STANDART 2.

2
Persyaratan Ketenagaan Puskesmas Pertama

KRITERIA 2.2.2
Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan
sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.

EP DOKUMEN/REKAMAN
5 Bukti rekap kelengkapan file kepegawaian karyawan
 STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab,
ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 SK Kepala Dinas tentang SOTK Puskesmas Sale
2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung
jawab UKM dan UKP Puskesmas
3 - SK Kepala Puskesmas yang mengatur alur
pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan
pelaksana
- SOP Pelaporan
- SOP Pengarahan
- SOP Konsultasi
- SOP Koordinasi

STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.2
Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas,
penanggung jawab dan karyawan.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan (Seluruh karyawan)
2 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
3 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.3
Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu
dilakukan perubahan.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 Bukti kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
 STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.4
Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang
telah ditentukan.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 SK Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana
kegiatan
2 - Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
- Rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana
kegiatan.
3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
4 Rekap kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update
5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb).
6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil
pelatihan.

STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.5
Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan
tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang
keberhasilan Upaya Puskesmas.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru
2 - Kerangka acuan program orientasi
- Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
3 - SK untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
- SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
 STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.6
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak
yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 - SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
- Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
2 - SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
- Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata
nilai.
3 - SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas.
- Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
4 - SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan
penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas.
- Bukti pelaksanaan penilaian kinerja (Catatan:
- Form penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom
capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd tata nilai)

STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.7
Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 - SK tentang pengarahan.
- SOP Pengarahan
- Bukti Pengarahan
2 - SK tentang penilaian kinerja
- SOP Penilaian kinerja
- Bukti penilaian kinerja.
3 Penilaian terhadap efektivitas struktur organisasi yang ada
(dibahas pada waktu melakukan review thd struktur
organisasi).
4 - SOP tentang pencatatan.
- SOP tentang pelaporan
- Bukti pencatatan
- Bukti pelaporan
 STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.8
Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 - SK yang menjelaskan bawha pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat .
- Uraian tugas Kapus dan PJ didalamnya ada tugas
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
- SOP SMD
- SOP MMD
- Bukti SMD
- Buktu MMD
- Bukti adanya UKBM
- bukti adanya konsultasi/fasilitasi oleh puskesmas dalam
pembangunan berwawasan kesehatan.
2 - SOP pemberdayaan masyarakat
- SOP ketika petugas kesehatan memberikan konsultasi
ttg kesehatan pada pembangunan fisik maupun non
fisik di wilayah kerja
3 - Kebijakan komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.
- SOP komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.
- Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas
 STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.9
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 - Kerangka acuan penilaian kinerja
- SOP penilaian kinerja
- Instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab
program dan Penanggung jawab pelayanan
- Bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan
tindak lanjutnya
2 - SK tentang pendelegasian wewenang
- SOP tentang pendelegasian wewenang
- Buti pelaksanaan pendelegasian wewenang
3 - SK tentang pelaporan
- Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
- Bukti laporan

STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.10
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina
tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja
untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
2 Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
3 - Kebijakan pembinaan, komunikasi, dan koordinasi kerja
dengan pihak terkait
- Kebijakan/SOP pembinaan, komunikasi, dan koordinasi
kerja dengan pihak terkait
- Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui lokakarya mini.
4 - SOP evaluasi peran pihak terkait
- Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
 STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.11
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina
tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja
untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 - Daftar SK di Puskesmas
- Daftar KAK
2 Daftar Pedoman
3 - SK Pengendalian dokumen dan rekaman
- Pedoman Pengendalian dokumen dan rekaman
- SOP Pengendalian dokumen dan rekaman
4 - SOP evaluasi peran pihak terkait
- Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
5 Pedoman tentang tatanaskah

STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.12
Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan
kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 SK tentang komunikasi internal
2 - SOP lokmin bulanan
- SOP Apel
- SOP RTM
- SOP Rapat
3 - Bukti pelaksanaan Apel
- Bukti pelaksanaan lokmin
- Bukti pelaksanaan RTM
- Bukti pelaksanaan rapat
4 - Bukti pelaksanaan Apel
- Bukti pelaksanaan lokmin
- Bukti pelaksanaan RTM
- Bukti pelaksanaan rapat
5 RTL dan TL rekomendasi hasil komunikasi
 STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.13
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna
Puskesmas dan karyawan.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 - Bukti pertemuan untuk melakukan kajian dampak
kegiatan puskesmas thd lingkungan dan tindak lanjut
untuk meminimalkan/mencegah adanya risiko thd
lingkungan.
- Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak lanjutnya .
2 - Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas.
- Panduan manajemen risiko.
- Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.

STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.14
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di
wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan
pelayanan kepada masyarakat.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
2 - Perencanaan Program pembinaan jaringan
- Perencanaan Program pembinaan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
- Jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
3 Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring
4 Rekam kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
 STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 - Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk
penyusunan program dan anggaran.
- Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
3 Pedoman Pengelolaan Keuangan
4 - Panduan pembukuan anggaran
- Bukti pelaksanaan pembukuan
5 - SOP audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan
- Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan
6 Hasil audit kinerja keuangan.

STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.16
Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
3 - Pedoman Pengelolaan Keuangan
- DPA
- RBA
- Laporan keuangan
- Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh
Kepala Puskesmas
4 - Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
- Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
 STANDART 2.3
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA 2.3.17
Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di
Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan
di tingkat Kabupaten.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 - SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi
yang perlu disediakan di Puskesmas.
- SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.
2 - SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
- Copy buku register data
- Copy buku registerinformasi
- Copy buku/kartu kendali
3 SOP analisis data
4 - SOP pelaporan dan distribusi informasi
- Bukti pelaporan dan distribusi informasi
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data
dan informasi

STANDART 2.4
Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

KRITERIA 2.4.1
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan
kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam
kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 - SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
- Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
2 - Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban pengguna
- Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap
hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi,
hak untuk dijaga kerahasiaan
3 - Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan
puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna
 STANDART 2.4
Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

KRITERIA 2.4.2
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan
kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam
kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
2 Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

STANDART 2.5
Kontrak Pihak Ketiga

KRITERIA 2.5.1
Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang
ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan
yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 - SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
- SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
2 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga
3 Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
 STANDART 2.5
Kontrak Pihak Ketiga

KRITERIA 2.5.2
Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang
ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan
yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 - Dokumen kontrak/PKS
- Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen
kontrak
2 - Kebijakan tentang monitoring knerja pihak ketiga
- SOP monitoring kinerja pihak ketiga.
- Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga
- Bukti pelaksanaan monitoring kienrja pihak ketiga
3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring

STANDART 2.6
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

KRITERIA 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan
didokumentasikan secara jelas dan akurat.

EP DOKUMEN/REKAMAN
1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
2 Daftar inventaris
3 Program pemeliharaan
4 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan
5 - Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan
berbahaya
- Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan
penyimpanan
6 - SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas
- Program kerja kebersihan lingkungan.
7 Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan
lingkungan puskesmas
8 SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja
perawatan kendaraan
9 Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris