Professional Documents
Culture Documents
Pada bab ini penulis akan membahas tentang gambaran lokasi pengambilan
data dan Asuhan Keperawatan klien yang mengalami Sectio caesarea dengan
defisit perawatan diri (mandi) di ruang layanan umum daerah rumah sakit
pelaksanaan penelitian.
1. Letak Geografis
Tenggara“.
54
b. Misi
yang sejahtera
3) Fokus pelayanan adalah kepuasan pelanggan.
3. Lingkungan Fisik
Rawat Jalan, Rawat Inap, Unit Gawat Darurat, Kamar Operasi (OK),
55
13. Seksi Ketenagaan dan Pengembangan Keperawatan Eselon IV A
14. Seksi Penyusunan Program, Monitoring Dan Evaluasi Eselon IV A
15. Seksi Rekam Medik Dan Pelaporan Eselon IV A
16. Komite Dan Kelompok Jabatan Fungsional
6. Tenaga Perawat
56
Tabel 4.2. Tenaga Perawat Tahun 2017
Status Kepegawaian
Pendidikan Total
PNS PHL
SPK 6 orang 9 orang 15 orang
D3 7 orang 40 orang 47 orang
S1 7 orang 20 orang 27 orang
Ners 5 orang 7 orang 12 orang
Jumlah 25 orang 76 orang 101 orang
sampai dengan tanggal 22 Agustus 2017, maka uraian hasil studi kasus
sebagai berikut :
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
Tabel 4.3 Identitas Klien
Identitas Klien Klien 1 Klien 2
Nama Ny. K Ny. S
Umur 21 tahun 26 tahun
Agama Hindu Islam
Suku Bali Tolaki
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga (IRT) Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat Kec. Pondidaha Hopa-hopa Kec. Wawotobi
Status Perkawinan Menikah Menikah
Diagnosa Medis Sectio caesarea Hari ke-2 Sectio caesarea Hari ke-2
Indikasi kehamilan > 48 minggu BB janin diatas 4000 gram
Tanggal Masuk RS/Jam 12 Agustus 2017 (08.00 WITA) 15 Agustus 2017 (10.00 WITA)
Tanggal Operasi/Jam 12 Agustus 2017 (10.00 WITA) 15 Agustus 2017 (01.00 WITA)
Tanggal Pengkajian/Jam 13 Agustus 2017 (09.00 WITA) 16 Agustus 2017 (09.00 WITA)
Berat Badan Bayi 3,5 kg 4,2 kg
Kondisi Bayi Normal/sehat Normal/sehat
Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki
Nilai APGAR : 10 10
Activity Aktif (Pergerakan spontan) Aktif (Pergerakan spontan)
Pulse 115 x/menit 110 x/menit
Grimace Menangis kuat Menangis kuat
Apparance Tubuh & Ekstremitas kemerahan Tubuh & Ekstremitas kemerahan
Respiration 43 x/menit 55 x/menit
b. Riwayat Penyakit
Tabel 4.4 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Klien 1 Klien 2
1. Keluhan Utama saat Klien mengeluh nyeri pada luka Klien mengeluh nyeri pada luka
pengkajian insisi operasi pada daerah insisi operasi pada daerah
abdomen dengan skala nyeri : 8 abdomen dengan skala nyeri : 8
57
1. Lokasi pada bagian 1. Lokasi pada bagian luka
luka insisi pada dinding insisi pada dinding perut.
perut. 2. Sifat keluhan bertahap.
2. Sifat keluhan tidak 3. Keluhan yang menyertai
menetap. yaitu klien mengeluh kram
3. Keluhan yang pada kaki sebelah kiri.
menyertai yaitu klien 4. Faktor pencetus karena
mengeluh kram pada kaki adanya insisi/sayatan pada
sebelah kiri. dinding perut sampai uterus.
4. Faktor pencetus 5. Keluhan berkurang apabila
karena adanya insisi/sayatan klien diberi posisi yang
pada dinding perut sampai nyaman.
uterus. 6. Keluhan bertambah bila
5. Keluhan berkurang klien bergerak.
2. Keluhan yang apabila klien diberi posisi Klien mengatakan lemah, tidak
menyertai yang nyaman bisa tidur (insomnia), dan
6. Keluhan bertambah merasa gerah/tidak nyaman
3. Riwayat Penyakit bila klien bergerak.
Dahulu Klien mengatakan lemah,
a. Riwayat Keluarga kesulitan untuk beraktivitas, dan Tidak ada penyakit yang
merasa gerah/tidak nyaman diderita
Tidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit
Tidak ada penyakit yang diderita menular, penyakit keturunan
Tidak ada anggota keluarga yang dan penyakit-penyakit lain,
menderita penyakit menular, kondisi saat ini sehat.
penyakit keturunan dan
penyakit-penyakit lain, kondisi
saat ini sehat.
Genogram pasien 1
60 ? ? ? ? 42 ?
21 26
2 hari
Keterangan :
58
: Pria : Tinggal serumah
Genogram pasien 2
59 ? ? ? ? 44 ? ? ?
26 27
2 hari
Keterangan :
59
: Wanita ? : Tidak diketahui umurnya
c. Riwayat Obstetri
60
kol e. Intake cairan :
d. Makanan kesukaan : tidak menentu , ± 6 – 7
Semua jenis makanan gelas per hari
e. Intake
cairan :5–8
gelas per hari
2) Perubahan setelah a. Klien mengatakan nafsu
operasi a. Klien mengatakan tidak makan baik
ada nafsu makan b. Terpasang infuse D5%
b. Terpasang infuse D5% 500 cc + 1 Amp
500 cc + 1 Amp Neurosanbe 28
Neurosanbe 28 tetes/menit
b. Pola Eliminasi tetes/menit
1) Buang air kecil (BAK)
a. Frekuensi : tidak
a) Kebiasan
a. Frekuensi : tidak menentu
menentu b. Bau : Amoniak
b. Bau : Amoniak c. Warna : Kuning
c. Warna : Kuning
a. Terpasang dawer kateter
b)Perubahan setelah a. Terpasang dawer kateter dengan jumlah urine
operasi dengan jumlah urine 375 cc
400 cc a. Frekuensi : 2-3x/hari
a. Frekuensi : 2x/hari b. Konsistensi : lunak
2) Buang air besar (BAB) c. Warna : Kuning
b. Konsistensi : lunak
a) Kebiasaan c. Warna : Kuning
a. Frekuensi : 1 x/hari
a. Frekuensi : 1x/hari b. Konsistensi : keras
b) Perubahan setelah b. Konsistensi : keras c. Warna : hitam
operasi c. Warna : hitam
61
b) Perubahan setelah
operasi
e. Pemeriksaan Fisik
Tabel 4.7 Pemeriksaan Fisik
Riwayat Penyakit Klien 1 Klien 2
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum Lemah Lemah
2. Kesadaran Composmentis Composmentis
3. Ekspresi Wajah Meringis Meringis
Berat Badan
1. BB selama hamil 60 kg 62 kg
2. BB setelah bersalin 55 kg 50 kg
3. Tinggi Badan 170 cm 165 cm
Tanda-tanda Vital :
1. Suhu 37,20 C 37,50 C
2. Nadi 82 x/menit 80 x/menit
3. Pernafasan 20 x/menit 22 x/menit
4. Tekanan Darah 110/90 mmHg 110/60 mmHg
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Inspeksi a. a. Bentuk kepala normal
Bentuk kepala normal b. Distribusi rambut merata
b. c. Kulit kepala tampak kotor,
Distribusi rambut merata rambut nampak kusam.
c. d. Tekstur rambut halus
Kulit kepala tampak kotor, a. Tidak ada lesi, masa, dan
b. Palpasi rambut nampak kusam. nyeri tekan
d.
