HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos :
Fecha de Nacimiento :
Edad :
Sexo :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Estado Civil :
Procedencia :
Lugar de Nacimiento :
Orden que ocupa en la familia :
Lugar de Evaluación :
Fecha de Evaluación :
Examinador :

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. HISTORIA PERSONAL:

A. Gestación:

B. Nacimiento:

C. Niñez:

D. Escolaridad:

E. Vida Sexual:

F. Hábitos, Intereses Y Actitudes:

G. Rasgos de Personalidad:

V. HISTORIA FAMILIAR:

VI. HISTORIA SOCIO-ECONOMICA:

VII. RESUMEN:

EXAMEN MENTAL

I.DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos :
 Fecha de Nacimiento :
Edad :
Sexo :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Estado Civil :
Procedencia :
Lugar de Nacimiento :
Orden que ocupa en la familia :
Lugar de Evaluación :
Fecha de Evaluación :
Examinador :

II.ASPECTOS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO:

III.EXPLORACION DE LAS FUNCIONES PSICOLOGICAS:

A. Atención y Concentración:

B. Procesos Perceptuales:

C. Orientación:

D. Memoria:

E. Pensamiento:

F. Lenguaje:

IV.EXPLORACION DE LA VIDA AFECTIVA Y EMOCIONAL:

A. Estado de ánimo:

B. Afectos y sentimientos:

C. Rasgos caracterológicos:

D. Actitudes :

V. RESUMEN:

INFORME PSICOMETRICO

I.DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos :
Fecha de Nacimiento :
Edad :
Sexo :
Grado de Instrucción :
 Ocupación :
Estado Civil :
Procedencia :
Lugar de Nacimiento :
Orden que ocupa en la familia :
Lugar de Evaluación :
Fecha de Evaluación :
Examinador :

II.MOTIVO DE EVALUACION:

III.PRUEBAS PSICOMETRICAS UTILIZADAS:

IV. OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA:

V.RESULTADOS:

A. TEST DE LA FAMILIA:

B. INVENTARIO DE PERSONALIDAD DE EYSENNCK- EPQ JUNIOR

 CUANTITATIVO:
 CUALITATIVOS:

VI.RESUMEN:

INFORME PSICOLOGICO

I.DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos :

Fecha de Nacimiento :

Edad :

Sexo :
Grado de Instrucción :

Ocupación :

Estado Civil :

Procedencia :

Lugar de Nacimiento :

Orden que ocupa en la familia :

Lugar de Evaluación :

Fecha de Evaluación :

Examinador :

II.MOTIVO DE EVALUACION:

III.TECNICAS PSICOLOGICAS UTILIZADAS:

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONAL:

V.OBSERVACION GENERAL DE LA CONDUCTA:

VI. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS:

VII.DIAGNOSTICO:

VIII.PRONOSTICO:

IX.RECOMENDACIONES:

A. NIVEL INDIVIDUAL:
B. NIVEL FAMILIAR:
C. NIVEL ACADEMICO:

INFORME PSICOTERAPEUTICO

I.DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos :
Fecha de Nacimiento :
Edad :
Sexo :
Grado de Instrucción :
 Ocupación :
Estado Civil :
Procedencia :
Lugar de Nacimiento :
Orden que ocupa en la familia :
Lugar de Evaluación :
Fecha de Evaluación :
Examinador :

II.OBJETIVOS PSICOTERAPEUTICOS:

A. GENERALES:
B. ESPECIFICOS:

III. PLAN TERAPEUTICO:

 Terapia de Relajación Progresiva de Jacobson

 Terapia de Apoyo:
 Terapia Familiar:

IV. TIEMPO DE EJECUCION:

V.EVALUACION: