Date:  
 
To, 
The Manager, 
HDFC Bank Ltd., 
______________________, Branch 
 
Subject – Reasonable justification/ Curing documentation for tax residency for mismatch identified in FATCA‐CRS 
self‐certification provided for customer ID______________ 
 
Dear Sir/Madam, 
 
Further to FATCA‐CRS self‐certification form provided to the Bank on ____________, I provide the below details. 
(a) I hereby declare that I am currently residing in ______________________________________ (country 
name) and  
I confirm that I am a tax resident of ______________________________________* as provided in FATCA‐
CRS self‐certification form and provide reason and additional documents (to be filled if country of 
residence & country of tax residence are different) as mentioned in $Note1 below, along with this form   
(*Please mention name of all countries where you are tax resident). My Tax details are as below: 
Tax Identification Number (TIN)%  Identification Type (TIN or Others, please specify) 
     
     
OR 
(b) My tax residence has changed with effective from _______ (mention year of change) and I wish to submit 
a fresh FATCA –CRS self certification form – enclosed herewith. 
 
$Note1 
Reason/  justification (along with documentary proof in the form of VISA etc.) to establish/ justify  country of tax 
residency being different from country of documented residence (address  or contact number) 
 Student (Student Visa) 
 Diplomat (Diplomatic Visa) 
 Mariner/ Sea fearer (Continuous Discharge Certificate (CDC)) 
 Temporary visit (Temporary work visa, Teacher, Tourist or other VISA) 
 Athlete or Artist or Professional (Appropriate VISA) 
 Recently shifted residence (Appropriate VISA) 
 Not qualifying as tax resident as not meeting requisite no. of days’ stay (Appropriate VISA) 
 Other , please specify  with Appropriate VISA _________________ 
In case of U.S. persons, where Nationality or Country of Birth is U.S. but tax residency is of other country, the 
following documents are provided: 
 Non‐US passport or any non‐US government issued document evidencing nationality or citizenship; AND 
 Certified Copy of Certificate of loss of US Nationality/ Reasonable explanation for not obtaining such 
certificate 
 
Certification: I/We have understood the information requirements of this Form as per the CBDT notified Rules 114F 
to  114H  and  hereby  confirm  that  the  information  provided  by  me/us  on  this  Form  is  true,  correct,  and 
complete. I/We understand that my personal details as provided /available in the bank records will be used for 
CBDT reporting / Central KYC Registry. I hereby consent to receiving information from Central KYC Registry through 
SMS / Email. 
 
As provided in the FATCA‐CRS self‐certification form, I/We will inform the Bank within 30 days should there be any 
changes in details provided. 
 
In  the  event  of  any  mismatch  in  details  and  sufficient  curing  documents  not  provided  by  me  in  a  timely,  I/We 
understand that the Bank may be constrained to report information relating to my accounts to tax authorities.  
 
  
 
 
Signature of the account holder 
 
Date: ___ / ____ / ______                       Place: ___________________