N Variabel Sub Variabel Sub-Sub Sumber Data

o Variabel Pertanyaan Survey/Angk Winshiel Wawancar Data sekunder

et d Survey a
1 Communit History - 1. Sudah berapa lama √
y core 1.Bagaima tinggal di daerah ini?
na 2. Siapa yang paling √
terbentukn lama tinggal di daerah
ya ini?
wilayah? 3. Apakah lingkungan √
2.Kapan disini mengalami
terbentukn perubahan? Jika ya,
ya perubahan apa saja
komunitas? yang terjadi pada
lingkungan sejak
dahulu sampai
sekarang?
4. Bagimana √
terbentuknya
wilayah? √
5. Kapan terbentuknya
komunitas?
2 Demografi 1. jumlah1. Apakah tipe √ √
balita masyarakat bersifat
2. jumlah homogen?
remaja 2. Bagaimana tipe √ √
3. jumlah masyarakat yang
usia tinggal disana?
lanjut (remaja, orangtua,
4. Remaja keluarga, sebatang
5. Orang kara, tunawisma?)
tua 3. Apa tipe paling √ √
6. Tunawi dominan yang
 sma dimiliki masyarakat
7. Sebatan tersebut?
g Kara 4. Apa saja suku/ras
8. Keluarg yang terdapat pada √
a masyarakat tersebut?
5. Mana suku/ras paling
dominan pada
lingkungan tersebut? √
6. berapa jumlah balita
di sini?
7. berapa jumlah remaja
di sini?
8. berapa jumlah usia
lanjut di sini?

3 Etnik 1.Apakah ada tradisi- √ √

tradisi yang
dilakukan di
masyarakat ini?
2. Adakah budaya khas √ √
yang membedakan
masyarakat disini
dengan masyarakat
lain?
3. Apakah di wilayah ini √ √
terdapat suatu tempat
yang menjadi cirri khas?
4 Values & belief 1.Masjid 1. Apa saja agama yang √
2. Gereja dianut oleh masyarakat
3. Kuil di wilayah ini?
2. Apakah agama yang √ √
lebih dominan di
 wilayah ini?
3. Tempat ibadah apa √ √
saja yang ada di wilayah
ini?
4. berapa banyak jumlah √ √
masjid dan gereja
disini?
5. Apakah ada halaman √ √
rumput di wilayah ini?
Jika ada, apakah
halaman tersebut
dirawat? Dan digunakan
untuk apa?
6. Apakah di lingkungan √ √
ini ada taman? Jika iya,
apakah taman tersebut
ditanami dengan bunga?
6. Apakah masyarakat √
di wilayah ini meyakini
benda-benda yang

1. History

Kuisioner

1.Bagaimana sejarah komunitas ini?

2.berapa luas wilayah komunitas ini

3.Bagaimana iklim di wilayah ini

 4.apakah type masyarakat komunitas ini

5.Sudah berapa lama tinggal di daerah ini?

6.Siapa yang paling lama tinggal di daerah ini?

7.Apakah lingkungan disini mengalami perubahan? Jika ya, perubahan apa saja yang terjadi pada lingkungan sejak dahulu sampai
sekarang?

2. Demografi

Checklist ws

A. BALITA
a. Apakah ada keluarga yang mempunyai anak berusia balita
1. Tidak 2.Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu?
1. Tidak 2. Ya
c. Bila tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan……
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi?
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT……Kali

4. hepatitis 5. Campak

f. Bila tidak di imunisasi, alasannya

1. Tidak ada waktu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
 g. Apakah anak anda memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Didaerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Dibawah garis titik titik 4. Dibawah garis merah
B. ANAK DAN REMAJA
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 -10 tahun 2. 11-15 tahun
3. 16-21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Keagamaan, sebutkan….. 2. Karang taruna
3. Olah raga, sebutkan…. 4. Lain-lain, sebutkan….
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya…..
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan….. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Music/ tv 2. Olahraga
3. Rekreasi 4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alcohol
3. Narkoba 4. Lain lain, sebutkan
C. USIA LANJUT
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (>60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya…..
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC
3. Hipertensi 4. Kencing manis
5. Reumatik/ Artitis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit
9. jantung 10. Liver 11. Lain lain, sebutkan…
d. upaya yang telah dilakukan
1. berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. di obati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan
e. penggunaan waktu senggang pada lansia
1. berkebun / pekerjaan rumah
2. jalan-jalan
3. senam
4. lain-lain, sebutkan…
f. apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal sodara
1. tidak ada 2. Ada
g. jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. tidak 2. Ya……. Kali perbulan
h. jika tidak alasannya
1. tidak tau 2. Tidak mau
Etnik (kuisioner)

1. Bagaimana pengaruh budaya terhadap penyakit yang anda sedang hadapi?

2. Apakah terdapat larang-larangan dari adat untuk tidak memperolehkan makan makanan tertentu?
3. Kapan saja anda menerapkan larangan tersebut kepada diri sendiri ?
4. Apa rata-rata suku yang terdapat dalam perkampungan ini?
 Sub-Sub
Sumber Data
No. Variable Sub Variabel Variabel
Pertanyaan/ Penyataan Survey/ Winshield
Wawancara Data Sekunder
Angket Survey
2. Sub - a. Psychical 1. Keadaan Bagaimana keadaan komunitas √
System environment komunitas atau karang taruna di daerah
tersebut? Apakah berjalan
lancar?
2. Kualitas udara Apakah kualitas udara di √ √
lingkungan tersebut bagus atau
sudah tercemar?
3. Tumbuhan Apakah banyak tumbuhan di √
daerah tersebut yang membuat
lingkungan menjadi sejuk?
4. Housing / Bagaimana keadaan perumahan √ √
perumahan di lingkungan itu? Apakah
termasuk yang padat penduduk
atau tidak?
5. Zoning Apakah daerah tersebut √
mempunyai lokasi yang strategis?
6. Taman Apakah ada taman di lingkungan √ √
itu? Bagaimana keadaannya,
layak atau tidak layak untuk
menjadi tempat bermain anak?
7. Binatang Binatang apa saja yang biasanya √ √ √
terlihat di lingkungan tersebut?/
apakah sering terlihat binatang
yang berkeliaran di sekitar
lingkungan. ?
8. People Apakah di daerah tersebut √ √
banyak penduduknya? Lalu
apakah orang-orang disana
ramah-ramah?
 9. Man-made Bagaimana keadaan bangunan / √ √
structures rumah disana? Apakah kokoh
atau tidak?
10. Keindahan Bagaimana keadaan √ √
alam pemandangan disana? Rapih atau
tidak?
11. Kualitas Bagaimana kualias air di daerah √ √ √
airnya tersebut? Apakah jernih atau
termasuk tidak layak untuk di
pakai / dikonsumsi? Apakah
airnya tercemar oleh limbah atau
tidak?
12. Iklim Bagaimana keadaan area tersebut √ √
jika terjadi hujan? Apakah banjir
atau tidak?
13. Lokasi di maps Lokasi tersebut apakah bisa
ditemukan di dalam maps atau √
tidak?

No Variabel Sub Sub-sub Pernyataa/ Sumber Data

Variabel variable Pertanyaan Survey Wawanca Winshlei/ Data
/angket ra Survei Sekunder
2 Subsyste Health a. Ada 1. Apakah V V V
ms and terdapat
b. Tidak ada
Social masyarakat
Services
yang memiliki
riwayat
 penyakit
dalam?
a. ISPA 2. Bila ada, jenis
V V
b.DBD penyakitnya
c. TBC
d.Rheumatik
e. Asma
f. Kulit
g. Typhoid
h. Hipertensi
i. Diare
j. Lain-lain

a. Berobat ke
Puskesmas 3. Bila ada,
b. Berobat ke bagaimana V V
perawat/bidan mengatasinya
c. Berobat ke ?
RS
d. Berobat ke
dukun
e. Berobat ke
Dokter Umum
f. Diobati
sendiri
g. Berobat ke
Dokter
Spesialis
h. Dibiarkan

a. Maternal 4. Berapa banyak

d.Lansia jenis resiko V V V
b. Bayi tinggi dalam
e. Penyakit masyarakat
Kronis
c. Balita
f. Tindak
lanjut
pengobatan
dan drop out

5. Apakah
a.Ya keluarga
b.Tidak mendapatkan V V
pembinaan
dan tenaga
kesehatan ?
6. Apakah
a.Ya keluarga
b.Tidak merasa perlu V V
mendapatkan
pengarahan,
penyuluhan/in
formasi
 kesehatan
a.puskesmas 7. Apakah
b.klinik tersedia
c.RS
pelayanan
d.posyandu V V V V
e.dan lain lain kesehatan di
lingkungan
tersebut?
8. Berapa banyak
angka
kematian dari
V V
semua
golongan
dalam satu
tahun
terakhir?

9. Apakah ada
sumber daya
diluar
komunitas V V
yang dapat
diakses oleh
daerah
tersebut?
No Variabel Sub Variabel Sub-sub Pertanyaan/pernyataan Sumber data
Variabel Survey/angke Winshield Wawancara Data sekunder
t survey
(observasi)

2. Sub sistem e. Economy a. Pekerjaan 1) apakah banyak 

masyarakat yang
membuka
toko/usaha?

2) Apakah lebih 
banyak yang
menjadi karyawan?

3) Apakah daerah ini


merupakan daerah
industri?

4) Apakah ada
campuran industri 

besar dan kecil

 didaerah ini?

5) Apakah daerah ini


memiliki ciri khas
dalam
menghasilkan
sebuah produk?

6) Apakah ada kantor

didaerah ini?

7) Apakah ekonomi
didaerah ini
berkemang atau

menyusut?

8) Apakah banyak
ruko yang kosong
didaerah ini atau
sebaliknya?

9) apakah toko-toko
yang ada dapat
memenuhi
kebutuhan
masyarakat di
daerah itu? 
b. penghasilan 1) Berapakah 
penghasilan rata-
rata keluarga
setiap bulan ?

2) apakah 
penghasilan
keluarga dapat
mencukupi untuk
biaya hidup
c. tabungan 1) Apakah di 
keluarga wilayah
itu sudah
mempunyai
jaminan
kesehatan?

2) Apakah keluarga 
mempunyai
tabungan
No. Variabel Sub Variabel Sub-sub Variabel Pernyataan/pertanyaan Sumber Data
Survey/Angk Winshield survey wawancara Data
et Sekunder

4 Sub Sistem d. a. Kendaraan - Apa jenis transportasi  

Transportasi umum dan pribadi yang
dan keamanan di gunakan ?

- Dengan menggunakan
transportasi apa bagi
masyarakat penyandang
cacat ?
b. keamanan - Apa saja jenis  
pelayanan perlindungan
di masyarakat?

-Apakah kualitas udara

 
terpantau ? 

- apa jenis kejahatan

umum yang terjadi ? 
- apakah masyarakat
merasa aman ? 
No. Variabel Sub Variabel Sub-sub Pertanyaan/ Sumber Data
Variabel pernyataan Survey/ Winshield Wawancara Data
angket survey Sekunder

II. Sub-sistem 5. Politik dan a. Tanda-tanda 1) Apakah di sini   

Pemerintahan kegiatan sedang ada
berpolitik pemilihan pesta
(misal, poster demokrasi? Atau
paslon, rapat sedang ramai
politik, dll.) kegiatan
b. Afiliasi berkampanye?
partai yang 2) Partai apa yang   
mendominasi lebih menonjol di
c. Yurisdiksi daerah ini?
pemerintah dari 3) Apakah ada
masyarakat kepala desa yang  
(misal, baru terpilih di
walikota, daerah ini?
 dewan kota) Bagaiman sistem
d. Pengambilan pemerintahan
keputusan di yang diterapkan
unit pemerintah pada masyarakat?
daerah 4) Siapa saja
orang-orang yang  
terlibat dalam
pengambilan
keputusan di
daerah ini?
6. Komunikasi a. Area umum 1) Apakah di    
untuk daerah ini terdapat
masyarakat tempat untuk
berdiskusi pertemuan?
b. Media cetak 2) Koran atau
yang majalah apa yang   
disediakan beredar di
untuk masyarakat?
masyarakat 3) Apakah
c. Media masyarakat
elektronik memiliki alat   
milik elektronik seperti
masyarakat TV dan radio?
d. Tontonan 4) Apa program
dan siaran radio TV yang sering
yang sering ditonton oleh
disaksikan dan masyarakat? Apa
 
didengarkan siaran radio yang
oleh sering didengar
masyarakat oleh masyarakat?
e. Bahasa 5) Apa gaya
sehari-hari bahasa yang
 yang digunakan sering digunakan
oleh oleh masyarakat? 
masyarakat, Apakah bahasa
apakah formal formal atau
atau informal informal?

7. Pendidikan a. Sarana 1) Berapa banyak   

sekolah di sekolah di daerah
masyarakat dan ini? Bagaimana
keefektifan penggunaan
fasilitas yang fasilitas yang
tersedia di disediakan oleh
sekolah sekolah-sekolah
tersebut tersebut?
b. Reputasi 2) Bagaimana   
atau akreditasi reputasi sekolah di
sekolah daerah ini?
c. Masalah Apakah sudah
pendidikan di banyak sekolah
masyarakat yang sudah
d. Kualitas terakreditasi “A”?
aktivitas 3) Adakah
 
ekstrakurikuler hambatan untuk
e. Pelayanan anak-anak yang
kesehatan di bersekolah di
sekolah daerah ini?
4) Apa saja
kegiatan
ekstrakurikuler
 yang banyak
tersedia di
sekolah-sekolah   
tersebut?
Bagaimana
prestasi sekolah
dalam bidang
ekstrakurikuler?
5) Apakah di
semua sekolah
sudah terdapat   
UKS?
8. Rekreasi a. Fasilitas 1) Apakah di  
bermain untuk daerah ini terdapat
anak-anak taman bermain
b. Fasilitas untuk anak-anak?
rekreasi/ 2) Tempat wisata  
tempat wisata apa saja yang
untuk terdapat di daerah
masyarakat ini?