Tekstur rambut halus
2. Wajah a. Tidak ada lesi, masa, dan a. Wajah tampak meringis
a. Inspeksi nyeri tekan b. Tidak ada luka pada wajah
a. Tidak ada masa atau nyeri
tekan
b. Palpasi a. Wajah tampak meringis
b. Tidak ada luka pada wajah a. Sclera tidak ikterus
3. Mata a. Tidak ada masa atau nyeri b. Konjungtiva nampak
a. Inspeksi tekan pucat
c. Fungsi penglihatan baik:
a. Sclera tidak ikterus ketajaman, penglihatan,
b. Konjungtiva nampak medan penglihatan.
pucat a. Tidak ada nyeri tekan
c. Fungsi penglihatan baik:
b. Palpasi ketajaman, penglihatan,
medan penglihatan. a. Tidak ada serumen cairan
4. Telinga a. Tidak ada nyeri tekan dan tanda peradangan
a. Inspeksi b. Fungsi pendengaran baik
62
peradangan
a. Tidak ada polip dan c. Fungsi penciuman baik
sinusitis a. Tidak ada nyeri tekan
b. Tidak ada pendarahan
b. Palpasi dan peradangan a. berbau
5. Mulut c. Fungsi penciuman baik b. Tidak ada gangguan
a. Inspeksi a. Tidak ada nyeri tekan menelan dan bicara
c. Keadaan gigi masih
a. berbau lengkap namun kotor
b. Tidak ada gangguan d. Mukosa mulut nampak
menelan dan bicara kering
c. Keadaan gigi masih e. Mukosa bibir kering
lengkap namun kotor f. Fungsi mengunyah dan
d. Mukosa mulut nampak pengecapan baik
kering
e. Mukosa bibir kering a. Tidak ada pembesaran
6. Leher f. Fungsi mengunyah dan vena jugularis, arteri
a. Inspeksi pengecapan baik karotis dan kelenjar tyroid
63
luka operasi
d. Auskustasi a. Tidak dikaji klien a. Nampak keluar darah
mengeluh kesakitan yang berwarnah merah
10 Vulva a. Peristaltik usus 3x/menit dan berbau amis dan
a. Inspeksi jumlah ± 40 cc di softekx
a. Nampak keluar darah b. Tidak terdapat varises
yang berwarnah merah c. Tidak terdapat edema
dan berbau amis dan d. Nampak terpasang kateter
jumlah ± 40 cc di softekx urine
b. Tidak terdapat varises
c. Tidak terdapat edema
d. Nampak terpasang a. Terdapat hemoroid
11. Anus kateter urine
a. Inspeksi
64
f. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Tabel 4.8 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Klien 1 (12/08/17, jam Klien 2 Nilai Rujukan
10.00 WITA) 15/08/17, jam 10.30
WITA)
Laboratorium :
Pemeriksaan darah
1. CT 4 menit 4 menit 1-6
2. BT 3 menit 3 menit 2-6
3. Golongan darah O O -
4. Hemoglobin 12,8 gr% 15,2 gr% 12-16
5. Hitung leukosit/AL 9700 /mm3 9690 /mm3 4000 – 10.000
6. Hitung 339000 /mm3 330000 /mm3 150000-400000
trombosit/AT
7. Hematokrit 37,6 vol% 36,8 vol% 37-43
8. GDS 61 mg/ ℓ 78 mg/ ℓ 70-105
9. HbsAG negatif negatif
g. Analisa Data
65
dinding perut dengan
posisi sayatan Nyeri akut
transversal/melintang/klas
ik, dengan panjang luka
10 cm, jumlah jahitan 12
4. Ku lemah
5. TTV: TD : 110/90 mmHg
S : 37,2 ºC
N : 110x/menit
P : 20x/menit
Data Subyektif : Tindakan operasi Hambatan mobilitas
1.Klien mengatakan susah fisik
mengangkat kedua Adanya luka insisi operasi
tungkai atas dan
bawahnya karena nyeri Kemampuan mobilisasi
Data Obyektif : menurun
1. KU lemah
2. Nampak luka insisi Hambatan mobilitas fisik
operasi pada daerah
abdomen
3. Tampak tangan kanan
terpasang infuse D5% 500
cc + 1 Amp Neurosanbe
28 tetes/menit
4. Pergerakan kedua tungkai
lemah
5. Tampak aktivitas dibantu
sepenuhnya
6. Nampak terpasang kateter
urine
7. Kekuatan otot 4 4
3 3
Data Subyektif : Post Op sectio caesarea Defisit perawatan
1. Klien mengatakan selama diri (mandi)
perawatan klien belum Kelelahan
pernah sikat gigi dan
mandi ADL perlu dibantu
66
Pelepasan zat kimia
Data Obyektif : (Bradikinin, Serotinin,
1. Ada nyeri tekan pada Histamin)
luka operasi
2. Ekspresi wajah meringis Stimulasi ke cortex
3. Terdapat luka insisi cerebra
operasi pada daerah
dinding perut dengan Transmisi, modulasi,
posisi sayatan persepsi
transversal/melintang/klas
ik, dengan panjang luka Nyeri akut
13 cm, jumlah jahitan 13
4. Ku lemah
5. TTV:
TD : 110/60 mmHg
S : 37,5 ºC
N : 80x/menit
P : 22x/menit
Data Subyektif : Post Op sectio caesarea Defisit Perawatan diri
1. Klien mengatakan (mandi)
merasa gerah/tidak Kelelahan
nyaman
2. Klien mengatakan ADL perlu dibantu
selama perawatan klien
belum pernah sikat gigi Defisit perawatan diri
dan mandi
Data Obyektif :
1. Kulit kepala tampak
kotor, rambut nampak
kusam.
2. Mukosa mulut nampak
kering
3. Mukosa bibir kering
4. berbau
5. Nampak keluar darah
yang berwarnah merah
dan berbau amis dan
jumlah ± 40 cc di
softekx
6. Kulit berminyak
Data Subyektif : Sering terbangun pada Gangguan Pola Tidur
1. Klien mengatakan lemah malam hari
2. Klien mengatakan tidak
bisa tidur (insomnia) Kelemahan
lebih sering terbangun
pada malam hari dari
tidurnya karena adanya Perubahan sistem saraf
rangsangan nyeri pada dan hormonal
luka bekas operasi
Data Obyektif :
1. KU : Lemah Ketidaknyamanan
2. Konjungtiva nampak
pucat
3. Ku lemah Gangguan pola tidur
4. TTV:
TD : 110/60 mmHg
67
S : 37,5 ºC
N : 80x/menit
P : 22x/menit
2. Diagnosa Keperawatan
pasien 2 yaitu pada hari rabu tanggal 16 Agustus 2017 jam 11.00 WITA.
Data Obyektif :
1. Ada nyeri tekan pada
luka operasi dengan skala 8
2. Ekspresi wajah meringis
3. Terdapat luka insisi operasi pada daerah
dinding perut dengan posisi sayatan
transversal/melintang/klasik, dengan
panjang luka 10 cm, jumlah jahitan 12
4. Ku lemah
5. TTV: TD : 110/90 mmHg
S : 37,2 ºC
N : 110x/menit
P : 20x/menit
Data Subyektif : Hambatan mobilitas fisik berhubungan
1. Klien mengatakan susah mengangkat dengan luka insisi akibat tindakan operasi
kedua tungkai atas dan bawahnya karena
nyeri
Data Obyektif :
1. KU lemah
2. Nampak luka insisi operasi pada daerah
abdomen
3. Tampak tangan kanan terpasang infuse
D5% 500 cc + 1 Amp Neurosanbe 28
tetes/menit
4. Pergerakan kedua tungkai lemah
5. Tampak aktivitas dibantu sepenuhnya
6. Nampak terpasang kateter urine
7. Kekuatan otot 4 4
3 3
Data Subyektif : Defisit perawatan diri (mandi)
1. Klien mengatakan selama perawatan berhubungan dengan kelelahan
klien belum pernah sikat gigi dan mandi
68
Data Obyektif :
1. Kulit kepala tampak kotor, rambut
nampak kusam.
2. Mukosa mulut nampak kering
3. Mukosa bibir kering
4. berbau
5. Nampak keluar darah yang berwarnah
merah dan berbau amis dan jumlah ± 40
cc di softekx
6. Kulit kurang bersih
Klien 2
Data Subyektif : Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi
1. Klien mengeluh nyeri pada luka insisi akibat tindakan operasi
operasi pada daerah abdomen dengan
skala nyeri : 8
Data Obyektif :
1. Ada nyeri tekan pada
luka operasi
2. Ekspresi wajah meringis
3. Terdapat luka insisi operasi pada daerah
dinding perut dengan posisi sayatan
transversal/melintang/klasik, dengan
panjang luka 13 cm, jumlah jahitan 13
4. Ku lemah
5. TTV: TD : 110/60 mmHg
S : 37,5 ºC
N : 80x/menit
P : 22x/menit
Data Subyektif : Defisit perawatan diri (mandi)
1. Klien mengatakan merasa gerah/tidak berhubungan dengan kelelahan
nyaman
2. Klien mengatakan selama perawatan
klien belum pernah sikat gigi dan mandi
Data Obyektif :
1. Kulit kepala tampak kotor, rambut
nampak kusam.
2. Mukosa mulut nampak kering
3. Mukosa bibir kering
4. berbau
5. Nampak keluar darah yang berwarnah
merah dan berbau amis dan jumlah ± 40
cc di softekx
6. Kulit berminyak
Data Subyektif : Gangguan pola tidur berhubungan dengan
1. Klien mengatakan lemah kelemahan
2. Klien mengatakan tidak bisa tidur
(insomnia) lebih sering terbangun pada
malam hari dari tidurnya karena adanya
rangsangan nyeri pada luka bekas
operasi
Data Obyektif :
1. KU : Lemah
2. Konjungtiva nampak pucat
3. Ku lemah
69
4. TTV: TD : 110/60 mmHg
S : 37,5 ºC
N : 80x/menit
P : 22x/menit
2. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan dibuat pada hari yang sama yaitu tanggal 13
agustus 2017 jam 11.30 WITA pada pasien 1, dan tanggal 16 agustus 2017
sebagai berikut :
70
ada keluhan dan tindakan nyeri 9. Membantu mengatasi
tidak berhasil masalah nyeri
16. Monitor penerimaan pasien 10. Dapat menentukan
tentang manajemen nyeri rencana yang tepat
sesuai dengan keluhan
Analgesic Administration klien
17. Tentukan lokasi, karakteristik, 11. Agar nyeri yang
kualitas, dan derajat nyeri dirasakan klien tidak
sebelum pemberian obat bertambahSegwe
18. Cek riwayat alergi 12. Analgetik membantu
19. Cek instruksi dokter tentang meringankan nyeri klien
jenis obat, dosis, dan frekuensi 13. Mengetahui perubahan
20. Tentukan analgetik pilihan, kondisi klien
rute, pemberian dan dosis 14. Meningkatkan relaksasi
optimal tubuh untuk percepatan
21. Monitor vital sign sebelum dan penyembuhan
sesudah pemberian analgetik 15. Melaporkan setiap
pertama kali perubahannyeri yang
22. Pilih rute pemberian secara IV, dialami klien dapat
IM untuk pengobatan nyeri membantu dalam
secara teratur evaluasi tindakan
16. Agar mengetahui tolak
ukur dalam penentuan
skala nyeri
17. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
18. Untuk mengetahui obat-
obat yang tidak cocok
oleh klien
19. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
20. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
21. Untuk mengetahui
keadaan umum klien
22. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
Diagnosa 2 : Hambatan Exercise therapy : ambulation
mobilitas fisik berhubungan 1. Monitoring vital sign 1. Untuk mengetahui
dengan luka insisi akibat sebelum/sesudah latihan dan keadaan umum klien
tindakan operasi. lihat respon pasien saat latihan 2. Memberikan informasi
2. Konsultasikan dengan terapi lebih awal, dapat
Setelah diberikan tindakan fisik tentang rencana ambulasi membantu klien dalam
keperawatan dalam waktu sesuai dengan kebutuhan menyiapkan mental dan
3x24 jam hambatan mobilitas 3. Bantu klien untuk fisik sebelum ambulasi
fisik tidak dirasakan dengan menggunakan tongkat saat dimulai
kriteria hasil : berjalan dan cegah terhadap 3. Membantu menopang
1. Klien meningkat dalam cedera bagian tubuh yang
aktivitas fisik 4. Ajarkan pasien atau tenaga lemah
2. Mengerti tujuan dari kesehatan lain tentang teknik 4. Pemberian latihan yang
peningkatan mobilitas ambulasi tepat dapat
3. Memverbalisasikan 5. Kaji kemampuan pasien dalam meningkatkan kualitas
perasaan dalam mobilisasi kesehatan klien
meningkatkan kekuatan 6. Latih pasien dalam pemenuhan 5. Dapat mengukur tingkat
71
dan kemampuan kebutuhan ADLs secara mandiri kemandirian klien
berpindah sesuai kemampuan 6. Membantu dan
4. Memperagakan 7. Dampingi dan bantu pasien saat mendorong klien untuk
penggunaan alat bantu mobilisasi dan bantu penuhi mengembalikan
untuk mobilisasi kebutuhan ADLs otonomi kemandirian
8. Berikan alat bantu jika klien secara bertahap
memerlukan 7. Dapat memantau dan
9. Ajarkan pasien bagaimana mencegah resiko jatuh
merubah posisi dan berikan saat beraktivitas
bantuan jika diperlukan 8. Membantu
memudahkan dalam
pemenuhan aktivitas
9. Mengurangi kesalahan
dalam merubah posisi
agar kekakuan otot
dapat ditolerir
Diagnosa 3 : Defisit Self-Care Assistance : 1. Membantu dalam
perawatan diri (mandi) Bathing/Hygiene mencegah
berhubungan dengan 1. Pertimbangkan budaya pasien ketidaknyamanan klien
kelelahan . ketika mempromosikan aktivitas pada saat melakukan
perawatan diri perawatan diri
Setelah diberikan tindakan 2. Pertimbangkan usia pasien 2. Membantu dalam
keperawatan dalam waktu ketika mempromosikan aktivitas melihat kebutuhan klien
3x24 jam perawatan diri perawatan diri disetiap tingkatan usia
(mandi) terpenuhi dengan 3. Menentukan jumlah dan jenis agar dalam
kriteria hasil : bantuan yang dibutuhkan pelaksanaannnya lebih
1. Perawatan diri ostomi : 4. Menyediakan artikel pribadi efektif
tindakan pribadi yang diinginkan (missal. 3. Untuk mengethaui
mempertahankan ostomi Deodorant, sabun mandi, sikat kemampuan perawat
untuk eliminasi gigi, lotion, dan produk saat meakukan tindakan
2. Perawatan diri : aktivitas aromatherapy) keperawatan
kehidupan sehari-hari 5. Memantau integritas kulit 4. Menignkatkan tingkat
(ADL) mampu untuk 6. Mendorong orang tua/keluarga kepercayaan klien
melakukan aktivitas partisipasi dalam kebiasaan tidur dengan menggunakan
perawatan fisik dan biasa alat mandi pribadi
pribadi secara mandiri 7. Memberikan bantuan sampai 5. Untuk melihat kondisi
atau dengan alat bantu pasien sepenuhnya dapat kulit
3. Perawatan diri mandi : mengasumsikan perawatan diri 6. Meningkatkan
mampu untuk kenyamanan dan
membersihkan tubuh relaksasi saat diberikan
sendiri secara mandiri perawatan
dengan atau tanpa alat 7. Mengurangi hambatan
bantu klien dan meningkatkan
4. Perawatan diri hygiene kepercayaan dirinya
oral : mampu untuk dalam melaksanakan
merawat mulut dan gigi ADL
secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
5. Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk ke kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan mandi
6. Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
7. Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
72
hygiene oral
Klien 2
Diagnosa 1 : Nyeri akut NIC
berhubungan dengan luka 1. Untuk mengetahui
insisi akibat tindakan operasi. Pain level berapa berat nyeri yang
Setelah diberikan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara dialami pasien
keperawatan dalam waktu komprehensif termasuk lokasi, 2. Untuk mengetahui
3x24 jam nyeri tidak karakteristik, durasi, frekuensi, tingkat
dirasakan dengan kriteria kualitas, dan factor presipitasi ketidaknyamanan
hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari dirasakan oleh pasien
1. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan 3. Untuk mengalihkan
(tahu penyebab nyeri, 3. Gunakan komunikasi terapeutik perhatian pasien dari
mampu menggunakan untuk mengetahui pengalaman rasa nyeri
tehnik non farmakologi nyeri pasien 4. untuk mengetahui
untuk mengurangi nyeri, 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa perbandingan
mencari bantuan) lampau mekanisme koping
2. Melaporkan bahwa nyeri 5. Evaluasi bersama pasien dan tim klien dalam mengatasi
berkurang dengan kesehatan lain tentang nyeri
menggunakan manajemen ketidakefektifan kontrol nyeri 5. untuk memperbaiki
nyeri masa lampau kesalahan terkait cara
3. Mampu mengenal nyeri 6. Bantu pasien dan keluarga untuk mengontrol nyeri yang
(skala intensitas, frekuensi mencari dan menemukan tidak efektif agar tidak
dan tanda nyeri) dukungan mengulangi
4. Menyatakan rasa nyaman 7. kontrol lingkungan yang dapat pengalaman nyeri
setelah nyeri berkurang mempengaruhi nyeri seperti suhu berikutnya
ruangan, pencahayaan dan 6. Dukungan membantu
kebisingan dalam stres koping
8. kurangi factor presipitasi nyeri individu
9. pilih dan lakukan penanganan 7. Pemberian “health
nyeri (farmakologi, non education” dapat
farmakologi dan interpersonal) mengurangi tingkat
10.Kaji tipe dan sumber nyeri untuk kecemasan dan
menentukan intervensi membantu klien dalam
11. Ajarkan tentang teknik non membentuk mekanisme
farmakologis koping terhadap rasa
12.Berikan analgetik untuk nyeri
mengurangi nyeri 8. Untuk mengurangi
13.Evaluasi keefektifan control tingkat
nyeri ketidaknyamanan yang
14.Tingkatkan istrahat dirasakan klien
15.Kolaborasi dengan dokter jika 9. Membantu mengatasi
ada keluhan dan tindakan nyeri masalah nyeri
tidak berhasil 10. Dapat menentukan
16.Monitor penerimaan pasien rencana yang tepat
tentang manajemen nyeri sesuai dengan keluhan
klien
Analgesic Administration 11. Agar nyeri yang
17.Tentukan lokasi, karakteristik, dirasakan klien tidak
kualitas, dan derajat nyeri bertambahSegwe
sebelum pemberian obat 12. Analgetik membantu
18.Cek riwayat alergi meringankan nyeri klien
19.Cek instruksi dokter tentang 13. Mengetahui perubahan
jenis obat, dosis, dan frekuensi kondisi klien
20.Tentukan analgetik pilihan, rute, 14. Meningkatkan relaksasi
pemberian dan dosis optimal tubuh untuk percepatan
21.Monitor vital sign sebelum dan penyembuhan
sesudah pemberian analgetik 15. Melaporkan setiap
pertama kali perubahannyeri yang
73
22.Pilih rute pemberian secara IV, dialami klien dapat
IM untuk pengobatan nyeri membantu dalam
secara teratur evaluasi tindakan
16. Agar mengetahui tolak
ukur dalam penentuan
skala nyeri
17. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
18. Untuk mengetahui obat-
obat yang tidak cocok
oleh klien
19. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
20. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
21. Untuk mengetahui
keadaan umum klien
22. Untuk ketepatan dalam
penalataksanaan prinsip
pemberian obat
Diagnosa 2 : Defisit NIC 1. Membantu dalam
perawatan diri (mandi) Self-Care Assistance : mencegah
berhubungan dengan Bathing/Hygiene ketidaknyamanan klien
kelelahan. 1. Pertimbangkan budaya pasien pada saat melakukan
ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri
Setelah diberikan tindakan perawatan diri 2. Membantu dalam
keperawatan dalam waktu 2. Pertimbangkan usia pasien melihat kebutuhan klien
3x24 jam perawatan diri ketika mempromosikan aktivitas disetiap tingkatan usia
(mandi) terpenuhi dengan perawatan diri agar dalam
kriteria hasil : 3. Menentukan jumlah dan jenis pelaksanaannnya lebih
1. Perawatan diri ostomi : bantuan yang dibutuhkan efektif
tindakan pribadi 4. Menyediakan artikel pribadi 3. Untuk mengethaui
mempertahankan ostomi yang diinginkan (missal. kemampuan perawat
untuk eliminasi Deodorant, sabun mandi, sikat saat meakukan tindakan
2. Perawatan diri : aktivitas gigi, lotion, dan produk keperawatan
kehidupan sehari-hari aromatherapy) 4. Menignkatkan tingkat
(ADL) mampu untuk 5. Memantau integritas kulit kepercayaan klien
melakukan aktivitas 6. Mendorong orang tua/keluarga dengan menggunakan
perawatan fisik dan partisipasi dalam kebiasaan tidur alat mandi pribadi
pribadi secara mandiri biasa 5. Untuk melihat kondisi
atau dengan alat bantu 7. Memberikan bantuan sampai kulit
3. Perawatan diri mandi : pasien sepenuhnya dapat 6. Meningkatkan
mampu untuk mengasumsikan perawatan diri kenyamanan dan
membersihkan tubuh relaksasi saat diberikan
sendiri secara mandiri perawatan
dengan atau tanpa alat 7. Mengurangi hambatan
bantu klien dan meningkatkan
4. Perawatan diri hygiene kepercayaan dirinya
oral : mampu untuk dalam melaksanakan
merawat mulut dan gigi ADL
secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
5. Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk ke kamar mandi dan
74
menyediakan
perlengkapan mandi
6. Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
7. Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral
Diagnosa 3 : Gangguan pola Sleep Enchancement 1. Dapat member efek
tidur berhubungan dengan 1. Mengerjakan hal ritual relaksasi atau
kelemahan . menjelang tidur. ketenangan dari segi
2. Menjaga agar kulit selalu jiwa dan emosional
Setelah diberikan tindakan lembab. klien
keperawatan dalam waktu 3. Menghindari minuman yang 2. Meningkatkan
3x24 jam gangguan pola mengandung kafein menjelang kenyamanan
tidur tidak dirasakan dengan tidur. 3. Beberapa jenis makanan
kriteria hasil : 4. Melaksanakan gerak badan dan minuman bisa
1. Jumlah jam tidur dalam secara teratur. membuat klein sulit
batas normal 6-8 jam/hari 5. Nasihati klien untuk menjaga tidur sehingga harus
2. Pola tidur, kualitas dalam kamar tidur agar tetap memiliki dihindari dikonsumsi
batas normal ventilasi dan kelembaban yang sebelum tidur.
3. Perasaan segar sesudah baik. 4. Membantu
tidur atau istrahat 6. Monitor waktu makan, minum meningkatkan masa
4. Mampu dan tidur istrahat yang cepat pada
mengidentifikasikan hal- 7. Kolaborasi pemberian obat tidur tubuh
hal yang meningkatkan 5. Menjaga agar suhu
tidur. ruangan dalam kondisi
stabil untuk
kenyamanan tidur
6. Rutinitas yang teratur
dapat membantu tubuh
bekerja secara optimal
7. Obat merupakan salah
satu alat bantu yang
efektif untuk membantu
mempermudah tidur.
75
3. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilakukan selama 3 hari perawatan, dimana pada pasien 1 implementasi dilakukan dari tanggal 13
agustus 2017 jam 11.35 WITA sampai dengan 15 agustus 2017. Sedangkan pada pasien 2 implementasi dilakukan dari tanggal 16
Agustus 2017 jam 11.35 WITA sampai dengan 18 Agustus 2017. Adapun pelaksanaan keperawatan dapat dilihat pada tabel berikut ini :
Tabel 4.13 Implementasi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Hari 1 (14-08-2017, Jam 11.35 WITA) Hari 2 (15-08-2017, Jam 09.00 WITA) Hari 3 (16-08-2017, Jam 09.00 WITA)
Klien 1
Diagnosa 1 Implementasi Implementasi Implementasi
Nyeri akut berhubungan 11.35 1. Lakukan pengkajian nyeri 09.00 1. Lakukan pengkajian nyeri 09.00 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan luka insisi akibat secara komprehensif secara komprehensif secara komprehensif
tindakan operasi termasuk lokasi, termasuk lokasi, termasuk lokasi,
ditandai dengan : karakteristik, durasi, karakteristik, durasi, karakteristik, durasi,
Data Subyektif : frekuensi, kualitas, dan frekuensi, kualitas, dan frekuensi, kualitas, dan
7.Klien mengeluh nyeri faktor presipitasi faktor presipitasi faktor presipitasi
pada luka insisi 12.00 2. Observasi reaksi nonverbal 09.01 2. Observasi reaksi nonverbal 09.03 2. Observasi reaksi nonverbal
operasi pada daerah dari ketidaknyamanan dari ketidaknyamanan dari ketidaknyamanan
abdomen dengan skala 12.30 11. Ajarkan tentang teknik non 09.02 11. Ajarkan tentang teknik non 09.05 11. Ajarkan tentang teknik non
nyeri : 8 farmakologis farmakologis farmakologis
12.10 12. Berikan analgetik untuk 12.00 12. Berikan analgetik untuk 12.00 12. Berikan analgetik untuk
Data Obyektif : mengurangi nyeri mengurangi nyeri mengurangi nyeri
6. Ada nyeri tekan pada 12.05 17. Tentukan lokasi, 11.59 17. Tentukan lokasi, 11.40 17. Tentukan lokasi,
luka operasi dengan karakteristik, kualitas, dan karakteristik, kualitas, dan karakteristik, kualitas, dan
skala 8 derajat nyeri sebelum derajat nyeri sebelum derajat nyeri sebelum
7. Ekspresi wajah pemberian obat pemberian obat pemberian obat
meringis 12.02 20. Tentukan analgetik pilihan, 11.30 20. Tentukan analgetik pilihan, 11.35 20. Tentukan analgetik pilihan,
8. Terdapat luka insisi rute, pemberian dan dosis rute, pemberian dan dosis rute, pemberian dan dosis
operasi pada daerah optimal optimal optimal
dinding perut dengan 11.50 21. Monitor vital sign sebelum 13.00 21. Monitor vital sign sebelum 13.00 21. Monitor vital sign sebelum
posisi sayatan dan sesudah pemberian dan sesudah pemberian dan sesudah pemberian
76
transversal/melintang/ analgetik pertama kali analgetik pertama kali analgetik pertama kali
klasik, dengan panjang 12.03 22. Pilih rute pemberian secara 11.58 22. Pilih rute pemberian secara 11.41 22. Pilih rute pemberian secara
luka 10 cm, jumlah IV, IM untuk pengobatan IV, IM untuk pengobatan IV, IM untuk pengobatan
jahitan 12 nyeri secara teratur nyeri secara teratur nyeri secara teratur
9. Ku lemah
10. TTV:
TD : 110/90 mmHg
S : 37,2 ºC
N : 110x/menit
P : 20x/menit
Diagnosa 2 11.50 1. Monitoring vital sign 13.00 1. Monitoring vital sign 13.00 1. Monitoring vital sign
Hambatan mobilitas sebelum/sesudah latihan dan sebelum/sesudah latihan dan sebelum/sesudah latihan
fisik berhubungan lihat respon pasien saat lihat respon pasien saat dan lihat respon pasien saat
dengan kelemahan latihan latihan latihan
ditandai dengan : 14.00 5. Kaji kemampuan pasien 11.00 5. Kaji kemampuan pasien 11.20 5. Kaji kemampuan pasien
Data Subyektif : dalam mobilisasi dalam mobilisasi dalam mobilisasi
2.Klien mengatakan 14.03 6. Latih pasien dalam 11.02 6. Latih pasien dalam 11.25 6. Latih pasien dalam
susah mengangkat pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan ADLs pemenuhan kebutuhan
kedua tungkai atas dan ADLs secara mandiri sesuai secara mandiri sesuai ADLs secara mandiri
bawahnya karena kemampuan kemampuan sesuai kemampuan
nyeri dan lemah 14.04 9. Ajarkan pasien bagaimana 11.15 9. Ajarkan pasien bagaimana 11.23 9. Ajarkan pasien bagaimana
Data Obyektif : merubah posisi dan berikan merubah posisi dan berikan merubah posisi dan berikan
3.KU lemah bantuan jika diperlukan bantuan jika diperlukan bantuan jika diperlukan
4. Nampak luka insisi
operasi pada daerah
abdomen
e.
Tampak tangan kanan
terpasang infuse D5%
500 cc + 1 Amp
Neurosanbe 28
tetes/menit
f.
Pergerakan kedua
77
tungkai lemah
5. Tampak aktivitas
dibantu sepenuhnya
6. Nampak terpasang
kateter urine
g.
Kekuatan otot 4 4
3 3
Diagnosa 3 11.36 1. Pertimbangkan budaya 09.05 1. Pertimbangkan budaya pasien 09.07 1. Pertimbangkan budaya
Defisit perawatan diri pasien ketika ketika mempromosikan pasien ketika
(mandi) berhubungan mempromosikan aktivitas aktivitas perawatan diri mempromosikan aktivitas
dengan kelelahan perawatan diri 09.13 3. Menentukan jumlah dan jenis perawatan diri
ditandai dengan : 11.37 3. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan 09.10 3. Menentukan jumlah dan
Data Subyektif : bantuan yang dibutuhkan 09.16 7. Memberikan bantuan sampai jenis bantuan yang
- Klien mengatakan 11.38 7. Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat dibutuhkan
merasa gerah/tidak pasien sepenuhnya dapat mengasumsikan perawatan diri 09.13 7. Memberikan bantuan sampai
nyaman mengasumsikan perawatan pasien sepenuhnya dapat
- Klien mengatakan diri mengasumsikan perawatan
selama perawatan diri
klien belum pernah
sikat gigi dan mandi
Data Obyektif :
7.Kulit kepala tampak
kotor, rambut nampak
kusam.
8.Mukosa mulut
nampak kering
9.Mukosa bibir kering
10. berbau
11. Nampak keluar
darah yang berwarnah
merah dan berbau
amis dan jumlah ± 40
78
cc di softekx
12. Kulit
berminyak
Diagnosa Keperawatan Hari 1 (16-08-2017, Jam 11.35 WITA) Hari 2 (17-08-2017, Jam 09.00 WITA) Hari 3 (18-08-2017, Jam 09.00 WITA)
Klien 2
Diagnosa 1 Implementasi Implementasi Implementasi
Nyeri akut berhubungan 11.35 1. Lakukan pengkajian nyeri 09.00 1. Lakukan pengkajian nyeri 09.00 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan luka insisi akibat secara komprehensif secara komprehensif secara komprehensif
tindakan operasi termasuk lokasi, termasuk lokasi, termasuk lokasi,
ditandai dengan : karakteristik, durasi, karakteristik, durasi, karakteristik, durasi,
Data Subyektif : frekuensi, kualitas, dan frekuensi, kualitas, dan factor frekuensi, kualitas, dan
13. Klien mengeluh factor presipitasi presipitasi factor presipitasi
nyeri pada luka insisi 11.36 2. Observasi reaksi nonverbal 09.02 2. Observasi reaksi nonverbal 09.10 2. Observasi reaksi nonverbal
operasi pada daerah dari ketidaknyamanan dari ketidaknyamanan dari ketidaknyamanan
abdomen dengan skala 11.40 3. Gunakan komunikasi 09.03 3. Gunakan komunikasi 09.05 3. Gunakan komunikasi
nyeri : 8 terapeutik untuk mengetahui terapeutik untuk mengetahui terapeutik untuk
pengalaman nyeri pasien pengalaman nyeri pasien mengetahui pengalaman
Data Obyektif : 14.00 11. Ajarkan tentang teknik non 11.40 11. Ajarkan tentang teknik non nyeri pasien
11. Ada nyeri tekan farmakologis farmakologis 11.30 11. Ajarkan tentang teknik non
pada 13.00 12. Berikan analgetik untuk 12.00 12. Berikan analgetik untuk farmakologis
luka operasi mengurangi nyeri mengurangi nyeri 12.00 12. Berikan analgetik untuk
12. Ekspresi wajah 12.40 17. Tentukan lokasi, 11.45 17. Tentukan lokasi, mengurangi nyeri
meringis karakteristik, kualitas, dan karakteristik, kualitas, dan 11.48 17. Tentukan lokasi,
13. Terdapat luka derajat nyeri sebelum derajat nyeri sebelum karakteristik, kualitas, dan
insisi operasi pada pemberian obat pemberian obat derajat nyeri sebelum
daerah dinding perut 12.39 20. Tentukan analgetik pilihan, 11.41 20. Tentukan analgetik pilihan, pemberian obat
dengan posisi sayatan rute, pemberian dan dosis rute, pemberian dan dosis 11.38 20. Tentukan analgetik pilihan,
transversal/melintang/ optimal optimal rute, pemberian dan dosis
klasik, dengan panjang 12.00 21. Monitor vital sign sebelum 12.45 21. Monitor vital sign sebelum optimal
luka 13 cm, jumlah dan sesudah pemberian dan sesudah pemberian 12.45 21. Monitor vital sign sebelum
jahitan 13 analgetik pertama kali analgetik pertama kali dan sesudah pemberian
14. Ku lemah 12.45 22. Pilih rute pemberian secara 11.47 22. Pilih rute pemberian secara analgetik pertama kali
15. TTV: IV, IM untuk pengobatan IV, IM untuk pengobatan 11.47 22. Pilih rute pemberian secara
TD : 110/60 mmHg nyeri secara teratur nyeri secara teratur IV, IM untuk pengobatan
79
S : 37,5 ºC nyeri secara teratur
N : 80x/menit
P : 22x/menit
Diagnosa 2 11.37 1. Pertimbangkan budaya 09.05 1. Pertimbangkan budaya pasien 09. 12 1. Pertimbangkan budaya
Defisit perawatan diri pasien ketika ketika mempromosikan pasien ketika
(mandi) berhubungan mempromosikan aktivitas aktivitas perawatan diri mempromosikan aktivitas
dengan kelemahan perawatan diri 09.09 3. Menentukan jumlah dan jenis perawatan diri
ditandai dengan : 11.38 3. Menentukan jumlah dan bantuan yang dibutuhkan 09.15 3. Menentukan jumlah dan
Data Subyektif : jenis bantuan yang 09.10 7. Memberikan bantuan sampai jenis bantuan yang
- Klien mengatakan dibutuhkan pasien sepenuhnya dapat dibutuhkan
merasa gerah/tidak 11.39 7. Memberikan bantuan mengasumsikan perawatan 09.17 7. Memberikan bantuan
nyaman sampai pasien sepenuhnya diri sampai pasien sepenuhnya
- Klien mengatakan dapat mengasumsikan dapat mengasumsikan
selama perawatan perawatan diri perawatan diri
klien belum pernah
sikat gigi dan mandi
Data Obyektif :
14. Kulit kepala
tampak kotor, rambut
nampak kusam.
15. Mukosa mulut
nampak kering
16. Mukosa bibir
kering
17. berbau
18. Nampak keluar
darah yang berwarnah
merah dan berbau
amis dan jumlah ± 40
cc di softekx
Kulit berminyak
Diagnosa 3 14.02 1. Mengerjakan hal ritual 14.00 1. Mengerjakan hal ritual 13.00 1. Mengerjakan hal ritual
Gangguan pola tidur menjelang tidur. menjelang tidur. menjelang tidur.
80
berhubungan dengan 14.03 2. Menjaga agar kulit selalu 14.01 2. Menjaga agar kulit selalu 13.05 2. Menjaga agar kulit selalu
kelemahan ditandai lembab. lembab. lembab.
dengan : 14.15 4. Melaksanakan gerak badan 14.05 4. Melaksanakan gerak badan 13.07 4. Melaksanakan gerak badan
Data Subyektif : secara teratur. secara teratur. secara teratur.
19. Klien 12.02 6. Monitor waktu makan, 13.40 6. Monitor waktu makan, 13.15 6. Monitor waktu makan,
mengatakan lemah minum dan tidur minum dan tidur minum dan tidur
20. Klien
mengatakan tidak bisa
tidur (insomnia) lebih
sering terbangun pada
malam hari dari
tidurnya karena
adanya rangsangan
nyeri pada luka bekas
operasi
Data Obyektif :
- KU : Lemah
- Konjungtiva nampak
pucat
16. Ku lemah
17. TTV: TD :
110/60 mmHg
S : 37,5 ºC
N : 80x/menit
P : 22x/menit
5. Evaluasi Keperawatan
81
Evaluasi keperawatan dicatat secara sumatif selama 3 hari perawatan seusai pelaksanaan keperawatan, dimana pada pasien 1
evaluasi dicatat dari tanggal 13 Agustus 2017 jam 15.00 WITA sampai dengan 15 Agustus 2017. Sedangkan pada pasien 2
implementasi dilakukan dari tanggal 16 Agustus 2017 jam 15.00 WITA sampai dengan 18 Agustus 2017. Adapun evaluasi keperawatan
82
WITA) WITA) WITA)
Diagnosa 2 S: S: S:
Hambatan mobilitas fisik Klien mengatakan kesulitan Klien mengatakan kesulitan Klien mengatakan kesulitan
mengangkat kedua tungkai atas dan mengangkat kedua tungkai atas mengangkat kedua tungkai atas
bawahnya karena nyeri dan lemah dan bawahnya karena nyeri dan dan bawahnya karena nyeri dan
O: lemah lemah
KU : Lemah O: O:
Tampak terpasang infuse KU : Lemah KU : baik
Pergerakan kedua tungkai lemah Tampak terpasang infuse Tampak terpasang infuse
Aktivitas dibantu sepenuhnya Pergerakan kedua tungkai lemah Pergerakan kedua tungkai
Nampak terpasang kateter Aktivitas dibantu sebagian cukup aktif
Kekuatan otot 4 4 Kekuatan otot 4 4 Aktivitas dibantu sebagian
3 3 4 4 Kekuatan otot 5 5
A: A: 4 4
Masalah belum teratasi Masalah teratasi sebagian A:
P: P: Masalah teratasi sebagian
Intervensi dilanjutkan (nomor 1, 5, Intervensi dilanjutkan (nomor 1, P:
6, 9) 5, 6, 9) Intervensi dilanjutkan (nomor
1, 5, 6, 9)
Diagnosa 3 S: S: S:
Defisit perawatan diri (mandi) Klien mengatakan nyaman dan Klien mengatakan nyaman dan Klien mengatakan nyaman dan
merasa segar merasa segar merasa segar
O: O: O:
Rambut nampak berminyak Rambut nampak berminyak Rambut nampak berminyak
Mukosa mulut bersih Mukosa mulut bersih Mukosa mulut bersih
Kulit nampak bersih Kulit nampak bersih Kulit nampak bersih
A: A: A:
Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi sebagian Masalah teratasi sebagian
P: P: P:
Intervensi dilanjutkan (nomor 1, 3, Intervensi dilanjutkan (nomor 1, Intervensi dilanjutkan (nomor
7) 3, 7) 1, 3, 7)
83
Klien 2
Diagnosa 1 S: S: S:
Nyeri akut Klien mengatakan nyeri pada luka Klien mengatakan nyeri pada Klien mengatakan nyeri pada
operasi luka operasi luka operasi
O: O: O:
Ada nyeri tekan pada luka operasi Ada nyeri tekan pada luka operasi Ada nyeri tekan pada luka
Skala nyeri : 8 Skala nyeri : 7 operasi
Ekspresi wajah meringis Ekspresi wajah meringis Skala nyeri : 5
KU : lemah KU : lemah KU : baik
TTV: TTV: TTV:
TD : 110/60 mmHg TD : 110/60 mmHg TD : 120/60 mmHg
S : 37,2 ºC S : 37 ºC S : 37 ºC
N : 85x/menit N : 105x/menit N : 95x/menit
P : 22x/menit P : 21x/menit P : 20x/menit
A: A: A:
Masalah belum teratasi Masalah belum teratasi Masalah teratasi sebagian
P: P: P:
Intervensi dilanjutkan (nomor 1, 2, Intervensi dilanjutkan (nomor 1, Intervensi dilanjutkan (nomor
3, 11, 12, 17, 20, 21, 22) 2 11, 12, 17, 20, 21, 22) 1, 2 11, 12, 17, 20, 21, 22)
Diagnosa 2 S: S: S:
Defisit perawatan diri (mandi) Klien mengatakan nyaman dan Klien mengatakan nyaman dan Klien mengatakan nyaman dan
merasa segar merasa segar merasa segar
O: O: O:
Rambut nampak bersih Rambut nampak bersih Rambut nampak bersih
Mukosa mulut bersih Mukosa mulut bersih Mukosa mulut bersih
Kulit nampak bersih Kulit nampak bersih Kulit nampak bersih
A: A: A:
Masalah teratasi Masalah teratasi Masalah teratasi
P: P: P:
Intervensi dipertahankan (nomor 1, Intervensi dipertahankan (nomor Intervensi dipertahankan
3, 7) 1, 3, 7) (nomor 1, 3, 7)
Diagnosa 3 S: S: S:
Gangguan pola tidur Klien mengatakan lemah Klien mengatakan lemah Klien mengatakan lemah
84
