Remarks :

A.9. Do you have a formal agreement with any referral hospital ? If Yes, please provide the copy. Yes No
2
Apakah perusahaan Anda memiliki perjanjian resmi beberapa rumah sakit rujukan? Jika YA, mohon sertakan salinannya.
Remarks :

A.10. INDUSTRIAL HYGENE Yes No

a). Do you have an industrial hygiene program ? If Yes, what is the content?
Apakah perusahaan Anda memiliki program Higiene Industri? Jika YA, apakah isinya?
b). Do you have a risk assessment, or similar type method, for identifying work place hazards ? Please describe this process. 5
Apakah Anda memiliki penilaian risiko, atau metode sejenis, untuk mengidentifikasi bahaya tempat kerja? Mohon jelaskan prosesnya.
c). If you introduce hazardous material substances into the work sites, describe the process you will use to document and control these?
Jika Anda mengenalkan zat bahan berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses yang akan Anda gunakan untuk mendokumentasikan dan mengendalikannya?

Remarks :

Health Score 20 0

B. SAFETY SCORE: 45

B.1. POLICY STATEMENT

a).
Does Management accountable for Health, Safety and Environmental performance? 3
Please provide HSE committee chart. Yes No
Apakah Manajemen bertanggung jawab atas kinerja Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan? Mohon sertakan bagan komite HSE.

Remarks :

B.2. SAFETY ORGANIZATION

a). Do you have a written statement of your Safety Policy ? If Yes, please provide a copy. Yes No
Apakah perusahaan Anda memiliki pernyataan tertulis tentang Kebijakan Keamanan perusahaan? Jika YA, mohon sertakan salinannya.
b). How is the safety policy communicated to employees? 3
Bagaimana kebijakan keselamatan dikomunikasikan kepada karyawan?
c). Does Management accountable for Health, Safety and Environmental performance ? If Yes, explain the detail practice implementation.
Apakah Manajemen bertanggung jawab atas kinerja Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lingkungan? Jika YA, jelaskan detail pelaksanaan praktik lapangannya.
Remarks :

B.3. EMERGENCY RESPONSE PROCEDURES Yes No

Do you have an emergency response plan ? Please provide a copy of procedures. Describe how emergency preparedness
3
is maintained and the command structure in case of emergency.
Apakah perusahaan Anda memiliki rencana tanggap darurat? Mohon sertakan salinan prosedurnya. Jelaskan bagaimana kesiapsiagaan darurat terpelihara dan struktur perintah dalam keadaan darurat.

Remarks :

B.4. BASIC SAFETY RULES

a). List your HSE procedure manuals. Please submit current copies. Yes No
Buat daftar manual prosedur HSE perusahaan Anda. Mohon serahkan salinannya.
b). Do you have written working practices and safety instructions such as those covering scaffolding, lifting, heavy 3
equipment, chemical handling or excavation ? If Yes, please provide a copy.

Apakah perusahaan Anda memiliki Instruksi kerja dan keselamatan kerja secara tertulis yang mencakup jenis pekerjaan perancah, pengangkatan, alat berat, penanganan bahan kimia atau penggalian. Jika YA, mohon sertakan
salinannya.
Remarks :

B.5. ACCIDENT REPORTING PROCEDURES

a). Please attach your Accident Investigation and Reporting Procedure Yes No
Mohon lampirkan Prosedur Investigasi dan Pelaporan Kecelakaan perusahaan Anda
b). Please provide the details of your annual safety record for the last one (1) year.
Berikan rincian catatan keselamatan tahunan Anda untuk 1 tahun terakhir. 3
- Number of fatalities Jumlah korban jiwa
- Number of lost time injuries Jumlah jam kerja yang hilang
- Number of total recordable injuries Jumlah kecelakaan yang dapat direcord
- Number of Near Miss Incident Jumlah kejadian nyaris celaka
Remarks :
 B.6. EMPLOYEE ORIENTATION PROGRAM
a). Do you have a HSE Orientation Program (Induction) for new hires and newly hired or promoted Supervisor? Yes No
Apakah perusahaan Anda memiliki Program Orientasi HSE (Induksi) untuk karyawan baru dan Supervisor yang baru dipekerjakan atau dipromosikan? 3
b). State the instruction of the program and the length of the orientation program? Please provide the copy of attendance list if available.
Nyatakan instruksi program dan lamanya program orientasi? Mohon berikan salinan daftar absensi jika tersedia.

Remarks :

B.7. SAFETY MEETING PROGRAM

a). Do you organize safety meeting schedule? Please describe the frequency, attendance and topics. Yes No
Apakah perusahaan Anda mengatur jadwal rapat mengenai keselamatan? Mohon jelaskan frekuensi, peserta yang hadir dan topik pembahasan. 3
b). Do you organize campaigns to stimulate safe working practices? If Yes, please explain.
Apakah perusahaan Anda mengatur kampanye untuk menstimulasi praktik kerja yang aman? Jika ya, tolong jelaskan.

Remarks :

B.8. SAFETY TRAINING PROGRAM

a). What safety training is given to your employees? Please provide details and examples. Yes No
Pelatihan keselamatan apa yang diberikan kepada karyawan Anda? Jelaskan secara detail dan berikan contohnya.
b). Have the personnel who will undertake specific work received formal training in safe working practices and in the use 3
of protective equipment relating to the potential hazard if the work ? Please provide details.
Memiliki personil yang akan melakukan pekerjaan tertentu mendapatkan pelatihan formal dalam praktik kerja yang aman dan penggunaan peralatan pelindung yang berkaitan dengan potensi bahaya dalam bekerja? Jelaskan secara
detail.

Remarks :

B.9. SAFETY INSPECTION PROGRAM Yes No

Do you conduct safety inspections/audits of your operations ? If so, at what frequency and how are unsafe acts and
3
or conditions resolved. Please provide checklist for details.
Apakah perusahaan Anda melaksanakan Inspeksi / Audit Keselamatan pada operasional perusahaan? Jika YA, bagaimana frekuensi pelaksanaan dan bagaimana perbaikan terhadap kondisi dan tindakan tidak aman tersebut? Mohon berikan checklist se
Remarks :

B.10. PROFESSIONAL SAFETY SUPPORT Yes No

a). Do you have a safety organization ? (Please provide an organization chart and a description of responsibilities)
Apakah perusahaan Anda terdapat bagian organisasi Safety? Mohon sertakan Struktur Organisasi dan jelaskan tanggung jawabnya
b). Who is the most senior person for coordinating safety matters and what is his/her experience? 3
Siapakah petugas paling senior untuk mengkoordinasikan masalah keselamatan dan apa pengalamannya?
c). What type of safety qualifications does your staff have ? Please describe.
Kualifikasi keselamatan seperti apa yang dimilik staff perusahaan Anda? Jelaskan secara detail.
Remarks :

B.11. PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT

a). Do you provide appropriate personal protective equipment (PPE) for your employees? Yes No
Please provide a list of the PPE for the scope of work.
Apakah perusahaan Anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan? Mohon sertakan list APD sesuai lingkup pekerjaannya.
3
b). Do you provide training on how to use PPE ? Explain the content of the training and any follow up.
Apakah perusahaan Anda menyediakan pelatihan mengenai cara penggunaan APD? Mohon jelaskan isi pelatihannya.
c). Do you have a program to ensure that PPE is used and maintained?
Apakah perusahaan Anda memiliki program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dirawat?

Remarks :

B.12. EQUIPMENT AND MATERIAL MANAGEMENT

a). Do you conduct inspections on operating (e.g. crane, forklifts) in compliance with regulatory? Yes No
Apakah perusahaan Anda melaksanakan inspeksi pada operasional alat angkat (contoh: crane, forklift) untuk memenuhi peraturan perundangan? 3
b). Do you maintain the appropriate inspection and maintenance certification records for operating equipment? Please provide checklist for details.
Apakah perusahaan Anda memelihara catatan yang sesuai untuk sertifikasi pemeliharaan dan inspeksi untuk peralatan operasional? Mohon sertakan checklist untuk detailnya.

Remarks :

B.13. FIRE PROTECTION

a). Do you have Fire Protection system in site ? (If yes, please give details) Yes No
Apakah perusahaan Anda memiliki sistem perlindungan kebakaran di Site? Jika YA, jelaskan secara detail. 3
b). Do you have procedures for the inspection of existing fire extinguishers?
Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur inspeksi untuk APAR yang tersedia?

Remarks :
 B.14. OTHERS
a). Please provide the details of any significant safety achievements or awards. Yes No 3
Mohon jelaskan secara detail, mengenai penghargaan atau pencapaian terkait kegiatan keselamatan yang signifikan.

Remarks :

B.15. OTHERS
a). Does the company has been certified by OHSAS 18001 Management System. Please provide the copy . Yes No 3
Apakah perusahaan Anda telah mempunyai sertifikasi Sistem Manajemen OHSAS 18001. Mohon sertakan salinannya.

Remarks :

Safety score 45 0

C. ENVIRONMENTAL SCORE: 35
C.1. ENVIRONMENTAL POLICY
Does your company has the Environment Policy? Please provide the copy. Yes No 3
Apakah perusahaan Anda memiliki Kebijakan Lingkungan? Mohon sertakan salinannya.

Remarks :
 C.2 COMPLY TO ENVIRONMENTAL REGULATIONS
Does your activity, product or services comply with the existing environmental regulations locally or internationally? 3
Apakah aktivitas, produk ataupun jasa perusahaan Anda telah mematuhi peraturan lingkungan yang ada baik nasional atau internasional? Yes No

Remarks :

C.3 RECORD OF ENVIRONMENTAL REGULATIONS

Does your company keep records of Environmental Laws & Regulation that apply to the nature of your activity? Yes No
3
Please provide the related one only.
Apakah perusahaan Anda memiliki catatan Peraturan & Hukum Lingkungan yang sesuai dengan aktivitas perusahaan? Mohon disertakan satu peraturan lingkungan yang terkait

Remarks :

C.4 HAZARDOUS WASTE MANAGEMENT

Does your company have the liability for transporting the hazardous & toxic material (B3) including Emergency Plan?*
3
Apakah perusahaan Anda memiliki tanggung jawab untuk pengangkutan Bahan B3 termasuk Rencana Darurat? Yes No
*(Applicable company only)
Remarks :
 C.5 ENVIRONMENTAL TECHNOLOGY - FACILITIES
a). Do your company implement / using technology which is environmental friendly ?
3
If Yes, (Please explain the technology) Yes No
Apakah perusahaan Anda mengimplementasikan / menggunakan teknologi ramah lingkungan? Jika YA, mohon jelaskan teknologi yang dipakai.

Remarks :

c). Do you always provide MSDS to any of your products?* If No, please explain.
Apakah perusahaan Anda selalu menyediakan MSDS di setiap produk yang dihasilkan? Jika TIDAK, mohon jelaskan. Yes No 3
*(Applicable company only)
Remarks :

d). Do you have spill/clean up equipment/facilities as well as environmental equipments? Yes No

3
Apakah perusahaan Anda memiliki peralatan / fasilitas penanganan tumpahan sebagai fasilitas lingkungan?

Remarks :

e). Does your Company accept returnable containers and products and it will be treated comply to the environment regulations?*
If Yes, please explain.
Apakah perusahaan Anda menerima wadah dan produk yang dapat dikembalikan, dan akan diperlakukan sesuai peraturan lingkungan? Jika YA, jelaskan Yes No 3
secara detail.

*(Applicable company only)

Remarks :

C.6 ENVIRONMENTAL TRAINING AND DEVELOPMENT

a). Do you give Environmental training/awareness occasionally, to your employee? Yes No 3
Apakah perusahaan Anda memberikan pelatihan kesadaran lingkungan terhadap karyawan?
Remarks :

C.7. EMERGENCY RESPONSE PROCEDURES

Do you have an emergency response plan for environmental pollution? Please provide a copy of procedures. Yes No
Apakah perusahaan Anda memiliki rencana tanggap darurat terhadap polusi lingkungan? Mohon sertakan salinan prosedurnya. 5
Describe how emergency preparedness is maintained and the command structure in case of emergency.
Jelaskan bagaimana kesiapsiagaan tanggap darurat terpelihara dan struktur perintah pada keadaan darurat.

Remarks :

C.8 OTHERS
a). Does the company has been certified by OHSAS 18001 Management System. Yes No
3
Please provide copy of certificate.
Apakah perusahaan Anda telah mempunyai sertifikat Sistem Manajemen OHSAS 18001. Mohon sertakan salinan sertifikatnya.

Remarks :

Environmental score 35 0

DATE :

PLACE :

TOTAL SCORE : 0

Prepared by Accepted by Accepted

Contractor Contractor PT TJBPS
Name : Name : Name : Gotot Setijono
Position : Position : Position : HSE Manager