1.

1 Datos de identidad personal: Nombres y apellidos, Edad, Sexo, Escolaridad,

1.2 Motivo de consulta: Se expresa con las propias palabras del paciente y entre comilla. Se puntualizará cuando el paciente acude por de su
médico de familia o estomatólogo.
1.3 Historia de la enfermedad actual: Se escribirá el motivo de la consulta y los síntomas que refiere el paciente, puntualizando las
características más importantes de estos.

1.4 Antecedentes patológicos: Se describirán todos aquellos que son importantes:

Antecedentes Personales (AP), Antecedentes Familiares (AF), Antecedentes Hemorrágicos (AH), Reacción a Medicamentos (RM)
1.5. Hábitos:
1.5.1. Hábitos higiénicos: Cepillado_ Forma __frecuencia. __Hilo dental, cepillo rotatorio, enjuagues bucales y otros.
1.5.2. Hábitos dietéticos (patrones alimentarios): __Lactancia materna y tiempo __cuando incorporo el biberón __uso del biberón, __dieta
cariogénica.
1.5.3. Hábitos bucales deformantes: __queilofagia __chupeteo del tete __succión digital __lengua protráctil __respiración bucal __bruxismo
__mordedura de objetos __posturales inadecuados u otros de interés estomatológico.
1.5.4. Hábitos nocivos: café (referirse a la cantidad y la temperatura), bebidas alcohólicas, cigarro y otras drogas (forma y experiencia de
consumo: ocasional o frecuente).

2. Examen físico
2.1 Extraoral:
 Hábito externo: __ Brevilínios __Longilínios __Normolínios
 Piel y mucosas: _Coloración, humedad, aumentos de volumen.
__Mancha __pápula __vesícula __vegetación __ampolla __placa __membrana __pústula, __erosión __úlcera __fístula.
__Localización __Límites __Color __Tamaño __Base __Consistencia __Múltiple __Dolor
__Pérdida de continuidad de tejidos por traumatismo o cirugía hipertrófica
 Examen facial:
De frente: __Tipo de facies __Forma de la cara (Cuadrada, triangular, redondeada, ovoide, romboidal, rectangular) __Sietría bilateral
__Dextromentonismo __Levomentonismo.
Tipo de Perfil: __Recto __Cóncavo __Convexo
Labios (parte externa): __Labio superior corto __hipotónico __cierre bilabial __Interposición del labio inferiori al cierre __Proquelia o
retroquelia del labio inferior __Contracción del músculo borla.
Cadenas y grupos ganglionares del cuello y la cara: __Aumento de volumen __Consistencia __Dolor
Cadenas ganglionares: submandibular, yugular interna, cervical transversa o supraclavicular y espinal accesoria. Grupos ganglionares: genianos
o faciales, buccinador, parotidios, submentonianos o suprahiodeo, occipitales, mastoideos, yugular anterior y yuxtaviscerales
 ATM: __Ruidos __Dolor __ Dificultades funcionales
2.2 Intraoral:
 Labios, parte interna, y carrillos: __Cuando las lesiones son múltiples y se tratarán se podrán describir de forma agrupada teniendo en
cuenta las características comunes. __Inserciones frénicas.
 Periodonto: __Encías patológicas __Inflamación __Sangramiento __Consistencia __Punteado __Tamaño __Textura __Contorno __Fístulas
__Bolsas __Migración gingival __
 Paladar duro y blando, lengua móvil y fija, suelo de boca y orofaringe: Según lo planteado para lesiones de mucosas el examen extraoral.
 Dientes: Tipo de dentición: __temporal __mixta temprana __mixta tardía __permanente
__PDB __Cavidades patológicas __Desplazamientos dentarios por traumatismos __Resto radicular __Abrasiones dentarias __Facetas de
desgaste(nivel, sensibilidad, compromiso pulpar) __destrucción coronaria __dientes perdidos restituidos o no __Bordes residuales que atenten
contra la futura rehabilitación __Movilidad dentaria __Migraciones __Pérdida de continuidad del esmalte __Manchas (especificar: localización,
color, simetría, bilateralidad o no, cavitadas o lisas, surcos, estrías y fosas profundas).
 Relación de las arcadas en oclusión: en dentición temporal y permanente (en dentición mixta ambas, siempre que sea posible) y en todas las
edades, siempre que sea clasificable.
- Anteroposterior:
o Resalte anterior (en mm), en mordida cruzada en negativo o borde a borde que será cero ´´0´´.
o Relación de caninos (neutroclusión, mesioclusión, o distoclusión).
o Relación de molares en dentición temporal: segundos molares temporales (escalón mesial, distal o plano Terminal recto).
o Relación de molares en dentición permanente (neutroclusión, mesioclusión o distoclusión).
- Transversal:
o Describir las líneas media superior e inferior, si coinciden o hay desviación a la derecha o izquierda en relación con la línea media facial.
o Resalte posterior: Se especificará si esta normal o si existe mordida cruzada o cubierta, uní o bilateral, así como los dientes afectados.
- Vertical:
o Se refiere al sobrepase, este se describirá (0 cuando sea borde a borde, tercio incisal, tercio medio, o corona completa).
Describir rayos X si se realiza con fines diagnósticos en el momento que se describa la zona anatómica de interés radiográfico.
__oligodoncia __supernumerarios __suplementarios __giroversión, __vestíbuloversión, __linguoversión, __apiñamiento dentario, __diastema
(generalizado o localizado), __dientes ectópicos,
2.2 DENTIGRAMA:

Caries Dental y sellado temporal: __Restauraciones realizadas:

__Restauraciones defectuosas: __Exodoncias:, , la realizada en azul en caso de que no sea posible rehabilitar.

__Diente fracturado: . __Tratamientos pulporadiculares y Pulpotomía:

 __Indicación de Rx: __Oligodoncia: __Diente retenido:

Prótesis dental: , . __Rehabilitación con espiga:

__Corona artificial realizada: (corona funda o de acero inoxidable): .

__Implante dentario: . Si está solamente el implante sin la rehabilitación se pone solamente el espiral .

Diente tratado: se pone una cruz (X) en el cuadro que se relaciona con cada diente cuando se concluye este, de ser parcial el tratamiento,
como un sellado en un diente a restaurar se pone una diagonal (/), al concluir el tratamiento se pone la otra hasta conformar la cruz
2.4. Examen funcional (motor y sensitivo): __anomalías del lenguaje consecutivas a fisura palatina o anquiloglosia, laterognatismo
mandibular u otros. __ flujo salival de las glándulas salivales mayores __el grado de humedad en mucosa bucal. __motilidad los
labios, la lengua y el velo del paladar. Cualquier alteración de la motilidad de estos órganos puede indicar parálisis de nervios
craneales o infiltración neoplásica.

Diagnósticos:
3.1 Diagnóstico Epidemiológico:.
Grupo I - Sano o aparentemente sano. Incluidos __oligodoncia __supernumerios siempre que no alteren la oclusión.
Grupo II - Sano con riesgos: Incluye: __fluorosis dental __opacidad __hipoplasia __maloclusión con oclusión compensada __diente
fracturado (esmalte) __rehabilitado protésicamente y con todas las funciones recuperadas, __intervenido quirúrgicamente por prognatismo o
fractura del macizo cráneo facial.
Grupo III – Enfermo:
Grupo IV - Deficiente discapacitado:– Persona intervenida por Cáncer Bucal. – Personas intervenidas de labio y paladar fisurado. __Personas
rehabilitadas protésicamente pero que muestran inadaptación a la misma. __Personas que necesitan rehabilitación protésica.

3.2 Diagnóstico Clínico:

Ejemplos:
 Relacionados con el diente:
__Caries Dental __Diagnósticos de endodoncia según clasificación (especificar diente) __Traumatismos dentarios según clasificación
(especificar diente) __Discromía (especificar diente) __Fluorosis dental, opacidad o hipoplasia. __Bruxismo (cuando genere signos y/o
síntomas) __Hiperestesia dentinal. __Maloclusión __Disfunción masticatoria por desdentamiento total o parcial superior o inferior.
 Relacionados con el periodonto:
__Gingivitis según clasificación __Periodontitis (especificando cual), __Recesión periodontal. __Urgencias periodontales.
 Relacionados con los tejidos blandos:
__“lesión compatible con …” __Sindrome adénico o adenitis, cuando hay evidencias inflamatorias en las cadenas ganglionares no asociadas a
otro diagnóstico del que pueda se cuadro clínico. __Heridas hipertróficas o queloides que serán tratadas.
 Relacionados con los músculos y la ATM:
__Trastorno temporomandibular __Dolor mio-facial.

4. Pronóstico:

5. Plan de tratamiento integral

__Actividades educativas (especificar temáticas de interés para el paciente) __Remisión a consejería bucal. __Control de los factores de riesgo y
hábitos (especificar) __Exodoncias de... __Restauraciones dentarias de… __TPR de...__Pulpotomía de… __Recromía de… __Aplicación o
indicación de __Otros (antibioticoterapia, vitaminoterapia, antifúngicos, astringentes, cáusticos, ácidos, etc…) __Tartrectomía __Chequeo del
estado gingival o de lesiones en piel o mucosa. ___Vigilancia epidemiológica. ___Interconsultas con las especialidades __Alta de atención
primaria. __Remisión a la especialidad que se requiera.

6. Evolución:
__Examen para la Detección Precoz del Cáncer Bucal. __Actividades educativas. __Tratamientos preventivos.
__Control de factores de riesgo y Hábitos __Extracciones: Diente, causa, Anestesia (tipo, técnica y dosis) Complicaciones, Indicaciones.
__Restauración: Diente, grado de caries, caras de la preparación. Tartrectomía: Técnicas y medicamentos utilizados. __TPR: Diente, RX,
Acceso cameral, extirpación pulpar, cavometría, última lima utilizada, solución irrigante, medicamento de cura y material de sellado. Dolor,
inflamación fetidez, exudado etc. __Pulpotomía: diente, acceso cameral, extirpación pulpar cameral, medicamento utilizado, si se deja una cura
sedante o el medicamento específico. Rx __Tratamientos de urgencias: __Proceder __Fitoterapia, apiterapia y homeopatía: Aplicación e
indicación y posología __Acupuntura y Digitopuntura: Patología y puntos. __Otras técnicas y tratamientos de MNT: utilización, remisión,
e indicación. __Indicación de medicamentos: Nombre genérico, dosis, vía de administración (Incluidos los fito-apifármacos y homeopáticos)
__Radiografías. __Exámenes complementarios: Tensión Arterial, Hemoglobina, Glicemia, etc. Indicación y archivado de los datos en la HC
__Próxima visita (PV): Tto. __Control de tratamiento anterior (CTA). Cada sesión de trabajo debe estar firmada y acuñada por el
Estomatólogo
ABREVIATURAS ACEPTADAS PARA ESCRIBIR EN LA HC.
HC: Historia Clínica. Tto: Tratamiento. PTI: Plan de Tratamiento Integral TPR: Tratamiento pulpo radicular. OMD: Caras de los dientes. MV,
DV, P: Conductos radiculares. EPDCB: Examen para la detención del cáncer bucal. CPDB: Control de placa dentobacteriana. PV: Próxima
visita. Ca(OH)2: Hidróxido de calcio químicamente puro. OxZE: Oxido de zinc eugenol. E, V, G: Canales energéticos. CTA: Control del
tratamiento anterior. FB: Fisioterapia Bucal