Klien mengatakan tidak bisa tidur Klien mengatakan tidak bisa tidur Klien mengatakan tidak bisa
utamanya pada malam hari utamanya pada malam hari tidur utamanya pada malam
O: O: hari
KU : lemah KU : lemah O:
Konjungtiva pucat Konjungtiva pucat KU : baik
TTV: TTV: Konjungtiva pucat
TD : 110/60 mmHg TTV: TTV:
S : 37,2 ºC TD : 110/60 mmHg TTV:
N : 85x/menit S : 37 ºC TD : 120/60 mmHg
P : 22x/menit N : 105x/menit S : 37 ºC
A: P : 21x/menit N : 95x/menit
Masalah belum teratasi A: P : 20x/menit
P: Masalah belum teratasi A:
Intervensi dilanjutkan (nomor 1, 2, P: Masalah teratasi sebagian
4, 6) Intervensi dilanjutkan (nomor 1, P:
2, 4, 6) Intervensi dipertahankan
(nomor 1, 2, 4, 6)
85
C. Pembahasan
1. Pengkajian Keperawatan
peneliti telah melakukan pengkajian sesuai dengan format teori yang ada.
obyektif yaitu kulit kepala tampak kotor, rambut nampak kusam, mukosa
mulut kering, mulut berbau, selama perawatan klien belum pernah sikat
gigi dan mandi, nampak keluar cairan yang berwarna merah dan berbau
dengan ketentuan.
86
masalah defisit perawatan diri apa yang dialami oleh kedua klien sama
dengan teori.
2. Diagnosa Keperawatan
anastesi)
partum
partum
87
j. Defisit perawatan diri toileting, berhubungan dengan kelelahan post
partum
l. Konstipasi
n. Resiko perdarahan
dalam teori hanya ada 3 diagnosa yang sesuai dengan hasil pengkajian.
data-data klien. Kemudian terdapat 1 diagnosa yang tidak ada dalam teori
fisik yang diangkat pada pasien 1. Hal ini disebabkan karena pada saat
ditambah lagi terpasang infuse pada lengan dan terpasang kateter urin.
88
perawatan diri berpakaian/berhias, defisit perawatan diri makan, defisit
normal, ekspansi paru simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
penimbunan cairan dan udara, tidak ada penimbunan cairan dan udara, dan
adanya keluhan tidak ada nafsu makan pada pasien 1, namun kebutuhan
karena meskipun saat pengkajian produksi ASI tidak ada namun kondisi
Terbukti pada hari ketiga klien sudah mampu menyusui anaknya dengan
lancar. Masalah lain yang tidak ditemukan oleh peneliti adalah resiko
pengkajian bahwa keadaan luka bersih bebas dari tanda-tanda infeksi yaitu
89
peneliti tidak mengangkat karena tidak ada keluhan mengenai masalah
pasien tidak memiliki kebiasaan rutin untuk berhias, pasien hanya berhias
pasien 1 terpasang kateter urine dengan jumlah urine 400 cc, dan pasien
terpasang kateter urine dengan jumlah urine 375 cc, dan BAB 1 x/hari.
post Sectio caesarea. Masalah konstipasi tidak diangkat karena tidak ada
kondisi kulit baik. Yang terakhir adalah masalah resiko perdarahan, hal ini
90
keperawatan antara pasien 1 dan pasien 2. Dimana, pada pasien satu
Hal ini disebabkan karena adanya masalah lain yang lebih mendasar dan
tersebut pada poin 2. Hal ini karena masalah utama yang paling dirasakan
3. Intervensi Keperawatan
pada diagnose keperawatan dan kondisi klien (Potter dan Perry, 2010).
dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan
91
konsep yang ada di teori, artinya peneliti tidak menemukan adanya
ditemukan kesenjangan antara teori dan kasus dilapangan baik pada pasien
diri), dikarenakan focus penelitian dan kriteria inklusi peneliti yang sudah
telah dioperasi Sectio caesarea. Artinya ruang lingkup peneliti jelas tanpa
92
pasien hanya berfokus menyediakan kelengkapan baju pasien dan bayi.
pemantauan pada tahap pengkajian diawal dengan hasil tidak ada luka
(mandi), hasil yang didapatkan selama 3 hari perawatan adalah baik pasien
pertama evaluasi sampai hari ketiga. Adapun hasil evaluasi sebagai berikut
a. Pasien 1
Pada hari pertama, hasil evaluasi mengenai masalah defisit
93
segar, dan hasil pemeriksaan peneliti (data obyektif) dimana rambut
suku Bali dan agama Hindu yang klien anut yang melarang orang lain
dari klien (data subyektif) yang mengatakan nyaman dan merasa segar,
D. Keterbatasan
adalah :
94
1. Rancana keperawatan pada teori tidak begitu pesifik dan beberapa
terbatas, jumlah pasien yang tidak sesuai dengan luas ruangan, serta kamar
maksimal.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
95
1. Pengkajian keperawatan tentang masalah defisit perawatan diri ditemukan
pasien belum pernah sikat gigi dan mandi, kulit kepala kotor, rambut
kusam, mukosa bibir kering dan berbau, nampak keluar darah berwarna
yang diinginkan (missal. Deodorant, sabun mandi, sikat gigi, lotion, dan
96
5. Evaluasi keperawatan yang didapatkan pada hari ketiga perawatan
B. Saran
1. Bagi Perawat
keperawatan sesuai dengan apa yang ditentukan dalam teori baik mengenai
diri pasien baik itu perawatan diri mandi, makan, berhias maupun toileting
4. Bagi Klien
97
Sekiranya pasien dengan kasus post Sectio caesarea dapat menyadari
98