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Exacerbación de
Asma y EPOC
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
Vamos a ver manejo AGUDO de asma y EPOC,
no voy a hablar manejo crónico sino el manejo
en EMG que es lo que nos interesa.
Asma La reversibilidad a la
obstrucción del flujo de
Obstrucción Variable y
Reversible al Flujo deAire aire lo diferencia del EPOC.
Caracteriza por:
• Dificultad respiratoria.
• Opresión torácica.
• Tosespecialmente nocturna.
El asma…¿Cómo se diferencia del EPOC? Por
la reversibilidad a la obstrucción del flujo del
aire. En el asma la obstrucción es reversible y
en el EPOC es irreversible, eso los diferencia.
Asma es una enfermedad inflamatoria crónica
de la vía aérea.
¿Qué es esto? Es el molde bronquial de moco
extraído de un paciente que falleció por asma,
le hicieron la necropsia y sacaron eso.
Asma Factores de riesgo para la exacerbación del asma,
para el cuadro agudo.
Factores de Riesgo
• Exposición a alérgenos (ácaros, animales, cucarachas, pólen, moho).
• Irritantes ocupacionales.
• Tabaquismo. El cigarrillo
• Infecciones respiratorias virales. (es el principal factor de riesgo. Está
tranquilo, viene el resfrío y luego se complica con los bronquios como le
dicen)
• Ejercicio.
• Estados de ánimo. (Depresión, ansiedad)
• Irritantes químicos.
• Medicamentos. (betablocs no selectivos y AINES)
Exacerbación del Asma
VEF1 FEM
Volumen EspiratorioForzado Flujo EspiratorioMáximo
¿Cómo hago el dx de asma? –Es un dx clínico:
sibilantes, disnea, tos por la noche, tos con el
ejercicio. También tenemos un dx funcional y
funcionalmente qué solicitamos al paciente?
*Espirometría o Flujometría. La espirometría me
arroja el VEF1 (volumen espiratorio forzado al
segundo) y la flujometría me arroja el flujo
espiratorio máximo; estos valores son equivalentes
osea se puede hacer espirometría o flujometría, la
diferencia es que la flujometría es de uso más fácil
(el niño sopla y marca altoque), en cambio la
espirometría es un poco más complicado
Asma
Pruebas de Función Pulmonar
• Es diagnóstico:
Mejoría en 60L/min (o ≥ 20% del PEF pre-
broncodilatador inhalado.
¿Qué hay que medir aquí? *El peak flow o flujo
espiratorio máximo, al igual que el anterior, se
mide antes y después del broncodilatador.
Su ventaja es que es de un uso más práctico y es
la manera más objetiva de valorar la crisis
asmática. Al paciente yo le puedo decir: señor
cómo se siente? Agitado obviamente pero la
manera más objetiva de valorar la severidad es
con el PEF.
Asma ¿Qué evaluaciones
objetivas realizaremos?
Exacerbación
Saturación de oxígeno
Gases arteriales
Radiografía de tórax
¿Qué evaluaciones objetivas debemos realizar en el paciente?
1) Función pulmonar: PEF o VEF1: hay un punto de corte acá de
VEF1 /PEF para decir que es una crisis asmática severa que es
50%; si es ≤50% es una crisis asmática severa y si es ≥50% es
crisis asmática leve a moderada.
2) Saturación de O2.
3) Gases arteriales: cuál es el AGA clásico de un pcte asmático?
*Acidosis respiratoria. En un paciente con asma leve-moderada
donde el bronquio no se cierra por completo, el alveolo
hiperventila, si hiperventila se barre CO2, hay hipocapnea y
alcalosis respiratoria. Cuando el bronquio ya se cerró por
completo, el alveolo se hipoventila, se acumula CO2, el CO2 se
junta con el agua y forma ácido carbónico y hace acidosis
respiratoria. Entonces va de alcalosis a acidosis respiratoria; lo
más leve del mundo es alcalosis respiratoria.
Les pongo un problema: paciente asmático en crisis durante tu
guardia, se le pide un AGA y tiene como resultados: pH: 7.4 y PCO2
en 40 mmHg (osea recontra normal), qué haces con ese pcte? Le das
de alta o lo hospitalizas?
Tener en cuenta que lo más leve es la alcalosis respiratoria, el alveolo
se hiperventila porque está con disnea, conforme el bronquio se va
cerrando el alveolo se va hipoventilando y el CO2 se acumula osea de
lo que estaba abajo luego se normaliza y después se eleva.
Por eso pcte con asma con AGA normal, es un paso a la severidad ya
que lo más leve del mundo es la alcalosis respiratoria.
Le das de alta o lo hospitalizas? pH 7.4 y PCO2 en
40 y el paciente esta con asma, esta agitado. Mire
señora: valores normales, al medio justo, se va a
su casa; lo mas leve que es? Alcalosis respiratoria.
Conforme el lóbulo se va cerrando, el alveolo se va
hiperventilando y el CO2 se acumula; estaba bajo,
primero se normaliza y luego se eleva. Si un
paciente con asma y con ?capnea(10:55) te
asustas, es un paso a la severidad. Lo mas leve es
la alcalosis; la ?capnea es un paso a la acidosis.
Placa de tórax si sospechamos de neumonía,
debemos ver la clínica: esputo purulento, tos
exigente.
Asma ¿Conque medidas
terapéuticas contamos?
Exacerbación
Oxígeno Adrenalina
Adrenalina:
• 1mg/1ml: Dosis 0,2-0,5mg SC.
• Asma asociada a anafilaxia/angioedema.
Corticoides sistémicos:
• Prednisona 50mg o equivalente.
• Mejora la resolución de los síntomas.
• Previene las recaídas.
• Oral o parenteral.
Que mas tenemos? ADRENALINA, solo cuando el
asma es asociado a anafilaxia. Suele ser 1/3 de
ampolla subcutánea. Cuando digo sistémico hablo
de oral o parenteral; solo usan dexametasona e
hidrocortisona; entre los dos cual es mejor usarlo:
LA DEXAMETASONA, porque tiene menos efecto
mineralocorticoide; la hidro jala mas agua. Y
porque dan los corticoides? Para evitar la
recurrencia. La dosis estándar es de 50mg 1TAB/5
días. Eso es suficiente, este manejo basta para la
mayoría de pacientes.
Asma
Exacerbación
Corticoides inhalados:
• Beclometasona. Budesonida. Fluticasona.
• Altas dosis dentro de la primera hora.
• Indicados al alta.
Anticolinérgicos de accióncorta:
• Bromuro de ipratropio (20µg/dosis):
• Dosis 40-60µg/dosis (max 240µg/día).
Asma moderada-severa.
• Asociados a β2-Agonistas de acción corta.
Tenemos los corticoides inhalados usamos para el
manejo crónico; pero también puedes usar en crisis
asmática severas. Tenemos beclometasona,
budesonida y fluticasona; más se usa el
beclometasona. Entonces puedes usarlo en crisis
asmática severa, y se recomienda dar al alta del
paciente.
Que mas tenemos? Anticolinérgicos de acción corta
como el bromuro de ipatropio; este fármaco se usa
asociado a B2, en asma moderada – severa. La
dosis es 2 PUFF cada 20min por aerocamara.
Corticoides
Inhalados
Sulfato de magnesio:
• Sulfato de magnesio 20% 200mg/ml x 10ml
• En pacientes con FEV1<25-30%.
• En pacientes que no responden a la terapiainicial.
Datos limitados o norecomendados:
• Helio.
• Antagonistas de los leucotrienos.
• Corticoides inhalados + β2-agonistas de acción larga.
• Antibióticos.
Estos fármacos se usan en estado ya controlador, o en que casos
pueden usarse? En asma asociado a AINES, a crisis alérgica y a
asma inducido por ejercicio. SON ALTERNATIVAS; NUNCA DE
PRIMERA LINEA.
Asma en Emergencia
LEVE A MODERADA:
• Habla frases.
• Prefiere estar acostado. β2-Agonistas de acción corta
• No agitado.
Corticoides orales
• Frecuencia respiratoria alta.
• No uso de músculos accesorios. Considerar bromuro de ipratropio
• FC100-120x´ Oxígeno.
• Sat O2 90-95%
• PEF>50%
• Episodios previos.
Saturación de oxígeno
Sobre todos aquellos pacientes con
Gases arteriales bronquitis crónica .Tratar siempre
de identificar el germen
Radiografía de tórax
Hemograma
Cultivo de esputo
EPOC ¿Conque medidas
terapéuticas contamos?
Exacerbación
Algo similar a lo que es el asma pero con algunas
Oxígeno diferencias que tienen que saber , por ejemplo:
Oxigeno , ¿le doy oxigeno alto flujo o bajo flujo?
β2-Agonistas de acción ¿Por qué bajo? Nosotros respiramos por la
corta hipoxemia .La hipoxemia hace que yo mueva el
tórax inconscientemente ya? Estos pacientes son
Anticolinérgicos de acción hipoxemicos crónicos , entonces su estimulo
cambian no? Ya no es la hipoxemia sino la
corta Corticoides
hipercapnea CO2 alto. Si yo le pongo oxigeno a
alto flujo voy a barrer el CO2 y le voy a quitar el
Soporte ventilatorio estimulo para que respire , hace paro respiratorio
.por eso oxigeno a bajo flujo
• ¿Cuánto bajo flujo? Hay un bajo flujo establecido S1 saturación de
oxigeno .Saturación tengo q mantenerlo entre 88 a 92% nomas estos
pacientes se saturan bajo , es algo tranquilo.
• Es usual en emergencia paciente viene por una ITU tranquilo ¿le doy
de alta doctor? Le ves un poquito cianótico , haber un ratito señor ,
por favor saturo metro 88, 87% tiene que quedarse, se queda .Le
pones oxigeno por reservorio .Esos pacientes su saturación es bajo ,
el objetivo de saturación es 88 a 92% . Y la mejor medida para
administrar oxigeno a un flujo regulado se llama venturi me da un
flujo pausado y constante y yo multiplico el flujo según la necesidad
del paciente .
• Que más indico broncodilatadores de acción corta , tengo sabutamol
y bromuro de ipatropio ¿Cuál es mejor? ¿Cuál elijo? Puede ser uno o
el otro, o mejor los dos , combinados ya? Idealmente combinados en
un solo inhalador , pero los dos usos , no hay de uno o el otro de
preferencia .Los que ya no se recomiendan son teofilina,aminofilina
que eran parenterales , muchos efectos secundarios ya?
EPOC
Exacerbación
Oxígeno:
• Objetivo 88-92%.
• Sistema Venturi.
Broncodilatadores de accióncorta:
• Salbutamol. Bromuro de ipratropio.
• En nebulización o con aerocámara.
• Teofilina o aminofilina parenterales.
EPOC
Exacerbación
Corticoides:
• Disminuyen el tiempo de recuperación.
• Mejoran la función pulmonar y lahipoxemia.
• ¿Corticoides inhalados?.
Antibióticos:
• En presencia de: Disnea + ↑ volumen de esputo
+ esputo purulento.
• En ventilaciónmecánica.
• Sabutamol e ipatropio , ya saben pueden dar lo nebulizado de 5 a 10 gotas
cada 20 minutos y bromuro 2-4 con aerocamara cada 20 minutos
• ¿Qué mas tenemos ? Corticoides . Igual prednisona 50 mgr/día por 5 días , no
se ha demostrado que mas días sean mejor . 5 días ahí nomas déjalo ahí
tranquilo al paciente .Pero aquí si hay algo interesante .Corticoides jamás se
dejan en EPOC . En el asma corticoides inhalados son lo máximo , en EPOC no
son tan lo máximo ah, acá te aumenta el riesgo de neumonía
• Corticoides inhalados en EPOC exacerbado se suspende. En el EPOC manejo
ambulatorio si pueden usar pero en algunos pacientes no en todos
• La tendencia es ya no dar corticoides inhalados en el EPOC , por lo menos los
suspendes en el EPOC exacerbado , no es como en el asma que si lo puedes
dar, aquí no. Porque me aumentan el riesgo de neumonía
• Antibioticos ¿en un EPOC exacerbado se le da antibióticos a un
paciente? ¿De que depende el uso de atb en un paciente con EPOC?
Hemograma, que no tenga fiebre, ¿de que dependerá el uso de
antibióticos? 1. Aumento de la disnea : ese paciente siempre se
cansa, pero se cansa mas de lo usual.2. Aumento del volumen de
esputo : cambios en la calidad del esputo , este paciente siempre
vota flema media gris por las mañanas pero ahora se pone media
verdosa . Algo pasa no? Tiene mas disnea de lo usual , y mas volumen
del esputo de lo usual , por eso que es importante ¿Cuánto vota de
esputo el paciente? ¿Cuántas tazas de esputo vota el paciente? Si hay
un aumento de esputo usual es un si o no un indicativo de que el
paciente requiere antibióticos , ósea yo he decidido usar atb en base
a al clínica .3. también estar atengo a que? Ventilación mecánica
EPOC
Exacerbación
GOLD2017
• Depende del PO2 y la saturación menor de 88 , ya con un paciente
estable ya salio de la crisis .Lo confirmo 2-3 en una semana . A ese
paciente le voy a indicar oxigeno en casa por lo menos unas 10 horas
o mas . El objetivo es disminuir la mortalidad en el paciente
• Puede darle un poco mas de oxigeno con un poco mas de PO2 55 o
60 pero ya hay signos de cor pulmonar ¿Qué es el cor pulmonar? Es
la insuficiencia cardiaca derecha secundaria a una neumopatia
crónica , ósea tengo EPOC EPIC O bronquiectasia , porque produce
una hipoxemia crónica , el organismo como compensa la hipoxemia
crónica tengo que enviarle mas sangre al pulmón para que sea
oxigenada todo lo que pueda , quien envía más sangre al pulmón ,
que cámara cardiaca ?la derecha Atraves de arteria pulmonar .Para
que se envié mas sangre al pulmón tiene que haber una hipertensión
de la arteria pulmonar lo cual es bueno y a la vez es malo
• Porque es hipertensión pulmonar sostenida , quien sufre
ahí? El ventrículo derecho se hipertrofia se dilata y luego
disfunción . Luego una falla cardiaca derecha secundaria a
una neumopatia crónica hipoxemica por cor pulmonar
• En un Epoc piden también electrocardiograma , donde van a
estar los signos de disfunción ventricular
• Entonces ha sido el manejo del asma y del Epoc agudo