You are on page 1of 6

LAMPIRAN 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA


ATAU KURUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah


dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya


bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6.000 oleh yang bersangkutan.
LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN TIDAK DIBERHENTIKAN DENGAN


TIDAK HORMAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah


diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya


bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6000 oleh yang bersangkutan.
LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia


ditempatkan di UPTD Puskesmas seluruh wilayah Kabupaten
Banjarnegara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya


bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6000 oleh yang bersangkutan.
LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak


mengundurkan diri selama masa kontrak 1 (satu) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya


bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6000 oleh yang bersangkutan.
LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia


membayar ganti rugi apabila mengundurkan diri sebelum masa kontrak
berakhir sebanyak 3 kali pendapatan yang diterima setiap bulan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya


bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6000 oleh yang bersangkutan.
LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN MAMPU MENGOPERASIKAN


KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mampu


mengoperasikan komputer (aplikasi microsoft office)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya


bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjarnegara, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

……………………..,…………….. 2018
Yang Membuat Pernyataan

………………………………

Catatan : Surat pernyataan harus ditulis dengan tangan sendiri, memakai tinta hitam
dan ditandatangani di atas materai 6000 oleh yang bersangkutan.